Bioresorberbara vaskulära scaffolds har inte studerats tillräckligt för SVG-intervention och kan därför inte rekommenderas för närvarande. Med tanke på SVG:s stora diameter kan det dock övervägas i utvalda situationer (se figur 1).
Emboliska skyddsanordningar
Emboliska skyddsanordningar (EPD) har utformats för att fånga upp och hämta plackpartiklar som emboliserar under SVG-intervention (se tabell 2). Faktum är att MACE-frekvensen har visat sig fördubblas vid SVG-intervention jämfört med infödda kranskärl.67 Trots ACCF/AHA/SCAI:s klass I-indikation för användning av EPD:er under SVG-intervention för att minska risken för periprocedural MI, distal embolisering och no-reflow,66 är de fortfarande underutnyttjade.68 EPD:er kan kategoriseras i distala aspirationsanordningar för ocklusion, distala emboliska filter och proximala aspirationsanordningar för ocklusion.
Distala aspirationsanordningar för ocklusion
Distala aspirationsanordningar för ocklusion använder en interventionell styrtråd med en ocklusionsballong som blåses upp distalt i förhållande till SVG-lesionen. Uppblåsningen blockerar det antegrada flödet och fångar upp plackrester som sedan avlägsnas med hjälp av en aspirationskateter. Sådana anordningar är PercuSurge GuardWire (6F, Medtronic) och TriActiv®-systemet (7F eller 8F, Kensey Nash). TriActiv innehåller en spolkateter för infusion av hepariniserad saltlösning under ingreppet, vilket saknas i GuardWire. Fördelarna med dessa EPD:er är bland annat att de har en låg korsningsprofil och obegränsad avskiljning av partiklar <100 μm och lösliga vasoaktiva mediatorer. Nackdelarna är bl.a. risken för embolisering under ledningsdragning och korsningsfasen, ischemi under ballongocklusion, begränsad kontrastopacifiering och risken för shuntning av skräp i proximala sidogrenar. Dessutom kan valet av styrtråd inte anpassas till procedurens krav och det krävs relativt sjukdomsfria distala landningszoner.
PercuSurge GuardWire blev den första FDA-godkända EPD:n efter resultaten av studien SAFER (Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized), som randomiserade 801 patienter med SVG-stenos till stentplacering över GuardWire-enhetens axel eller en konventionell angioplasty-styrtråd.69 EPD:er minskade signifikant frekvensen av no-reflow (3 % jämfört med 9 %; P=0,02), MI (8,6 % jämfört med 14,7 %; P=0,008) och 30-dagars MACE (9,6 % jämfört med 16,5 %; P=0,004). TriActiv-systemet godkändes senare av FDA i studien Protection During Saphenous Vein Graft Intervention to Prevent Distal Embolization (PRIDE), där TriActiv jämfördes med både GuardWire- och FilterWire EX™-systemen (Boston Scientific).70 TriActiv var inte sämre än de andra enheterna när det gäller 30-dagars MACE (11,2 % jämfört med 10,1 %; P=0,65 ), men var förknippad med fler vaskulära komplikationer (10,9 % jämfört med 5,4 %; P=0,01) och krävde fler blodtransfusioner (7,7 % jämfört med 3,5 %; P=0,02). Dessa komplikationer kan bero på de guidningskatetrar av större kaliber (8F) som användes i TriActiv-studiearmen.
Distalemboliska filter
Distalemboliska filter använder filterpåsar med porer i storleken 100-110 μm som är fästa på den distala delen av en 0,014-tums guidetråd med en leveransslida. Filterpåsen placeras distalt från målskadan för att fånga upp skräp som emboliserar under ingreppet och hämtas senare med det kvarvarande innehållet via en återvinningskateter. Fördelarna är bl.a. förmågan att bibehålla kontrastopacificering och perfusion under ingreppet samt användarvänlighet. Nackdelarna är den potentiella risken för distal embolisering under faserna för kabeldragning och korsning av anordningen, embolisering av skräp under filterhämtning, oförmåga att fullständigt innesluta mikropartiklar och lösliga vasoreaktiva substanser, krav på en förläggningshylsa med stor diameter och oförmåga att använda filter utan en distal landningszon. Sådana anordningar inkluderar FilterWire, Spider FXTM (Medtronic), Interceptor® PLUS Coronary Filter System (Medtronic Vascular) och CardioShield (MedNova).
