Abstract
Bakgrund. Canaliculitis kan orsaka punktisk eller kanalikulär svullnad, utflöde, erytem och ibland konkretioner. I den här studien undersöktes de kliniska egenskaperna, behandlingsmönstren och resultaten av primär kanalikulit från patienter på ett topprankat sjukhus i Peking, Kina. Metoder. Medicinska journaler från 16 patienter (retrospektiv fallserie) studerades. Resultat. Denna studie omfattade fyra män och tolv kvinnor med en medianålder på 72,5 år. Medel- och medianuppföljningstiden var 10,4 månader respektive 6 månader. De mest observerade kliniska symtomen var epifora med flytning (94 %), medan de mest observerade tecknen var pouting punctum (75 %) och punctal regurgitation av konkrementer vid sprutning (75 %). Endast symtomen hos en patient bland dem med konservativ behandling försvann helt inom två års uppföljning. Curettagebehandling visade sig delvis lösa de kliniska symtomen och tecknen inom uppföljningen på fyra veckor. Femton patienter fick slutligen curettage med punktplastik, och symtomen försvann helt hos fjorton patienter efter en operation. Slutsatser. Sprutning med pressning av området kring lacrimalsäcken kan bidra till bättre diagnostik av canaliculitis. Dessutom rekommenderas curettage med punctoplasty för grundlig borttagning av konkretioner och fullständig lösning av canaliculitis.
1. Bakgrund
Kanalikulit, som är en ovanlig infektiös ögonsjukdom, kan orsaka punktisk eller kanalikulär svullnad, utflöde, erytem och ibland konkretioner . Denna sjukdom är ofta feldiagnostiserad på grund av dess vanliga symtom på punktisk svullnad och inga konkretioner som upptäcks vid kliniska rutinundersökningar med återkommande konjunktivit, dacryocystit eller chalazion . Hittills har det inte funnits några kliniska riktlinjer för canaliculitis för att ställa en korrekt diagnos och tillhandahålla en effektiv behandlingsplan. De tidigare studierna genomfördes mestadels på ett enda institut med små urvalsstorlekar, vilket gör det svårt att generalisera resultaten till en bredare population. Fler studier behövs för att fastställa kliniska riktlinjer för bättre diagnos och behandling av canaliculitis.
Sannolikheten för återfall varierade från 26 % till 100 % bland dessa patienter med canaliculitis som uppvisade konkretioner . Dessutom har konservativ behandling med topiska antibiotika rapporterats ha en hög sannolikhet för återfall bland kanalikulitpatienter i tidigare studier . I tidigare rapporter från Australien, Indien, Taipei och Kina rekommenderades en curettage efter kanalikulotomi eller punktoplastik för att fullständigt avlägsna kanalikulärt innehåll och skräp. Noggrann curettage och curettage efter punktoplasty med en kniv rekommenderades för att undvika förträngning eller ärrbildning av kanalikulära luminalväggar, dysfunktion av den lacrimala pumpen eller bildning av kanalikulära fistlar efter kanalikulotomi . Andra studier tyder dock på att kanalikulotomi kan underlätta curettage av det kanalikulära innehållet och att det inte skulle orsaka epifora efter kanalikulotomi . Såvitt vi vet har få studier jämfört enbart curettagebehandling och curettage med punktplastik. I den här studien undersöktes de kliniska egenskaperna och behandlingsmönstren och jämfördes olika behandlingsplaner för primär kanalikulit bland kinesiska patienter på ett topprankat sjukhus i Peking, Kina.
2. Metoder
Denna studie inkluderade sexton patienter som diagnostiserades med primär kanalikulit mellan den 1 april 2010 och den 30 september 2012 på Peking University People’s Hospital, ett topprankat sjukhus för sjukdomar i träckhinnan. Granskningsprotokollet för denna retrospektiva studie godkändes av Institutional Review Board of Peking University People’s Hospital.
