Jag hör ofta patienter säga: ”Min granne säger att jag inte ska få en rotfyllning, för han har haft tre rotfyllningar och alla dessa tänder har dragits ut. Fungerar rotbehandlingar?” Även om misslyckande med rotfyllning är en realitet, händer det oftare än vad som borde vara fallet. När ett rotkanalfel föreligger kan rotfyllning ofta lösa problemet genom att återbehandla rotkanalen. I den här artikeln diskuteras fem orsaker till att rotkanaler misslyckas och hur man genom att söka initial rotbehandling hos en endodontist kan minska risken för att rotkanaler misslyckas.
Den yttersta orsaken till att rotkanaler misslyckas är bakterier. Om våra munnar var sterila skulle det inte förekomma karies eller infektioner, och skadade tänder skulle på sätt och vis kunna reparera sig själva. Så även om vi kan tillskriva nästan alla misslyckade rotkanaler till förekomsten av bakterier, kommer jag att diskutera fem vanliga orsaker till att rotkanaler misslyckas, och varför åtminstone fyra av dem till största delen kan förebyggas.
Och även om den initiala rotfyllningsbehandlingen bör ha en framgångsfrekvens på mellan 85 % och 97 %, beroende på omständigheterna, består ungefär 30 % av mitt arbete som endodontist av att göra om en misslyckad rotfyllning som utförts av någon annan. Rotkanaler misslyckas ofta av följande fem anledningar:
- Förlorade kanaler.
- Inkomplett behandlade kanaler – kort behandling på grund av avsatser, komplex anatomi, bristande erfarenhet eller bristande uppmärksamhet på kvalitet.
- Restvävnad.
- Fraktur.
- Bakteriellt läckage efter behandling.
Missade kanaler
Den vanligaste orsaken till att rotkanaler misslyckas som jag ser är obehandlad anatomi i form av missade kanaler. Vår allmänna förståelse av tandens anatomi bör leda till att behandlaren kan hitta alla kanaler. Vissa tänder kommer till exempel att ha två kanaler 95 % av tiden, vilket innebär att om endast en kanal hittas, så är det bättre att behandlaren söker flitigt för att hitta den andra kanalen; att inte behandla en kanal i ett fall där den finns 95 % av tiden är helt oacceptabelt.
I andra fall kanske den extra kanalen bara finns 75 % av tiden. Den vanligaste tand som jag finner att en rotkanal misslyckas är den övre första kindtanden, särskilt den mesio-buckala roten, som har två kanaler mer än hälften av gångerna. Jag hittar i allmänhet två kanaler i tre av fyra fall, men nästan varje gång en patient får ett fel i denna tand beror det på att den ursprungliga läkaren missade MB2-kanalen. Att göra en rotfyllning utan mikroskop minskar kraftigt chanserna att behandla den ofta svårfunna MB2-kanalen. Att inte ha rätt utrustning gör det också svårt att hitta denna kanal. Att inte behandla denna kanal leder ofta till ihållande symtom och latent (långsiktigt) misslyckande av rotkanalen. Användning av 3-dimensionella röntgenbilder med konstrålar (CBCT), som vi har på vår mottagning, underlättar avsevärt för att identifiera förekomsten av denna kanal. När en patient presenterar sig för utvärdering av en sviktande rotkanal är CBCT dessutom ovärderlig för att hjälpa oss att slutgiltigt diagnostisera en missad kanal.
Summan av kardemumman är att kanaler inte bör missas eftersom det finns teknik som gör det möjligt för oss att identifiera och lokalisera deras närvaro. Om en behandlare utför endodontisk behandling (rotfyllning) måste han eller hon ha rätt utrustning för att behandla hela den anatomi som finns i en tand. Även om det kan vara något dyrare att få en rotfyllning från en endodontist än att få en från en allmän tandläkare, finns det en större chans till besparingar i det långsiktiga värdet av att behandla rätt första gången.