FilterWire EX blev det första FDA-godkända filtret efter slutförandet av FilterWire EX Randomized Evaluation (FIRE)-studien, där FilterWire EX jämfördes med GuardWire hos 651 patienter som fick SVG PCI.71 Den 30-dagars sammansatta slutpunkten MI, TVR eller död var likvärdig i både FilterWire EX- och GuardWire-grupperna (9,9 % jämfört med 11,6 %; överlägsenhet P=0,53, icke-inferioritet P<0,001), liksom 6-månaders MACE-frekvensen (19,3 % jämfört med 21.9 %; P=0,44).72 Den andra generationen FilterWire EZ introducerades sedan med en lägre korsningsprofil (3,2F jämfört med 3,9F), mindre porstorlek (100 μm jämfört med 110 μm) och ett totalt sett förbättrat leveranssystem jämfört med sin föregångare. Registret Embolic Protection Transluminally with the FilterWire EZ Device in Saphenous Vein Grafts (BLAZE) rapporterade att framgångsfrekvensen för denna anordning var 97,8 %, och 30-dagars MACE-frekvensen var 6,7 % helt och hållet på grund av icke-Q-vågsinfarkt73 .
Filtreringsanordningen Spider Rx är också FDA-godkänd för SVG-intervention och var inte sämre än FilterWire och GuardWire (MACE: 9,1 % jämfört med 8,4 %; P=0,001 för icke-inferioritet) i studien SPIDER (Saphenous Vein Graft protection In a Distal Embolic Protection Randomized Trial).74 Interceptor PLUS-enheten var också icke underlägsen Filterwire och GuardWire i AMEthyst-studien (Assessment of the Medtronic AVE Interceptor Saphenous Vein Graft Filter System).75 En randomiserad klinisk multicenterstudie som utvärderade CardioShield, en tredje generationens EPD, visade att den primära slutpunkten MACE efter 30 dagar inträffade i 11,4 % av fallen med CardioShield jämfört med 9,1 % av fallen med GuardWire (P = 0,37), medan analysen av behandlingsintentionerna visade en stark tendens till att CardioShield inte är underlägsen (P = 0,57).76 En sekundär modifierad avsikts-till-behandling-analys som endast inkluderade patienter som fick behandlingsanordningen utan protokollavvikelse stödde också CardioShields icke-underlägsenhet (P=0,022). 76
Proximal Occlusion Aspiration Devices
Proxis™ (7F; St. Jude Medical), som inte längre finns kommersiellt tillgänglig, är en proximal ocklusionsaspirationsanordning som använder en guidande kateter med en uppblåsbar ballongspets som sätts in proximalt till SVG-lesionen. Denna tillfälliga avstängning av det antegrada flödet skapar en kolonn av stillastående blod som innehåller skräp som senare sugs upp via den styrande katetern. Ballongen töms för att återställa den antegrada perfusionen efter ingreppet. Fördelarna är bl.a. att den kan användas i lesioner utan distal landningszon, att den kan hämta både ateromatöst skräp och vasoaktiva substanser, att den kan skydda mot embolier före passage av lesionen, att den kan skydda proximala sidogrenar och att den kan skräddarsy valet av styrtråd efter förfarandets krav. Noterbara nackdelar är bland annat begränsad kontrastopacifiering och ischemi under ballongocklusion. I studien Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention (PROXIMAL) utvärderades Proxis-systemet hos 594 patienter som genomgick stentning av 639 SVG-läsioner.77 Proxis-studiearmen var inte sämre än kontrollarmen med distala EPD:er (FilterWire eller GuardWire) när det gäller det primära sammansatta effektmåttet MI, TVR eller dödsfall efter 30 dagar (10,0 % jämfört med 9,2 %; P=0,0061).77
Rekommendationer
Studieuppgifterna visar att alla tre EPD-klasserna är effektiva när det gäller att minimera ischemiska komplikationer. Användningen måste ta hänsyn till graden av distal emboliseringsrisk och komplexiteten hos själva den koronära anatomin, särskilt när vissa EPD:er kräver distala landningszoner. Som anges i riktlinjerna från ACCF/AHA/SCAI bör EPD i slutändan användas vid SVG-intervention när det är möjligt.66