Kanaliculitisen diagnostiseras genom mukopurulent punctal regurgitation eller konkretioner som extruderar från punctum i samband med ögonlocksförtjockning eller ögonlockserytem, som baserades på tidigare rapporter. Canaliculitis som uppstod till följd av punktumplacering eller obstruktion av nasolakrimalkanalen betraktades som en sekundär canaliculitis och ingick därför inte i den här studien. Data hämtades från patienternas journaler, inklusive demografiska egenskaper, symtom och tecken, komorbiditeter, tid mellan symtomdebut och diagnos, sida och plats för involvering, förekomst av konkrementer, behandling och resultat.
Bearbetningsplanerna omfattade konservativ behandling (kanaluttryckning med en pincett, topisk sprutning med povidon-jod och topisk antibiotika) och kirurgi (enkel kanalurettage eller 2-snip-punktoplasty och curettage). Resultaten omfattade fullständig lösning, återkomst av symtom och/eller tecken och partiell lösning. Fullständig upplösning definierades som att alla kliniska symtom och tecken försvann efter behandlingen under uppföljningen . Återkomst definierades som återkomst av kliniska symtom och tecken under uppföljningsperioden . Partiell upplösning definierades som kvarvarande kliniska symtom och tecken. Konservativ behandling utfördes under 1 % tetrakainhydroklorid i lokalbedövning. En vild pincett användes för att fullständigt uttrycka det purulenta utsläppet och konkretionerna, som skickades för vidare mikrobiologisk odling och histopatologisk undersökning. Povidon-jod användes med sprutning före och efter uttryckning eller utan uttryckning av det kanalikulära innehållet. Patienterna ordinerades antibiotiska ögondroppar (Levofloxacin eller Tobramycin) 4 gånger per dag efter varje uppföljningsundersökning. För att undvika antibiotikaresistens användes varje typ av antibiotiska ögondroppar i högst en månad. Kanalurettaget utfördes under lokal infiltrativ anestesi med 1 % lidokainhydrokloridinjektion. Curettaget utfördes med en 0,9 mm curette (figur 1(c)). Efter dilatation av punctum med en punctumdilator användes curetten för att helt avlägsna granulationsvävnad och konkretioner. Detta förfarande upprepades en gång i veckan när konkretioner eller flytningar observerades vid uppföljningsbesöket efter en månad. Punctoplasty och curettage av kanalerna utfördes under samma narkosförfarande. En punktoplastik med två knivar utfördes med en rak Vannas-sax, och en 2 mm chalazion-kurett användes för att helt avlägsna granulationsvävnad och konkrementer, som skickades för ytterligare mikrobiologisk odling och histopatologisk undersökning.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Resultat
Patienternas beskrivande egenskaper presenteras i tabell 1. Tjugoen öppenvårdspatienter fick diagnosen primär kanalikulit. Efter att ha uteslutit fem patienter med otillgänglig uppföljningsinformation inkluderades slutligen sexton patienter (tabell 1). Det fanns fyra (25 %) manliga och tolv (75 %) kvinnliga deltagare med en medianålder på 72,5 år (intervall: 50-85 år) och en medianuppföljningstid på 6 månader (intervall: 3-34 månader). Mediantiden från symtomdebut till diagnos var 18 månader (intervall: 0,25-48 månader). Alla patienter presenterades med unilateral ögonpåverkan. Vänster öga var involverat hos tio patienter (62,5 %) medan höger öga var involverat hos sex patienter (37,5 %). Den övre canaliculus var påverkad hos åtta patienter (50 %), den nedre canaliculus var påverkad hos sex patienter (37,5 %) och både övre och nedre canaliculus var påverkade hos två patienter (12,5 %). Det främsta symtomet var epifora med flytning (93,8 %), följt av rodnad (31,3 %), svullnad (12,5 %) och smärta (6,3 %). Det primära kliniska tecknet var en pouting punctum (75 %) (figur 1(a)); andra tecken var en palpabel förtjockad canaliculus (50 %) och punctal regurgitation av kanalikulärt innehåll under uttryckning (31,3 %). Kanalinnehållet var dock lättare att se vid sprutning (75 %) (figur 1(b)). Lacrimal var patenterad efter sprutning hos 15 patienter (93,8 %).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mikrobiologiska undersökningar utfördes på prover av kanalikulärt innehåll från sex patienter. Staphylococcus-arter isolerades från två av dessa patienter. Dessa två patienter fick båda först konservativ behandling, inklusive antibiotika och expression i 4 veckor, och gick inte helt tillbaka. Den ena patienten fick därefter curettage med punktplastik och löste sig helt och hållet. Den andra patienten fick en andra behandling med enkel curettage i fyra veckor men fick fortfarande ingen bot och genomgick därför curettage med punktoplasty, varefter denna patient blev helt frisk. De fyra patienterna med negativa mikrobiologiska resultat genomgick alla först en konservativ behandling och endast en av dem blev helt frisk. För de återstående tre patienterna som inte löste sig helt, löste sig två av dem slutligen helt med hjälp av curettage med punctoplasty, och den sista fick en andra kur med enkel curettage i fyra veckor medan denna patient löste sig helt med hjälp av curettage med punctoplasty.