Klicka på miniatyrerna nedan för att se bilder i full storlek, eller läs hela fallrapporten HÄR.
Inkomplett behandlad kanal
Den näst vanligaste orsaken till att en rotfyllning misslyckas som jag ser är ofullständigt behandlade kanaler. Detta kommer vanligtvis i form av att de ”är korta”, vilket innebär att om en kanal är 23 millimeter lång så har behandlaren endast behandlat 20 millimeter av den. Att kanalen är kort ökar risken för misslyckande eftersom det innebär att det finns ett obehandlat eller ofyllt rotkanalutrymme som är redo för bakterier att kolonisera sig och orsaka infektion.
Tre anledningar till att en rotkanalbehandling var kortare än den borde vara kan vara naturlig anatomi som inte tillåter det (skarpa kurvor eller förkalkningar), avsatser (hinder som skapats av en oerfaren behandlare, en behandlare som inte använder rätt utrustning eller till och med en erfaren behandlare i en komplicerad situation), eller ren och skär lathet – att man inte tar sig tid att ta sig till kanalens ände.
Två faktorer som bidrar till att man framgångsrikt kan behandla en kanal till längden är rätt utrustning och erfarenhet. Ett exempel på rätt utrustning är en extra fin rotfyllningsfil. Genom att ha den minsta mest flexibla rotfilen (instrument som används för rengöring) kan behandlaren nå kanalens hela längd innan den skadas på ett sätt som inte går att reparera. Om läkaren använder en fil som är för stor (och därför för styv) kan han skapa en avsats som är omöjlig att ta sig igenom och som därför leder till att hela kanalen inte behandlas och eventuellt kan leda till misslyckande. Endodontister har i allmänhet dessa mindre filer på lager, vilket allmänna tandläkare ofta inte har. Ledges kan förekomma även hos den mest erfarna läkaren, men erfarenhet och rätt utrustning kommer att kraftigt minska deras förekomst.
Den andra faktorn som bidrar till att framgångsrikt behandla en kanal till längd är erfarenhet. Det finns ingen ersättning för att ha behandlat den aktuella situationen många gånger tidigare. Eftersom endodontister gör så många rotfyllningar utvecklar de en känslig taktil förmåga att känna sig fram till kanalens slut. De vet också hur man skickligt öppnar en kanal på ett sätt som ger största möjliga framgång. Rotkanalbehandling av en erfaren endodontist ökar kraftigt chanserna att hela kanalens längd behandlas och att misslyckandet minskar.
Klicka på miniatyrerna nedan för att se bilderna i full storlek.
Vävnad
Den tredje orsaken till att en rotkanal misslyckas som jag ser är vävnad som fanns kvar i tanden vid tiden för den första rotbehandlingen. Denna vävnad fungerar som en näringskälla för bakterier som kan återinfektera rotkanalsystemet. Rotkanaler har naturligt oregelbundna former som våra enhetligt runda instrument inte lätt kan rengöra. Två vanliga anledningar till att vävnad lämnas kvar i en rotkanal är brist på rätt belysning och förstoring, vilket kan uppnås med ett dentalt operationsmikroskop, och en rotkanal som gjordes för snabbt.
Omedelbart innan jag fyller ett rotkanalsutrymme som jag har rengjort, stannar jag för att inspektera kanalerna närmare genom att torka dem och zooma in med mikroskopet för att inspektera väggarna under hög förstoring och belysning. Även när jag tror att jag har gjort ett grundligt arbete hittar jag ofta vävnad som har lämnats kvar längs väggarna. Denna vävnad kan lätt avlägsnas med erfaren manipulation av rotfyllningsfilen under hög förstoring.
