Från experterna

av David J. Keuler, PhD

Dr. Keuler är en ledande kliniker vid The Behavior Therapy Center of Greater Washington. Han är specialist på behandling av tvångssyndrom och relaterade tillstånd och har varit privatpraktiserande i över tio år. Kommentarer angående denna artikel kan riktas till [email protected]

Denna artikel publicerades ursprungligen i höstens 2011 års upplaga av OCD Newsletter.

Litteraturen om tvångssyndrom (OCD) innehåller rutinmässigt detaljerade redogörelser för tvätt, kontroll, upprepning och ogörande beteenden i samband med rädsla för att skada sig själv eller andra. Likaså finns beskrivningar av påträngande sexuella eller våldsamma bilder, behov av att röra vid, knacka på eller jämna ut föremål och oro för bra & dåligt och rätt & fel, som befolkar sidorna i vetenskapliga och självhjälpsböcker och artiklar om tvångssyndrom. Men för vissa personer som lider av tvångssyndrom finns det inte mycket hopp om att ”hitta sig själva” på sidorna i denna populära litteratur. Deras tvångssyndrom är på något sätt annorlunda: det överensstämmer helt enkelt inte med dessa populära beskrivningar.

En sådan försummad undergrupp av personer som lider av tvångssyndrom rapporterar plågsamma upptagenheter med kroppsliga processer eller kroppsliga känslor. Dessa problem, som i vardagligt tal kallas ”tvångssväljning”, ”tvångsblinkningar” eller ”medveten andning”, faller inom en klass av besvär som träffande kan beskrivas som ”sensomotoriska tvångstankar”. Sensorimotoriska tvångstankar enligt definitionen här innefattar antingen ett fokus på automatiska kroppsliga processer eller diskreta fysiska förnimmelser. Oavsett om de är tekniskt sett sensoriska eller sensomotoriska till sin natur har sådana tvångstankar en gemensam föregångare: selektiv uppmärksamhet. Varje kroppslig process eller känsla som man selektivt uppmärksammar kan utgöra grunden för denna sensoriska eller sensomotoriska besatthet. I ett typiskt scenario börjar personer till exempel att selektivt uppmärksamma sin sväljning och blir oroliga för att de inte kommer att kunna sluta tänka på sin sväljning. Försöken att distrahera sig misslyckas, vilket leder till högre nivåer av ångest. Denna ångest gör att de fortsätter att fokusera på sväljningen, vilket gör att de blir upptagna och frustrerade av sina misslyckade försök att flytta uppmärksamheten någon annanstans.

Exempel på vanliga sensomotoriska tvångstankar

Sensomotoriska tvångstankar innebär ofta en eller flera av följande:

• andning
• blinkning
• sväljning/salivering (hur ofta man sväljer, mängden saliv som produceras eller själva känslan av att svälja)
• rörelse av munnen och/eller tungan under tal
• puls/hjärtslag (medvetenhet om puls eller hjärtslag, särskilt på natten när man försöker somna)
• ögonkontakt (till skillnad från social ångestbaserad oro innebär denna form medvetenhet om själva ögonkontakten eller vilket öga man tittar på när man stirrar in i ögonen på en annan person)
• visuell distaktion (t.ex.t.ex. uppmärksamhet på ”floaters”, partiklar som driver i ögat och som är mest synliga när man stirrar på en tom vägg eller medvetenhet om subtila ögonrörelser, t.ex. saccadiska ögonrörelser)
• medvetenhet om specifika kroppsdelar (t.ex. perception av sidan av ens näsa när man försöker läsa eller, som i fallen med en ung pojke och en äldre man, en hypermedvetenhet om särskilda kroppsdelar som deras fötter respektive fingrar)

Underskiljande kännetecken

Sensorimotoriska tvångstankar såsom de definieras här innefattar sällan utarbetade rädslor för att skada sig själv eller andra. Rädslan är främst inriktad på oron för att automatiska kroppsliga processer eller fysiska förnimmelser inte kommer att lyckas återgå till sitt tidigare omedvetna tillstånd och därmed för alltid ”driva den drabbade till vansinne”. Sådana farhågor åtföljs ofta av en bredare oro för att själva besattheten kommer att vara oändlig, en oro som dr Jonathan Grayson har kallat ”besatthet om besatthet” (Grayson, 2004). Sensorimotoriska tvångstankar åtföljs sällan av perfektionistiska attityder eller övertygelser; de spelar dock ibland en roll, som i fallet med en perfektionistisk patient som ständigt var upptagen av fläckar på sina glasögon och av andra brister i sin sensoriska miljö. Per definition rapporterar de drabbade om betydande nivåer av lidande, särskilt som ett resultat av försämrad koncentration på arbetet, när de umgås med andra människor eller när de försöker somna. Tvångshandlingar som svar på sensomotoriska tvångstankar är vanligtvis begränsade till upprepade försök att använda distraktion för att avbryta fixeringen på sensoriska fenomen.

