Abstract
Hemangioendoteliom är en sällsynt vaskulär tumör med intermediär malignitetspotential. Även om epitelioid hemangioendoteliom (EH) vanligen förekommer i mjukvävnader har det varit känt att den förekommer i skelettvävnader. Författarna presenterar ett fall av en 50-årig kvinna som diagnostiserats med EH i iliakalbenet och acetabulum, som fick en patologisk fraktur vid presentationen. I denna rapport beskrivs ett multidisciplinärt tillvägagångssätt för hanteringen som innefattar initial incisionell biopsi, curettage och bentransplantation, följt av intensitetsmodulerad strålbehandling. Patienten genomgick slutligen en hemipelvinkirurgisk resektion med allograftrekonstruktion efter återfall. Histopatologisk undersökning visade osseous EH med låg mitotisk aktivitet som färgade positivt för CD31, CD34, vimentin och faktor VIII. Författarna diskuterar här de bildgivande egenskaperna, histopatologiska aspekterna, cytogenetiska fynd och det radiobiologiska beteendet hos osseös EH. Efter en aggressiv multidisciplinär intervention kan patienten uppnå lokal kontroll utan några tecken på distal metastatisk sjukdom.
1. Introduktion
Hemangioendoteliom är en sällsynt tumör som uppvisar intermediär malign potential och som kliniskt beter sig mellan benignt hemangiom och malignt angiosarkom. Epitelioid hemangioendoteliom (EH) är den vanligaste histologiska subtypen som uppstår från vaskulär vävnad och utgör mindre än en procent av alla vaskulära neoplasmer . EH är vanligast i mjuka vävnader men kan också hittas i skelettvävnader som skalle, ryggrad, bäcken, lårben och skenben . Primär benhinneinflammation står för mindre än en procent av alla maligna bentumörer . För vissa isolerade tumörer kan kurativ resektion med negativa marginaler ge bot och långsiktig lokal kontroll. Kemoterapins och den adjuvanta strålbehandlingens roll är fortfarande oklar. Här rapporterar och diskuterar vi hanteringen av epitelioid hemangioendoteliom i acetabulum och ilium i samband med multidisciplinärt tillvägagångssätt, inklusive ortopedisk kirurgi, strålningsonkologi, medicinsk onkologi, interventionell radiologi och patologi.
2. Fallbeskrivning
2.1. Klinisk historia
50-årig afroamerikansk kvinna presenterade sig initialt på akutmottagningen med en två veckor lång historia av vag smärta i höger höft och nedre delen av bäckenet. Hennes tidigare sjukdomshistoria var signifikant för reumatoid artrit, diabetes mellitus typ 1 och hypertyreoidismstatus efter radioaktiv jodablation. Ingen historia av trauma eller systemisk etiologi hittades. Fysisk undersökning var okej när det gällde motoriska eller sensoriska neurologiska brister. Ingen funktionsnedsättning upptäcktes. En datortomografi av buk och bäcken, som utfördes på en extern anläggning, avslöjade en förstärkande massa som identifierades i det högra iliakalbenets medullära rum som sträcker sig från nivån för sakroiliakaleden till taket på högra acetabulum (figur 1). Patienten genomgick först en CT-styrd biopsi av den högra acetabulära massan. En patologisk fraktur identifierades i den mediala väggen i det högra iliakalbenet. Patienten genomgick en incisionell biopsi, curettage och bentransplantation av höger bakre vägg i acetabulum. Intraoperativt noterades en stor kavitär massdefekt i ischium som omfattade acetabulumens bakre vägg upp till ischiasfästet. I operationssalen skisserades kanten av acetabulumens bakre vägg. Taket på den expanderande beniga lesionen var fenestrerat och avtäckt. Det cystiska innehållet under, som bestod av mjukt globulärt fast rosa material, curettades.
Preoperativ IV-kontrastförstärkt axiell datortomografi med kontrastförstärkning som visar den förstärkande massan i det högra iliakalbenet.