Den andra anledningen till att vävnad kan finnas kvar i en rotbehandlad tand är att det gjordes för snabbt. Jag är helt medveten om att patienten (och läkaren) vill att rotbehandlingen ska gå så snabbt som möjligt, men en av funktionerna hos det spolningsmedel som används för att rengöra vid rotbehandling är att smälta vävnad – ju längre den sitter där, desto renare blir tanden. Detta är bra eftersom områden som inte rörs fysiskt med ett rotfyllningsinstrument ändå kan rengöras av rengöringslösningen. Om en rotfyllning görs för snabbt hinner inte spolningsmedlet verka och tanden blir inte så ren som den möjligen skulle kunna bli. Behandlare gör kontinuerligt en bedömning av när tillräcklig rengöring har skett. Vi skulle gärna vilja ha patientens tand i flera timmar, men det är helt enkelt inte praktiskt möjligt. Därför avgör vi när maximal nytta har uppnåtts inom en rimlig tidsperiod. Om en rotfyllning görs för snabbt och inte har sköljts ordentligt kan vävnad fortfarande finnas kvar och ett latent misslyckande av rotfyllningen kan uppstå.
Fraktur
En annan vanlig orsak till misslyckande av en rotfyllning är rotfraktur. Även om detta kan påverka den rotbehandlade tanden kan det inte vara direkt relaterat till rotbehandlingen. Sprickor i roten gör att bakterier kan ta sig in på platser där de inte ska vara. Frakturer kan uppstå i tänder som aldrig har haft en fyllning, vilket tyder på att många av dem helt enkelt inte kan förebyggas.
Frakturer kan också uppstå på grund av en rotbehandling som var alltför aggressiv när det gällde att avlägsna tandstrukturen. Detta är vanligare med rotkanaler som utförs utan förstoring (t.ex. med tandoperationsmikroskop) eftersom behandlaren måste ta bort mer tandstruktur för att mer ljus ska kunna vara närvarande.
Ibland fanns en fraktur redan vid den första rotfyllningsbehandlingen. När en fraktur identifieras är det många faktorer som spelar in för att avgöra om man ska försöka genomföra en rotfyllningsbehandling. Prognosen i närvaro av en fraktur kommer alltid att vara försämrad, men vad vi aldrig kan veta är med hur mycket. Ibland varar behandlingen länge och ibland kanske den bara varar i sex månader. Vår förhoppning är att om rotfyllning valts för att behandla tanden så kommer den att hålla länge.
Frakturer kan i allmänhet inte ses på en röntgenbild (radiografi). Frakturer orsakar dock ett visst infektionsmönster som kan ses på röntgenbilden, vilket gör att vi kan identifiera deras närvaro. Konstrålen (CBCT) 3-dimensionella bildsystem på vårt kontor kan visa oss större radiografiska detaljer som hjälper oss att avgöra om en spricka är närvarande bättre än traditionella tandröntgenbilder. Jag har haft många fall där jag beslutat att rotfyllning eller återbehandling inte skulle lösa problemet eftersom sannolikheten för en fraktur var för stor för att motivera behandling för att rädda tanden.
Läckage
Målen med rotfyllning är att avlägsna vävnad, döda bakterier och försegla systemet för att förhindra återinträde av bakterier. Alla dentala material tillåter läckage av bakterier; vårt mål är att begränsa omfattningen av läckaget. Vid någon okänd tidpunkt tippar balansen och en infektion kan uppstå. Ju fler åtgärder vi vidtar för att förhindra läckage, desto större är sannolikheten för framgång. Fyra åtgärder som kan bidra till att minska misslyckade rotkanaler på grund av läckage är isolering med gummidamm, omedelbara permanenta fyllningar, öppningsbarriärer och god kommunikation med din allmäntandläkare.