De flesta människor har någon gång i livet upplevt övergående problem med denna typ av sensorisk hypermedvetenhet. Stoppad näsa, irriterade ögon, utslag, hosta och liknande representerar normala sensoriska irritationsmoment som kan komma att sysselsätta individer under korta perioder. För vissa mindre lyckligt lottade personer orsakar deras kroniska allergier, smärtsyndrom och andra medicinska problem ihållande avbrott i den selektiva uppmärksamheten. För en minoritet av dem som drabbas av detta orsakar deras medvetenhet om sensomotoriska fenomen ångest och oro som är tillräckligt allvarlig för att motivera en klinisk diagnos av tvångssyndrom eller ett tvångsspektrumtillstånd.

Samband mellan sensomotoriska tvångstankar och tvångsspektrumtillstånd

Anecdotala bevis tyder på att drabbade som diagnostiserats med denna typ av sensomotorisk tvångssyndrom också har större sannolikhet att ha aktuella eller tidigare svårigheter med andra, vanligare varianter av tvångssyndrom, generaliserad ångeststörning eller paniksyndrom. Detta återspeglar det faktum att problem med sensorisk hypermedvetenhet inte är begränsade till en viss diagnostisk enhet (t.ex. tvångssyndrom), utan skär över ett antal tvångssyndromspektrumtillstånd. Exempelvis rapporterar personer med tarm- eller blåsobekymmer, hypokondriasis (hälsorädsla) och panikångest inte bara sensorisk hypermedvetenhet (t.ex. fyllnad i blåsan, akuta fysiska symtom eller snabb hjärtrytm) utan även kognitiva förskönanden som inbegriper specifika, katastrofala rädslor (t.ex. förödmjukande tarmolyckor, allvarlig sjukdom eller att drabbas av en hjärtinfarkt).

För närvarande diagnostiseras personer som lider av de relativt obearbetade sensomotoriska bekymmer som beskrivs i denna artikel rutinmässigt med tvångssyndrom. Individer som lider av utarbetade katastrofala rädslor i samband med sina sensomotoriska bekymmer tenderar att diagnostiseras enligt innehållet i dessa rädslor (t.ex. ett fokus på hjärtfrekvensen som leder till rädsla för en hjärtattack diagnostiseras som panikstörning). Framtida forskning kommer i slutändan att avgöra om sensomotoriska preoccupationer som förekommer inom olika kliniska diagnostiska kategorier återspeglar samma eller orelaterade neurobiologiska processer.

Behandling av sensomotoriska tvångstankar

Sensomotoriska tvångstankar kan behandlas ganska framgångsrikt genom att frikoppla all sensorisk medvetenhet från reaktiv ångest. Med andra ord måste de drabbade i slutändan uppleva sin sensoriska hypermedvetenhet utan någon resulterande ångest. Ångest, liksom i andra former av tvångssyndrom, fungerar som det lim som binder särskilda tankar till det medvetna medvetandet. När en tanke väl är kopplad till ångest håller det medvetna sinnet den ständigt närvarande. Detta sker eftersom ångest är en del av hjärnans larmsystem för fara. Hjärnan vill uppenbarligen inte att vi ska glömma bort någon fara som kan ligga på lur. Om en viss idé skrämmer oss tenderar vi att tänka på den om och om igen. Vid sensomotoriska tvångstankar försöker de drabbade upprepade gånger flytta sin uppmärksamhet av rädsla för att deras sensoriska fokus ska ”fastna” och att de inte kommer att kunna koncentrera sig fullt ut på den aktuella uppgiften. Här leder tanken att ”jag aldrig kommer att sluta tänka på detta” till omedelbar rädsla för försämrad funktion. Som ett resultat av kopplingen mellan denna tanke och en fruktad utgång håller sinnet hårt fast vid just den medvetenhet som den drabbade försöker göra sig av med. På många sätt liknar detta mycket ”syndromet med den vita björnen”, där individers försök att tänka på något annat än en vit björn leder till många fler tankar på vita björnar (Wegner, 1989).

För att frigöra sig från sensomotoriska tvångstankar måste de drabbade lära sig ”konsten att bli medvetna om sig själva”. De drabbade måste lära sig att bjuda in den sensoriska medvetenheten med en avslappnad och accepterande hållning, mycket likt fokuseringen på diafragmatisk andning under meditation.