Postoperativ MRT av bäckenet (figur 2) noterade minimalt ödem i de bakre gluteus maximus- och mediusfibrerna. Den kvarvarande högra iliakala massan uppvisade kortikal gallring och var homogent isointense mot muskeln vid T1-viktade sekvenser och milt heterogen men hyperintense i förhållande till intilliggande muskel vid vätskekänslig sekvens. Läsionen sträckte sig från den bakre pelaren i den subartikulära delen av den högra acetabulum in i det bakre övre högra iliakalbenet under den högra sakroiliakaleden.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Preradioterapi axial (a), koronal (b) och sagittal (c) postkontrast T1-viktad magnetresonanstomografi som visar en heterogent förstärkande massa i höger iliacal.
2.2. Patologiska fynd
Den initiala biopsin visade fokal fibros och märg som är något hypercellulär med mild ökning av plasmaceller som mestadels är utspridda och utgör cirka 10 % av märgcellerna. Immunohistokemiska färgningar för CD 138, kappa och lambda reagerar positivt, vilket tyder på att de är polyklonala. Därför finns inga tydliga bevis för plasmacellsneoplasm. CD31- och CD34-immunostanningar markerade för endotelceller visar fokal vaskulär hyperplasi.
Kurettageprovet består av flera fragment av mjukvävnad och ben som sammanlagt mäter cm. Histologiskt snitt visar proliferation av välformade tjockväggiga kärl, anastomoserande kärlkanaler fodrade av epitelioida celler i hyaliniserat och inflammerat stroma. Neoplastiska celler uppvisar måttlig kärnpleomorfism, rikligt med eosinofil cytoplasma och intracytoplasmatisk lumenbildning (figur 3(a)). Mitotisk aktivitet är sällsynt med 2 mitoser per 10 högkraftiga fält. Tumörcellerna färgar positivt för vimentin, faktor VIII, CD31 och CD34 och svagt positivt för bredspektrumcytokeratin och S100-protein (figurerna 3(b)-3(d)). Provet färgar negativt för desmin, HHV8, ALK-1 och BCL2. Den slutliga patologiska diagnosen är atypiskt epitelioid hemangioendoteliom.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Histopatologiska kännetecken för osseöst epitelioid hemangioendoteliom i iliakalbenet. Hematoxylin-eosinfärgning vid 100x som visar rundade till lätt spindlade eosinofila endotelceller med kärnatypi (a). Platta celler som färgar positivt för monoklonal anti-CD31-antikropp (b). Tumörceller färgar ospecifikt för vimentin (c) och bredspektrumcytokeratin (d).
2.3. Strålbehandling
Med tanke på omfattningen av sjukdomsinvolveringen som avslöjas vid curettaget kan en upfront komplett resektion med negativa marginaler resultera i morbiditet och hög sannolikhet för försvagning. Därför beslutade det multidisciplinära tumörrådet att patienten ska genomgå strålbehandling i förväg för att minska tumörstorleken och sjukdomens omfattning för att underlätta kirurgisk resektion. Hon genomgick CT-simulering med hjälp av vac loc-påse för att upprätthålla den dagliga behandlingsreproducerbarheten före planeringen. För att minska den potentiella dosen till omgivande normala vävnader som äggstock, tarm, urinblåsa, rektum och lårbenshuvuden användes en IMRT-plan (Intensity Modulated Radiation Therapy) med fem fält (IMRT) (figur 4). MRI-fusion till planerings-CT:n genomfördes för att beskriva målvolymen. Strålning gavs via 10 megavolt fotoner till en total dos på 5000 centigray (cGy) över 25 dagliga fraktioner med 200 cGy per fraktion. Patienten tolererade hela strålningsförloppet med en klassificering av Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) av grad 1 av lägre gastrointestinal toxicitet, som bestod av lätt lös avföring, och grad 2 av hudtoxicitet, som bestod av fuktig fjällning. Tumören svarade delvis på IMRT. Patienten uppvisade fortfarande biopsibevisad sjukdom tre månader efter avslutad strålbehandling. Hon genomgick en bred resektion av höger halvben, en rekonstruktion av höger halvben med en allograft av ett kadaver med öppen reduktion och intern fixering samt en total höftledsartroplastik för höger höft. Det postoperativa patologiska provet överensstämde med atypiskt epitelioid hemangioendoteliom. Alla kirurgiska marginaler var negativa.