Och även om dessa anordningar har visat sig vara effektiva vid SVG-intervention förblir de anmärkningsvärt underutnyttjade. En utvärdering av 19 546 SVG PCI-förfaranden i American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry visade att EPD:er användes i endast 22 % av fallen, trots att de var oberoende av varandra förknippade med en lägre incidens av no-reflow (OR 0,68; P = 0,032).78 En potentiell orsak till detta underutnyttjande skulle kunna vara att den höga höjden på injektionshylsan gör det svårt att placera ut det distala filtret. En nyligen genomförd studie av Kaliyadan et al. belyste användningen av kompletterande leveranstekniker för att optimera filterleveransen vid SVG-ingrepp.79 I den här studien reducerades misslyckandet med att placera ut filtret från 21,9 % initialt till 7,6 % efter användning av kompletterande leveranstekniker (P<0,01).79 Sådana tekniker som underlättar en framgångsrik placering av anordningen skulle potentiellt kunna förbättra de kliniska resultaten och främja en mer frekvent användning av distalt skydd.
Adjunktiv farmakologi
Flera farmakologiska strategier kan användas för att minska ischemiska komplikationer vid SVG-intervention.
Glykoprotein IIb/IIIa-hämmare
Adjunktiv användning av glykoprotein (GP) IIb/IIIa-antagonister ger inte någon signifikant fördel vid SVG-intervention.80-82 Riktlinjerna från ACCF/AHA/SCAI rekommenderar en klass III-indikation (ingen nytta) för användning av dessa medel vid SVG-lesioner.66 Studien Evaluation of IIb/IIIa platelet receptor antagonist 7E3 in Preventing Ischemic Complications (EPIC) rapporterade en minskning av andelen distala emboliseringar hos patienter som behandlades med GP IIb/IIIa-hämmare, men de kliniska endpoints efter 30 dagar och 6 månader var jämförbara med dem i kontrollgruppen.80 Post hoc-analys av FIRE-studien visade en trend mot förbättrad procedurframgång när GP IIb/IIIa-hämmare användes med filterbaserat embolisk skydd (P=0,058), men 30-dagars MACE-frekvensen var oförändrad.83 Dess potentiella fördelar måste vägas mot den potentiella risken för blödning vid SVG-intervention.
Antikoagulantia
Rekommendationerna för dubbel trombocythämmande behandling för optimal behandling av SVG-sjukdom före sjukhusvistelse liknar rekommendationerna för PCI av inbyggda kranskärl.66,84 De idealiska antikoagulantia för SVG-intervention har dock inte fastställts specifikt. En retrospektiv observationsstudie i ett enda centrum rapporterade att bivalirudin var förknippat med en signifikant minskning av större förhöjda CK-MB-nivåer jämfört med ofraktionerat heparin85 . De kliniska nettoendpunkterna och frekvensen av ischemiska blödningar var likartade med bivalirudin i monoterapi, bivalirudin plus en GP IIb/IIIa-hämmare och heparin plus en GP IIb/IIIa-hämmare i en undergrupp av patienter som genomgick SVG-intervention i ACUITY-studien (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy).86 Enbart bivalirudin hade färre smärre smärre blödningskomplikationer jämfört med heparin plus en GP IIb/IIIa-hämmare (26 % jämfört med 38 %; P = 0,05). Heparin förblir ett populärt val för alla former av PCI, eftersom de nuvarande ACCF/AHA/SCAI-riktlinjerna rekommenderar en klass I-indikation för dess användning i denna miljö.66
Vasodilatatorer