Sex patienter fick dacryocystografi. Fyra patienter hade dilatation och/eller ojämnheter i canaliculusväggarna, och av dessa patienter uppvisade tre patienter fyllnadsdefekter i canaliculusvinkeln oavsett om det rörde sig om två övre canaliculi eller en nedre canaliculus (figur 3 a). Två patienter behöll rester av kontrastmedlet i 20 minuter efter injektionen (figur 3 b). Fotomikrografin med Gomori methenamin silverfärgning visade förekomsten av Actinomyces-liknande filament i konkretionerna från en patient.
Behandlingsvalet sammanfattades i figur 2. Tretton patienter fick konservativ behandling vid det första besöket. Endast en av dem löste sig helt och hållet. Ytterligare en avböjde efterföljande kirurgi (curettage eller punktoplasty och curettage) och löste sig inte därefter. De återstående elva patienterna behandlades med konservativ terapi och hade ingen förbättring eller endast partiell remission av tillståndet. Tre av dessa patienter fick curettage med en 0,9 mm curette. Partiell remission av symtom och tecken konstaterades vid varje veckobesök under fyraveckorsuppföljningen, och därför fick patienterna curettagebehandling vid vart och ett av de fyra besöken. En fullständig upplösning av canaliculitis observerades dock inte hos någon av dessa patienter. Eftersom enbart curettage inte kan lösa denna sjukdom fick de tre patienterna curettage och punktplastik efter en månads curettagebehandling. Åtta av elva patienter misslyckades med den konservativa behandlingen och fick därefter punktplastik och curettage (figur 1 d)). Sju av dessa patienter upplevde fullständig upplösning av symtom och tecken på canaliculitis med en operation. Återkommande symtom och tecken observerades hos en av de åtta patienterna två månader efter operationen. Punktoplasty och curettage utfördes inte på nytt på patientens begäran. Tre patienter fick punktoplasty och curettage efter diagnosen canaliculitis direkt; alla dessa patienter upplevde fullständig upplösning av symtom och tecken på canaliculitis.
(a)
(b)
>(a)
(b)
.