(a)
(b)
(a)
(b)
Fusion av planerings-CT och preoperativ T1-viktad postkontrast-MRI som används för att skissera den kliniska målvolymen (röd färgsköljning) och för att utveckla en plan för intensitetsmodulerad strålbehandling som visar isodosprofilerna för 50 Gray (rött), 40 Gray (grönt), 30 Gray (blått) och 25 Gray (lila) i det axiella (a) och koronala (b) planet.
Omkring ett år efter avslutade terapier är patienten fortfarande fri från malignitet.
3. Diskussion
Epithelioid hemangioendoteliom hör till den breda histologiska kategorin som även innefattar papillärt intralymfatiskt angioendoteliom, spindelcelligt, retiformt och komposit hemangioendoteliom. Historiskt sett har EH visat likheter med histiocytoida hemangiom, cellulärt hemangiom, låggradigt anaplastiskt sarkom och angioendoteliom. EH har korrelerats med translokation av (1; 3) (p36; q35) och (10; 14) (p13; q42) samt deletioner i kromosomerna 11 och 12 .
EH beskrevs först av Weiss och Enzinger 1982 . Sedan dess har författarna publicerat en av de största serierna, bestående av 46 fallrapporter, som avslöjade en lokal kontroll på 87 procent, regional nodal kontroll på 69 procent och en total överlevnad på 87 procent vid två års uppföljning . EH som involverar ilium står för mindre än fem procent av osseösa EH .
Majoriteten av EH-patienterna presenterar sig under det andra och tredje decenniet i livet med ospecifika tecken och symtom som vag smärta, ödem och vaskulära och neurologiska symtom som är sekundära till masseffekten beroende på tumörens läge. Det finns ingen skillnad i incidens mellan män och kvinnor. Patologisk fraktur kan förekomma i cirka tio procent av osseösa EH .
Uppföljningen omfattar bildundersökningar och diagnosen bekräftas av patologiska fynd. På vanlig röntgenbild uppträder osseous EH ofta som en expansiv, väl avgränsad, lytisk massa . Ultraljud kan användas för att upptäcka vaskularisering för att skilja sig från andra mycket vaskulära massor. Ledinvasion, som i det aktuella fallet, kan ses som en homogen förstärkning på kontrastförstärkt datortomografi och MRT. EH uppvisar, i likhet med andra tumörer av vaskulärt ursprung, högre intensitet än muskler men lägre än fett på T1-viktad kontrast-MRI . På T2-viktad MRT uppvisar dock osseös EH högre intensitet än muskler och fett .
Grovpatologisk undersökning kan visa en solbränd, mjuk och lobulerad massa med skvalpade gränser. Mikroskopiskt uppvisar osseous EH ett nätverk av oregelbundna kärlkanaler fodrade av endotelceller med hög grad av anaplasi , ofta inbäddade i kondroidliknande eller hyaliniserat stroma . Osteoklastiska jätteceller, hög mitotisk aktivitet, spindling av de neoplastiska cellerna och nekros har förknippats med tumörens aggressivitet . Liksom i detta fall är immunohistokemisk analys positiv för vimentin, faktor VIII, CD31, CD 34, cytokeratin och S100-protein .