Psykoedukation

Det första behandlingssteget fokuserar på att lära patienterna att selektiv uppmärksamhet på tidigare automatiska eller omedvetna kroppsliga processer eller förnimmelser inte är farligt i sig självt. Patienterna lugnas med att när deras ångest försvinner kommer den sensoriska medvetenheten att skifta. Denna trygghet skapar ofta förutsättningar för att ”bjuda in” förnimmelserna som ett sätt att minska ångesten.

Exponering och responsprevention

Som kort sagt kan sensomotoriska tvångstankar överlistas genom att man frivilligt uppmärksammar den relevanta kroppsliga processen eller förnimmelsen. Patienterna instrueras att tillåta känslan att vara närvarande och att bjuda in sådan medvetenhet (exponering) med ett avslappnat, opartiskt fokus. Genom att avsiktligt fokusera på förnimmelserna (exponering) slutar patienterna att förlita sig på distraktion (förebyggande av reaktioner) som verktyg för att minska ångest. Upprepad frivillig exponering för förnimmelserna leder till minskad ångest eftersom patienterna vänjer sig vid att omfamna varje medvetenhet utan försök att undvika eller undkomma den. Imaginär exponering för vissa fruktade resultat (t.ex. ”mitt liv kommer att förstöras”, ”jag kommer aldrig att få sinnesfrid”, ”jag kommer aldrig att kunna bli av med det här problemet” eller ”den här besattheten kommer aldrig att försvinna”) kan användas för att öka exponeringen. Dessutom kan patienterna uppmanas att bjuda in känslorna och de medföljande rädslorna under hela dagen. Detta görs genom att låta patienterna placera ut påminnelser (t.ex. post-it-lappar eller klistermärken) hemma, i bilen och på jobbet. Dessa påminnelser hjälper patienterna att engagera sig i upprepade exponeringar under dagen, vilket ökar sannolikheten för en framgångsrik habituering.

Kroppsskanning och mindfulness

Patienterna är ofta omedvetna om de förändringar i uppfattningen som sker när de selektivt uppmärksammar sina kroppar. Dessa förändringar i medvetenheten kan vara skrämmande, eftersom de kan representera en obekväm och oroande nivå av medvetenhet om tidigare omedvetna kroppsliga processer. Patienterna tenderar att tro att de medvetet måste flytta uppmärksamheten bort från dessa ovanliga eller tidigare obemärkta förnimmelser för att återställa dem till sitt omedvetna tillstånd. Deltagande i en kroppsscanning kan hjälpa patienterna att på ett smidigt sätt röra sig in och ut ur sin medvetenhet om dessa förnimmelser utan att tillgripa påtvingade försök.

En kroppsscanning innebär att man flyttar uppmärksamheten till olika kroppsliga processer eller förnimmelser under föreskrivna tidsperioder. Patienterna instrueras att blunda och selektivt uppmärksamma till exempel sina fötter tills de får full sensorisk medvetenhet. När detta har inträffat kan de därefter flytta till vaderna, magen, överkroppen, armarna, huvudet eller någon särskild sensomotorisk process (t.ex. andning). Patienterna lär sig att de försiktigt kan gå från en känsla till en annan utan att ”fastna” genom att fokusera och återfokusera i avsaknad av ångest, oro eller aktiva försök att tvinga fram en förändring av medvetenheten.

Mindfulness, konsten att ägna stor uppmärksamhet åt en upplevelse i avsaknad av kritik, bedömning eller försvarsvilja, kan också spela en viktig roll. Som tidigare nämnts innebär österländska meditativa övningar i mindfulness ofta att man väljer ut vissa kroppsliga processer som fokus för den meditativa övningen (t.ex. andning, bröstkorgens eller magens höjning och sänkning, förnimmelser av luft genom näsborrarna). Patienterna instrueras att låta sin särskilda sensoriska upptagenhet bli deras meditativa fokus; de ska acceptera alla förnimmelser utan kritik eller bedömning och observera alla förnimmelser med nyfikenhet och intresse. Med tiden börjar patienterna uppleva en avtagande sensorisk medvetenhet (eller en mycket större tolerans för den) i takt med att deras ångest minskar och deras vilja att bjuda in förnimmelserna växer.

Slutsats

Sensorimotoriska tvångstankar drabbar troligen oräkneliga tusentals individer varje år. Framtida forskning är nödvändig för att fastställa hur utbrett problemet är och hur man bäst behandlar det. Tills en sådan systematisk forskning genomförs är vi kvar med fallstudier och anekdotiska bevis som tyder på att sensomotoriska tvångstankar bäst behandlas inom en kognitiv beteendevetenskaplig ram. Psykoedukation, kognitiv omformning, lugnande, exponering och responsprevention samt vissa mindfulness- och acceptanstekniker kan alla spela en viktig roll för att minska den frustration och ångest som är förknippad med denna vansinniga och ibland oförmögenhetsskapande upplevelse.