4. Diskussion
Vår studie rapporterade att mediantiden för att diagnostisera canaliculit var 18 månader och siffrorna i andra studier varierade från 4,5 månader till 34 månader . Det är svårt att förklara den stora variationen för olika studier eftersom alla studier utfördes på olika platser med små urvalsstorlekar. Patienternas medelålder var 70,6 år i vår studie, medan andra studier rapporterade att medelåldern varierade mellan 48 och 71,7 år. I likhet med resultaten från andra studier var de flesta kanalikulitpatienter i vår studie kvinnor (75 %). Detta kan förklaras av hormonella förändringar under klimakteriet som minskar tårproduktionen och minskar skyddet mot infektioner . En enda övre canaliculus var drabbad hos hälften av patienterna medan en enda nedre canaliculus var drabbad hos mindre än hälften av patienterna, vilket skiljer sig från de flesta publicerade uppgifter . I likhet med andra studier observerade vi också epifora med flytning som det vanligaste symtomet (93,8 %) och pouting punctum som det vanligaste tecknet (75 %) . I vår studie konstaterades att 31 % och 75 % av de studerade patienterna hade konkrementer från förfarandet med uttryckning respektive sprutning. Pavilack och Frueh rapporterade att alla elva patienter i studien hade konkretioner i det slemhinniga materialet. Anand rapporterade att 33 % av de 15 patienterna i studien hade konkretioner med hjälp av ett annat curettageförfarande än uttryckning eller sprutning. I Lins studie erhölls konkretioner under kanalikulär kompression eller kanalikulotomi hos 9 av 34 patienter (26 %) . I vissa rapporter nämns att närvaron av konkretioner i canaliculus indikerar en risk för misslyckande av konservativ behandling och en risk för återfall av canaliculit . Det är viktigt att undersöka förekomsten av konkretioner i canaliculus, vilket kommer att bidra till att fatta beslut om behandlingsplaner. Vi fann att sprutning kan bidra till att bättre upptäcka förekomsten av konkretioner. När lacrimal sprutning var patenterad hos nästan alla patienter (93,8 %) är sprutning med tryck på lacrimalsäcksområdet till hjälp för regurgitation och upptäckt av kanalikulärt innehåll. Konkrementer hittades hos 12 patienter med sprutning med pressning av gräsblåsan i den här studien. Därför är sprutning inte bara en behandlingsmetod utan kan också hjälpa till att ställa en korrekt diagnos av kanalikulit. I likhet med Lins studie fann vi också att den lacrimala passagen var öppen . Actinomyces föreslogs vara den patogena bakterien för canaliculitis . Resultaten av denna studie visar att prover från sex patienter undersöktes mikrobiologiskt och av dessa var prover från endast två patienter positiva för förekomst av Staphylococcus-arter. Det pus och det kanalikulära innehållet som samlades in genom sprutning användes för odling, och den låga andelen positiva bakteriekulturer (33 %) kan bero på urvalet av prover. I vissa rapporter var rutinmässiga konjunktivala ögonsvabbar inte idealiska för mikrobiologisk odling, medan andra rapporter visade att den låga förekomsten av isolering av Actinomyces kan bero på dess kräsna natur . Fotomikrografen med Gomori methenaminsilverfärgning visade Actinomyces-liknande filament som kan vara ett bevis på förekomsten av Actinomyces i konkretioner (figur 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
Dakryocystografi är kanske inte nödvändigt för diagnosen, medan det är till hjälp för att lokalisera lesionen. Av sex patienter som fick dacryocystografi observerades dilatation och/eller ojämnheter i canaliculusväggarna hos fyra patienter och fyllnadsdefekter (figur 3(a)) hos tre patienter vid canaliculusvinkeln. Rester av kontrastmedlet i canaliculus hittades hos två patienter i 20 minuter efter injektionen. Demant och Hurwitz föreslog också att dilatation och raggning av canaliculus är förknippade med canaliculitis . Sathananthan et al. anser att fyllnadsdefekter i canaliculus är diagnostiska för canaliculitis. Våra resultat här visade att alla fyllnadsdefekter var belägna i närheten av canaliculus vinkel. Det kan hända att det är i kanalikulusvinkeln som den ursprungliga skadan uppstår, vilket skiljer sig från resultaten i en tidigare studie där man rapporterade att ”även om ett divertikel eller en obstruktion av kanalikulus kan främja anaerob bakterietillväxt på grund av stasis, så uppstår de flesta fall av kanalikulit utan att det finns några identifierbara predispositioner” . Med tanke på att den lacrimala passagen är öppen och att lesionen är belägen kan hydrodynamiska faktorer leda till att patogena mikroorganismer deponeras nära canaliculusvinkeln.
