Diagnostisering av en submucosal tumör i magsäcken med hjälp av Jumbo Biopsy ”Unroofing”-teknik: En fallrapport och litteraturgenomgång

(a)

(b)

.

(a)
(b)

Figur 2

A väldifferentierad neuroendokrin tumör som överensstämmer med karcinoid ses.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 3

A väldifferentierad neuroendokrin tumör som överensstämmer med karcinoid ses.

Därefter gjordes ett endoskopiskt ultraljud (EUS) som bekräftade en submucosal massa som var något mindre i storlek än vad som ursprungligen förväntades, som härrörde från det tredje lagret, och ingen lymfadenopati. Biomarkörer för karcinoid såsom serotonin, kromogranin A och 5-HIAA var också negativa. Datortomografi av buken avslöjade gastrisk antral förtjockning sekundärt till karcinoid och inga tecken på extragastrisk utbredning, lever- eller binjuremetastaser.

Patienten behandlades med laparoskopisk distal subtotal gastrektomi med Roux-en-Y-rekonstruktion och partiell omentektomi. Biopsiresultaten bekräftade en väldifferentierad neuroendokrin tumör (NET) som överensstämde med typ III gastrisk karcinoid, begränsad till submucosa, utan inblandning av muscularis propria (figur 4). Tjugotvå lymfkörtlar (17 i större krökning och 5 i mindre krökning) var negativa för metastaser, och omentum var också godartat.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figur 4

A väldifferentierad neuroendokrin tumör som överensstämmer med en gastrisk karcinoid.

Postoperativt mådde patienten bra men klagade över visst illamående. En övre gastrointestinal serie utfördes, vilket uteslöt läckage från anastomosestället (Figur 5). Patienten tolererade kosten väl och skrevs ut från sjukhuset.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 5

Kontrast ses flöda från distala esofagus till resterande magsäck utan läckage från anastomosplatsen.

Arton månader senare kom patienten till sjukhuset med progressivt förvärrad generaliserad buksmärta under en månad. Hon klagade över tillfälligt illamående men förnekade någon förändring av sin aptit eller vikt. Fysisk undersökning var okej. Datortomografi av buken visade multipla, små, dåligt definierade och svagt dämpande lesioner i den vänstra leverloben och en 1,7 cm stor massa i tunntarmens mesenterium (figur 6).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 6

Heterogen lever med flera lågt dämpande foci och en mjukvävnadstäthet som ses i tunntarmens mesenterium.

Magnetisk resonanstomografi visade flera hepatiska lesioner, där den största lesionen mätte 2,1 1,4 cm i vänster leverlob. Flera lymfkörtlar i tunntarmsmesenteriet och porta hepatis var också förstorade (figur 7).

(a)

(b)

(c)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 7

Numrerande hepatiska lesioner ses, Den största lesionen vid kupolen i det laterala segmentet av den vänstra leverloben mäter 2.1 × 1,4 cm; flera förstorade lymfkörtlar i tunntarmsmesenteriet och porta hepatis sågs också.

En datortomografi-styrd kärnbiopsi av leverlesionerna utfördes, och resultaten bekräftade metastatiska lesioner, sekundärt till magkarcinoid (Figur 8). Patienten behandlades med intraarteriell (hepatisk artär) Yttrium-90.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 8

Leverbiopsi som stämmer överens med metastaserande gastrisk karcinoid.

Patienten har följt med oss i över två år, och hennes lesioner har hittills varit stabila.

3. Diskussion

Gastriska submucosala tumörer (SMT) är ett vanligt bifynd som uppträder vid rutinmässiga endoskopier av övre GI. Den exakta prevalensen av dessa lesioner är osäker, även om en retrospektiv studie rapporterade en incidens på 0,36 % .

Differentialen sträcker sig från benigna lesioner som fibrom, lipom, leiomyom, varicer och heterotopisk bukspottkörtel till maligna eller potentiellt maligna lesioner som lymfom, gastrointestinala stromala tumörer (GIST), karcinoid, neurofibrom, svannom och så vidare. Extraluminal kompression sekundärt till viscerala strukturer kan också uppträda som en submukosal knöl vid endoskopi. Den vanligaste källan till extraluminal kompression är från mjälte och mjältkärl . Även om differentialdiagnosen är mycket bred beror den definitiva diagnosen på vävnadshistopatologi.