Resultatet är mest gynnsamt för låggradiga lesioner när fullständig excision kan uppnås. Behandlingarna varierar dock från enkel curettage till en bloc resektion till radikal resektion av tumören och omgivande strukturer eller organ . Tidigare har strålning använts för att behandla icke-resektibla tumörer samt som adjuvant vid resektibla eller delvis resektibla tumörer . Även om National Comprehensive Cancer Network (NCCN) inte har fastställt någon rekommenderad definitiv stråldos för osseous EH, kan man extrapolera data från angiosarkom, som har behandlats med RT-doser på mellan 4140 cGy och 6600 cGy i den definitiva inställningen med 180-200 cGy per fraktion . Till skillnad från snabbdelande skivepitelcancer, småcellscancer eller adenokarcinom är endoteliom och sarkom mindre känsliga för strålbehandling. Denna skillnad i strålningskänslighet beror främst på skillnader i cellförlustfaktorn, som utgör förhållandet mellan cellförlusthastigheten och hastigheten för ny cellproduktion eller proliferation enligt ekvationen , där är den potentiella tumörfördubblingstiden och är den faktiska tumörfördubblingstiden . Cellförlustfaktorn för sarkom har uppmätts till mellan 10 och 55 %. Å andra sidan varierar cellförlustfaktorn för karcinom mellan 70 och 93 %. Cellförlustmönstret är intimt förknippat med apoptos som celldödsmetod. I jämförelse med sarkom spelar apoptos en mer dominerande roll i cancercellpopulationen. Därför leder fraktionerad strålbehandling, som orsakar cellcykelstopp som en förberedelse för mitotisk katastrof och apoptos, till en större andel celldöd hos karcinom än hos sarkom eller endoteliom . Därför kräver användning av strålbehandling som enda metod för osseös EH en hög dos och är inte lika effektiv som fullständig kirurgisk resektion med negativa marginaler. Det är svårt att uppnå sådana höga doskrav utan att spilldoserna påverkar intilliggande normala vävnader och organ, vilket leder till strålningsinducerad toxicitet. I likhet med begränsningarna när det gäller att uppnå fullständig kirurgisk resektion begränsas förmågan att administrera en adekvat stråldos av primärtumörens läge. I det aktuella fallet används strålbehandling i neoadjuvant syfte för att minska tumörstorleken och sjukdomens omfattning för att underlätta fullständig kirurgisk resektion. Stråldosen begränsas sekundärt till närliggande strukturer såsom lårbenshuvudet, bäckenbenet, tunntarmen, tjocktarmen, blåsan och rektum. Trots användningen av IMRT för att begränsa stråldosen till närliggande normala vävnader kan oacceptabel toxicitet, t.ex. lårbensfraktur, anemi, svår diarré, tarmperforation, rektal fistel, urinblåseirritation, hematuri, urinblåseperforation och vaginal fibros, uppstå om högre stråldoser administreras.
4. Slutsats
Osseös EH som involverar femur och ilium är sällsynt och kan vara svår att diagnostisera ur kliniskt och histopatologiskt perspektiv. Beroende på primärtumörens anatomiska läge kan det vara svårt att uppnå lokal kontroll och bot med en enda behandlingsmetod. Därför krävs ett multidisciplinärt team bestående av radiologer, patologer, kirurger, medicinska onkologer och strålningsonkologer för att skapa en vårdplan som ger största möjliga chans till bot och lägsta möjliga sjuklighet. Med tanke på att denna sjukdom är sällsynt krävs ytterligare studier för att fastställa riktlinjer och klarlägga den bästa sekvensen av terapeutiska ingrepp. Detta fall belyser en multidisciplinär samarbetsstrategi för behandling av osseös EH på en svår anatomisk plats som inte kan hanteras på ett adekvat sätt av en enda modalitet. I detta fall kan patienten uppnå bot och lokal kontroll.
Samtycke
Ett informerat samtycke har erhållits från patienten. Alla ansträngningar gjordes för att hålla patientens identitet konfidentiell.
Intressekonflikt
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.
Acknowledgments
Författarna tackar biträdande professor Luminita Fezeanu, M.D., för den patologiska diagnosen och förberedelsen av histologiska objektglas, samt till patologiavdelningen vid University of Mississippi Medical Center.