Konserverande behandling var ineffektiv i denna studie utom för en patient där inga konkretioner observerades från både uttryckning och sprutning. Den låga graden av fullständig lösning av canaliculitis med hjälp av konservativ behandling kan vara relaterad till förekomsten av konkretioner. Pavilack och Frueh föreslog att grundlig curettage utan punktoplasty skulle kunna vara tillräckligt för fullständig curettage . Vi försökte med curettage, ett billigt tillvägagångssätt, för tre av våra patienter efter att konservativ behandling misslyckats. Alla tre patienterna upplevde en partiell eftergift av symtom och tecken inom en eller två veckor, men deras tillstånd försvann inte helt och hållet. Vi använde en 0,9 mm stängd curette i stället för den 1 till 2 mm stängd curette som användes i Pavilacks studie . Curetten med en liten storlek kan vara otillräcklig för att helt avlägsna det kanalikulära innehållet medan den större storleken kräver en perfekt dilatation av punctum, vilket är svårt att åstadkomma vid kirurgi. Det är svårt att avlägsna allt kanalinnehåll med hjälp av curettage, särskilt för den oerfarne kirurgen . Canaliculitis återkom hos endast en av 14 patienter på två månader med hjälp av curettage med punctoplasty. Denna höga frekvens av fullständig lösning kan bero på att konkretionerna avlägsnades fullständigt under operationen .
Till skillnad från tidigare studier observerade vi ingen könsskillnad när det gällde återfall av kanalikulit och dacryoliter. Vår studie visade att den viktigaste faktorn för att påverka behandlingsresultaten är upptäckten av konkretioner. Det finns en stark korrelation mellan förekomsten av konkretioner och misslyckad konservativ behandling. Kirurgi, som är ett bättre förfarande för att helt avlägsna det kanalikulära innehållet, kan vara att föredra för att behandla kanalikulitpatienter med konkretioner.
Det fanns vissa begränsningar för den här studien. För det första var urvalet litet vilket kan begränsa generaliseringen av resultaten. Vi noterade dock att canaliculitis är en sällsynt sjukdom och att alla tidigare studier var analyser på en enda institution med mycket liten urvalsstorlek. Dessutom utfördes den mikrobiologiska undersökningen hos sex patienter, och prover med konkrementer som hittades under operationen skulle vara mer sannolikt att hysa mikroorganismer som skulle kunna odlas. För det fjärde fanns begränsad demografisk information tillgänglig för att förstå de potentiella riskfaktorerna för denna sällsynta sjukdom. Framtida studier med ett större urval, längre uppföljning och mer insamlad information kan vara till hjälp för att förstå denna ovanliga sjukdom.
5. Slutsats
Sammanfattningsvis bör okulister undvika feldiagnostisering av canaliculitis för att förhindra förseningar i behandlingen. Vår studie tyder på att sprutning med pressning av lacrimal sac-området kan bidra till bättre diagnostik av canaliculitis. Eftersom majoriteten av kanalikulitpatienterna hade en öppen träckhålspassage kan vatten strömma in i träckhålssäcken och sedan in i näshålan vid rutinmässig sprutning. Genom att trycka på gråtmussäcken hålls vattnet kvar och sköljer kanalikulus helt och hållet, vilket gör att det blir bättre att regurgitera och upptäcka kanalikulärt innehåll. Med de symtom/tecken på epifora, flytningar och punktisk svullnad som observerats bör man fortfarande misstänka kanalikulit även om inga konkrementer observerats hos patienter med öppen gråtkanal. Dessutom, jämfört med sprutning, uttryckning och curettage, är curettage med punktoplastik mer tillförlitligt för grundlig borttagning av konkretioner och fullständig lösning av kanalikulit.
Interessentkonflikter
Författarna förklarar att det inte föreligger några intressekonflikter i samband med publiceringen av den här artikeln.
Författarnas bidrag
Qin Zhang och Beibei Xu bidrog lika mycket till den här studien.
Acknowledgment
Alla författare vill tacka Dr. Catherine Wernette för hjälp med redigeringen.