Vissa riskkriterier för malignitet i en submucosal nodul har fastställts på EUS. Dessa inkluderar storlek > 3 cm, inhomogent ekomönster, oregelbundna marginaler och närvaro av lymfkörtlar . EUS har 64 % känslighet och 80 % specificitet när det gäller att diagnostisera maligna SMT:er när minst två av dessa kriterier föreligger . Lesioner som lipom, heterotopisk bukspottkörtel och duplikationscystor har ett karakteristiskt utseende på EUS . Hypoekoiska lesioner som leiomyom, GIST, karcinoid och schwannom kräver dock vävnadsdiagnostik för att bekräftas. EUS kan skilja en riktig SMT från extraluminal kompression orsakad av viscerala organ. EUS undersökning av magsäcksväggen uppvisar vanligtvis fem lager. EUS kan också hjälpa oss att fastställa det exakta skiktet där en SMT har sitt ursprung. Lesioner som uppstår från tredje och fjärde ekoskiktet har hög sannolikhet att vara maligna och motiverar en vävnadsdiagnos.

Tvärsnittsbilder som CT och MRT kan användas för att utvärdera omfattningen av metastasering för maligna tumörer som GIST . Tvärsnittsbilder till skillnad från EUS ger dock inte fördelen att identifiera det exakta ursprungsskiktet för en submucosal nodul.

Gastriska karcinoider är sällsynta lesioner som utgör mindre än 1 % av alla magsäcksneoplasier. De uppstår från enterokromaffinliknande celler som kantar magslemhinnan. Karcinoider kan subtypas i tre kategorier. Typ I- och typ II-karcinoider står för 80 % av dessa lesioner och är förknippade med atrofisk gastrit respektive Zollinger-Ellison-syndrom. Behandlingen omfattar endoskopisk resektion följt av endoskopisk övervakning. Typ III-karcinoid utgör 15-20 % av dessa tumörer och har den högsta metastasfrekvensen (>50 %). De flesta av dessa tumörer är metastaserade vid presentationstillfället. Behandling av denna subtyp kräver kirurgisk resektion. Vid endoskopi framträder karcinoider som polyploidala massor med en normal överliggande slemhinna . De uppstår vanligtvis från det andra eller tredje lagret på EUS. Adekvat provtagning och efterföljande subtypning hjälper oss inte bara att ställa en definitiv diagnos utan också att välja rätt behandlingsmetod för dessa patienter.

Gastrointestinala stromala tumörer (GIST) är de vanligaste mesenkymala tumörerna i mag-tarmkanalen. Den årliga incidensen uppskattas till minst 10 till 20 fall per miljon . De flesta GIST är positiva för C-KIT- och CD 34-färgning och tros uppstå från Cajals interstitiella celler. Tumörer i de autonoma nervsystemen i mag-tarmkanalen (GANT) kategoriseras också under GISTS på grund av deras immunohistokemiska likhet. 65 % av GISTS förekommer i magsäcken och framträder som submucosala knölar vid övre gastrointestinala endoskopi. Upp till 10-30 % av GISTS är maligna. Nya uppgifter tyder dock på att alla GIST har en malign potential. Vid EUS-undersökning uppkommer GIST typiskt från det fjärde lagret, och storlek, oregelbundna gränser, lobulering och ekogena foci tyder på malignitet . Endoskopiskt kan de skilja sig från andra typer av tumörer, till exempel maglymfom och inflammatoriska fibroidpolyper. Därför bör vävnadsdiagnostik av en submucosal nodul inte bara kunna skilja en GIST från en icke-GIST, utan också utvärdera den maligna potentialen hos denna tumör.