Gummidamm
En rotfyllning bör aldrig göras utan att man använder den barriär av latex (eller icke-latex) som kallas gummidamm. Jag fick lära mig i skolan att rotfyllning utan gummidamm utgör felbehandling, och de flesta praktiker skulle hålla med på den punkten. Gummidammen skyddar patienten på två sätt. Det första sättet som gummidammen skyddar patienten är att den förhindrar att små instrument faller ner i bakre delen av munnen och sugs upp. Det andra sättet som gummidammen skyddar patienten är att den hindrar bakterierik saliv från att tränga in i tanden och möjliggöra infektion. En rotfyllning som görs utan gummidamm är dömd att misslyckas på grund av bakterier. Även om det inte är nödvändigt kan användningen av gummidammen vid den tidpunkt då tillgången återställs också skydda mot misslyckande på grund av bakterieläckage. Det första steget till en lyckad rotfyllning är att förhindra att bakterier kommer in genom att använda en gummidamm.
Permanent fyllning (Build-Up)
När en rotfyllning avslutas av en specialist är det mycket vanligt att endodontisten placerar en bomullspellets och ett temporärt material, som sedan ersätts av patientens allmäntandläkare (restaurerande tandläkare). Detta tillfälliga material kan börja läcka direkt, men är i allmänhet tillräckligt för en period på 7-21 dagar medan patienten bokar tid hos sin allmäntandläkare.
Det bästa sättet att minska risken för bakteriellt läckage är att få en permanent fyllning placerad vid den tidpunkt då rotfyllningsbehandlingen är avslutad. Detta kommer att säkerställa att tanden är förseglad så mycket som möjligt mot bakterieläckage. Denna fyllning kallas för en accessrestaurering eller en uppbyggnad. Även om många endodontister placerar restaureringar för att försegla åtkomsten är det fortfarande många som placerar en tillfällig. Om patienten får en permanent fyllning eller en tillfällig fyllning beror till stor del på en kombination av faktorer, bland annat endodontistens praktikfilosofi, den remitterande tandläkarens preferenser, behandlingsplanens komplexitet och den tid som avsatts för behandlingen.
Orificebarriärer
När en permanent fyllning inte kan sättas vid den tidpunkt då rotkanalen avslutas, är en orifebarriär det näst bästa alternativet. Öppningen till kanalerna kallas för en öppning och barriären kan bestå av olika material. Det material som används på vårt kontor är en lila flytande komposit som limmas fast på tandens botten och härdas med ett högintensivt ljus. Forskningen kommer aldrig att bevisa om denna teknik är effektiv eller inte när det gäller att förbättra den långsiktiga prognosen, men den allmänna känslan i den endodontiska gemenskapen är att en limmad öppningsbarriär är bättre än ingenting.
God kommunikation och tidsenlig uppföljning med tandläkaren för återställande tandläkare
Finalt sett kan läckage minskas när patienten träffar sin tandläkare för återställande tandläkare så snart som möjligt efter det att rotfyllningsbehandlingen har avslutats. Detta kan åstadkommas när det finns en effektiv kommunikation mellan endodontisten och den restaurerande tandläkaren. På vårt kontor skickar vi också en månatlig sammanfattning av patienterna till varje läkare som de kan använda som ytterligare ett lager för att bekräfta att behandlingen av deras patient har avslutats och att patienten behöver ses så snart som möjligt för återställande behandling. En stor del av ansvaret för att återställa vård i rätt tid ligger hos patienten. Patienter som skjuter upp den återställande behandlingen efter en rotbehandling riskerar att misslyckas med sin rotbehandling, vilket kan göra det nödvändigt med en ny behandling på deras bekostnad. Patienter bör inte dröja med att få sin rotbehandlade tand permanent återställd med en fyllning och i många fall med en krona.
Det bästa sättet för en patient att förhindra att en rotbehandling misslyckas är att söka vård hos en behandlare som en endodontist som har erfarenhet, som har rätt utrustning (inklusive mikroskop och eventuellt en CBCT 3D-avbildning med kägelstråle), och att få återställande behandling i rätt tid, antingen vid den tidpunkt då rotbehandlingen är avslutad eller kort därefter.
Till våra läsare: Vi vill att våra läsare: Den här artikeln är nummer ett i världen för personer som söker på ämnet ”Do root canals work?”.