I 2016 publicerade American Academy of Pediatrics (AAP) en riktlinje där man rekommenderar att man ersätter termen ”apparent life-threatening event” (ALTE) med termen ”brief resolved unexplained event” (BRUE) i syfte att identifiera lågriskpatienter (med låg sannolikhet för upprepning av händelsen eller för allvarlig underliggande sjukdom) som inte kräver sjukhusvistelse eller ytterligare utredning.1
Författarna till riktlinjen ansåg att en mer specifik term var nödvändig eftersom ALTE är ett begrepp som omfattar ett brett spektrum av störningar (från periodisk andning till sepsis), vilket kan skapa en känsla av osäkerhet hos klinikern och på så sätt tvinga fram onödiga tester.2 Den alternativa termen BRUE är tänkt att avspegla den övergående karaktären och avsaknaden av en tydlig etiologi för sådana händelser och att ta bort den ”livshotande” föreställningen som är källan till sådan ångest. Riktlinjen föreslog att utvärderingen av varje spädbarn skulle baseras på händelsens risknivå och fastställde rekommendationer för hantering av lågriskfall.3
Med utgångspunkt i denna förändring genomförde vi en studie i syfte att retrospektivt granska fallen av patienter som tagits in med diagnosen ALTE och som uppfyllde kriterierna för BRUE.4 Därefter fastställde vi vilka fall i gruppen som uppfyllde kriterierna för BRUE som skulle kvalificera sig som högre eller lägre risk, vilket skulle göra det möjligt för oss att fastställa antalet spädbarn där utförandet av tester och sjukhusintagning kan ha bedömts som onödigt. Fram till maj 2018 hade vårt sjukhus ett protokoll för hantering av ALTE som krävde intagning av alla patienter med ALTE.5,6
Mellan januari 2013 och december 2017 fanns det 194 patienter med en intagningsdiagnoskod för ALTE. Under denna period fanns det ingen diagnoskod för BRUE. Vi exkluderade 52 spädbarn för vilka vi inte hittade uppgifter som gjorde det möjligt för oss att avgöra om händelsen skulle kvalificera sig som en BRUE. Det slutliga urvalet omfattade 142 patienter, 68 kvinnor och 74 män, med en medianålder vid intagningen på 37 dagar (intervall 2-461 dagar), varav 95 var yngre än 2 månader.
Av de 142 patienterna uppfyllde 68 (48 %) inte kriterierna för BRUE eftersom en orsak till händelsen hade identifierats under anamnesen eller den fysiska undersökningen (kalla symtom, feber, kräkningar, onormala andningsljud vid auskultation), händelsen hade inte försvunnit vid ankomsten till akutmottagningen eller patienten var äldre än 1 år.
Av de 74 fall (52 %) som uppfyllde kriterierna för BRUE kvalificerades 69 (93 %) som BRUE med högre risk. De vanligaste orsakerna till klassificering som BRUE med högre risk var ålder mindre än 2 månader eller korrigerad ålder mindre än 45 veckor (51 fall), upprepad händelse (18 fall), händelsens varaktighet större än 1 min (16 fall), berörande social bedömning (5 fall) och familjehistoria av plötslig död (4 fall). Flera patienter uppfyllde mer än ett högriskkriterium. Inget av spädbarnen klassificerades som högre risk baserat på behov av hjärt- och lungräddning (HLR) av en utbildad sjukvårdspersonal.
Av de 5 spädbarn som uppfyllde kriterierna för BRUE med lägre risk genomgick 3 av dem diagnostiska tester (blodprover, kranieultraljud, ekokardiogram, elektroencefalogram). Alla testresultat var normala, med undantag för det tillfälliga fyndet i ekokardiogrammet av en hemodynamiskt obetydlig aorto-pulmonell kollaterala arterier och patent foramen ovale hos 1 patient. Hos dessa spädbarn fanns inga avvikelser i vitala tecken under sjukhusvistelsen, upprepade episoder eller diagnos av allvarlig underliggande sjukdom. Medelvårdtiden för dessa 5 patienter var 1,8 dagar.
I gruppen av 69 patienter som uppfyllde kriterierna för BRUE med högre risk utfördes diagnostiska tester hos 48 % på akutmottagningen och hos 74 % under sjukhusvistelsen. Tio procent av dessa patienter upplevde en upprepad händelse under vistelsen. Onormala testresultat eller relevanta diagnoser från testerna omfattade diagnos av krampanfall hos 1 spädbarn, 1 fall av medfödd hypotyreos (resultaten av nyföddhetsscreeningen för metaboliska sjukdomar blev tillgängliga under sjukhusvistelsen), 1 fall av luftvägsinfektion av respiratoriskt syncytialvirus, 1 fall av hjärnhinneinflammation orsakad av enterovirus och påvisande av hemodynamiskt obetydliga aorto-pulmonella kollaterala artärer hos 1 spädbarn. Den genomsnittliga vistelsetiden i denna grupp var 2,6 dagar.
Nyare riktlinjer rekommenderar att man utbildar föräldrar i hur man utför HLR. Sådan utbildning gavs endast i 3 fall (2 %): alla 3 uppfyllde kriterierna för BRUE med högre risk och 2 hanterades med kardiorespiratorisk övervakning i hemmet.
Det finns begränsningar i vår studie, varav den främsta är dess retrospektiva utformning.
Bara hälften av spädbarnen som togs in på grund av ALTE uppfyllde kriterierna för BRUE. De flesta spädbarn som drabbades av dessa händelser var mindre än 2 månader gamla, vilket gjorde att de kvalificerades som högre risk på grund av ålderskriteriet. Endast 7 % av patienterna med BRUE uppfyllde kriterierna för BRUE med lägre risk, så testning och inläggning på sjukhus kunde bara ha undvikits för denna procentandel av det totala antalet.