Vävnadsförvärv för en gastrisk SMT kan vara en utmaning. Utfallet av standard endoskopi är vanligtvis dåligt . EUS-guidad finnålsaspiration (FNA) kan användas för att erhålla vävnad, men utbytet är ofta otillräckligt för att ställa en definitiv diagnos, särskilt för mesenkymala tumörer och när differentiering mellan benigna och maligna stromala tumörer behövs . Vävnadsutbytet vid EUS-FNA varierar mellan 50 % och 93 % . I en prospektiv studie av Turhan et al. var sensitiviteten, specificiteten, de positiva och negativa prediktiva värdena och noggrannheten hos EUS-FNA för att diagnostisera submucosala mesenkymala tumörer i övre gastrointestinala kanalen 82,9 %, 73,3 %, 87,9 %, 64,7 % respektive 80 %. Motsvarande värden för icke-mesenkymala lesioner var 100 %, 85,7 %, 80 %, 100 % och 90,9 % .

Och även om cytologisk undersökning vanligen är tillräcklig för att ställa diagnosen GIST, krävs det histopatologisk och immunkemisk analys för att skilja mellan benigna och maligna stromala tumörer. Patologisk bedömning av GIST kräver immunohistokemisk färgning för c-KIT (CD 117). 95 % av GIST är positiva för C-KIT. Immunohistokemiska färgningar kan också användas för att skilja GIST från endoskopiska differentieringar som lymfom och inflammatoriska polyper. Det finns dock vissa GIST som är negativa för C-KIT. I dessa tumörer kan man använda sig av DOG 1-genuttryck. DOG 1 har en större känslighet jämfört med C-KIT . Ki-67-märkningsindex har också använts för att skilja godartade från maligna GIST:er. I en studie utförd av Ando m.fl. och Liu m.fl. var noggrannheten för Ki-67 för att förutsäga GIST:s aggressivitet över 90 % .

Vissa faktorer, t.ex. lesionens storlek, plats (lesioner i den nedre tredjedelen av magsäcken är svåra att ta prover på), antal nålpassager, cytopatolog på plats och cytologisk kontra histopatologisk bedömning, kan påverka resultatet av EUS-FNA. Biverkningar av EUS-FNA är blödningar och infektioner. EUS-Doppler före EUS-FNA kan förhindra ruptur av en varix, som annars kan misstas för en submucosal nodul .

EUS-styrd trucut needle biopsy (TCB) har använts för insamling av kärnvävnadsprover. Procedurella svårigheter såsom nålens styvhet och lesioner i distala magsäcken kan utgöra en utmaning för en endoskopist. Kombinationen av både EUS-FNA och EUS TCB har visat sig vara överlägsen endera tekniken ensam. Kombinationen av dessa två metoder har visat sig öka den diagnostiska noggrannheten till 95 %, utan att en omedelbar cytopatolog behöver anlitas .

Jumbo-biopsitång kan användas för att få vävnad från djupare lager av magsäcksväggen. I en retrospektiv studie av Buscaglia et al. av de 129 patienter med subepiteliala lesioner i övre och nedre mag-tarmkanalen som genomgick EUS med biopsi med hjälp av jumboforsen, 58.9 % av patienterna hade en definitiv diagnos . Resultaten i det tredje skiktet (EUS) var de mest definitiva. 34,9 % av patienterna drabbades dock av betydande blödningar och krävde någon form av endoskopisk hemostas . I en annan studie av Komanduri et al. av de 66 patienter som genomgick jumbo-biopsi ”unroofing technique” för vävnadsinsamling gav 92 % adekvat vävnad, utan betydande komplikationer . Jumbo-biopsipistoler tillsammans med ”touch preparation cytology” på plats har visat sig öka noggrannheten ytterligare . Därför tycks användningen av jumbo-biopsitång för vävnadsinsamling vara ett säkert och effektivt alternativ för att diagnostisera SMT i magsäcken.

4. Slutsats

Vävnadsdiagnostik av en SMT i magsäcken kan vara en utmaning. Användning av jumbo biopsi ”unroofing technique” verkar vara ett attraktivt alternativ för att diagnostisera dessa tumörer. On-site ”touch preparation cytology” har visat sig öka noggrannheten ytterligare.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.