Intragraftadministrering av vasodilatatorer riktar sig mot mikrovaskulaturen för att motverka långsamma och no-reflow-fenomen. Mikrokatetrar kan maximera läkemedelstillförseln till dessa kärl. Förbehandling med intrakoronar adenosin, en potent dilatator av artärer och arterioler, minskar incidensen av hjärtinfarkt efter elektiv PCI,87,88 samtidigt som det förbättrar det myokardiella flödet89,90 och sänker incidensen av no-reflow vid akut hjärtinfarkt.89,91 Adenosin kan bidra till att reversera långsamma och no-reflow-fenomen hos patienter som genomgår SVG-intervention.92,93 Höga doser av intragraft adenosin (minst fem bolus om 24 μg vardera) förbättrade signifikant den slutliga TIMI-flödesgraden (Thrombolysis In Myocardial Infarction) jämfört med låga doser (mindre än fem bolus) av adenosin (2.7 ± 0,6 jämfört med 2,0 ± 0,8; P=0,04) och ledde till en långsammare och mer långsam omvändning av no-reflow (91 % jämfört med 33 %; P=0,02).93
Intragraft verapamil var effektivt för att minska no-reflow vid SVG PCI.94-96 Intragraft verapamil (100-500 μg) förbättrade flödet i alla 32 episoder av no-flow (TIMI-flödesgrad 1,4 ± 0,8 före till 2,8 ± 0,5 efter intragraft verapamil; P<0,001) och återställde TIMI-flödesgrad 3 i 88 % av fallen.94 Profylaktisk intragraft verapamil före SVG-intervention mildrade förekomsten av no-reflow jämfört med placebo (0 % jämfört med 33,3 %; P=0,10) och ökade TIMI frame count (53,3 ± 22,4 % snabbare jämfört med 11,5 ± 38,9 %; P=0.016).96
Profylaktisk intragraft nikardipin utan användning av en distal skyddsanordning följt av direkt stentning för degenererad SVG visades vara säker och effektiv med låga frekvenser av långsamt/icke-reflow (2.4 %) och MACE på sjukhus (4,4 %).97 Trots avsaknaden av en kontrollgrupp för direkt jämförelse verkade nikardipin vara kliniskt fördelaktigt jämfört med historiska kontrolldata för SVG PCI-förfaranden som utförts utan nikardipin eller distala skyddsanordningar.98,99 Nicardipin används inte bara profylaktiskt under PCI, utan är också säkert och mycket effektivt för att reversera no-reflow, vilket visades av Huang et al.100
Nitroprussid främjar produktionen av kväveoxid för att inducera vasodilatation. En fall-kontrollstudie av patienter som genomgick SVG-intervention förbehandling med nitroprussid (50-300 μg) rapporterade en signifikant minskning av periprocedural förhöjning av CK-MB-nivåer >3x och >5x ULN, men ingen minskning av långsamt eller no-reflow.101 I en annan studie fann man dock att nitroprussid (medeldos 200 μg) injicerat i ett sjukt SVG ledde till en mycket signifikant och snabb förbättring av både angiografiskt flöde (P<0,01 jämfört med angiogrammet före behandling) och blodflödeshastighet (P<0,01 jämfört med angiogrammet före behandling) vid SVG-interventioner som komplicerades av antingen nedsatt flöde eller no-reflow.102
Slutsats
SVG-ledningsdegeneration, restenos och bräckliga lesioner med hög embolisk potential försämrar CABG-överlevnaden på lång sikt, medan SVG-interventioner fortfarande är känsliga för höga frekvenser av periprocedural MI och no-reflow. När SVG-sjukdom kräver ingrepp är lämpliga stents, EPD:er och farmakologiska val viktiga för att minimera komplikationer. Både första och andra generationens DES visar överlägsenhet över BMS vid SVG-intervention. I riktlinjerna från ACCF/AHA/SCAI rekommenderas användning av EPD när det är möjligt vid SVG-intervention för att minska risken för emboliseringskomplikationer. Den optimala farmakologiska behandlingen vid långsamt eller uteblivet återflöde är oklar, men olika vasodilatatorer är lovande. När det är möjligt bör man överväga pan-arteriell revaskularisering eller hybrid stentning med arteriell revaskularisering för att minimera antalet venkateter vid CABG.