Curb Your Enthusiasm:

Vad är RAPTIR?

En bakre eller retroklavikulär metod för ett infraklavikulärt brachialplexusblock beskrevs för första gången av Hebbard och Royse i ett brev till redaktören 2007. Resultaten från den första kliniska studien av tekniken publicerades dock inte förrän 2015 av Charbonneau och medarbetare. Den har därefter populariserats som retroclavicular approach to the infraclavicular region (RAPTIR) block.

Infraclavicular blockering förknippas också med mindre tourniquet-smärta, mer komplett muskulokutan nervblockering än axillär blockering med en enda injektion och minskad tid för att utföra jämfört med axillär blockering med flera injektioner.

Tekniken utförs med patienten liggande på rygg och armen adducerad. En högfrekvent linjär ultraljudstransducer placeras underför klavikeln strax medialt för korakoidprocessen i det parasagittala planet så att de axillära kärlen och strängarna i plexus brachialis ses i tvärsnitt (figur 1)., I denna kortsiktiga vy visas den laterala strängen i anterokraniell position, den posteriora strängen i posterkraniell position och den mediala strängen i posterokaudal position (beroende på sondens orientering och anatomisk variation). Nålens instickspunkt väljs i den supraklavikulära fossa, mellan nyckelbenet och trapezius, så att nålen passerar bakom nyckelbenet och kommer in i ultraljudsbilden nästan parallellt med transduktorn (eller vinkelrätt mot strålen) (figur 2)., Det krävs en lång (80-100 mm) nål med tanke på avståndet från den supraklavikulära fossa till arteria axillaris. På grund av den i allmänhet överlägsna nålvisualisering som uppnås genom en liten infallsvinkel för nålen i förhållande till ultraljudssonden, är en ekogen nål i allmänhet inte nödvändig. En volym på 25-40 ml lokalbedövningsmedel injiceras sedan för att uppnå perivaskulär spridning.

Varför blir RAPTIR mer populärt?

En nyligen genomförd systematisk genomgång som omfattade 25 randomiserade studier och 1 948 patienter fann inga skillnader i framgångsfrekvens mellan supraklavikulära, infraklavikulära eller axillära brachialplexusblockader. Fördelarna med infraklavikulärt block är bland annat möjligheten att placera en säker kateter och en minskad förekomst av diafragmatisk pares jämfört med supraklavikulärt block. infraklavikulärt block är också förknippat med mindre tourniquet-smärta, mer komplett muskulokutan nervblock än axillär block med en enda injektion och kortare tid för att utföra jämfört med axillär block med flera injektioner. Nålens visualisering är dock ofta dålig på grund av den branta insticksvinkeln med det konventionella tillvägagångssättet (figurerna 3 och 4). Den mediala insticksvinkeln är 50 grader (varierar från 33-60) och förvärras hos överviktiga patienter, där insticksvinkeln korrelerar med kroppsmasseindex. RAPTIR-blocket utvecklades för att övervinna denna nålvisualiseringsutmaning.

Figur 1: Nålinsättning för konventionella och retroklavikulära tillvägagångssätt och relaterade anatomiska strukturer.

En randomiserad studie som jämförde det konventionella (coracoid) infraklavikulära blocket med RAPTIR-blocket bekräftade att nålens axel- och spetsvisualisering var betydligt bättre med RAPTIR-tekniken, med liknande framgångsfrekvenser och patientnöjdhet. Man fann också att tiden för blockutförande och parestesier som uppstod under blockplaceringen minskade vid användning av RAPTIR-metoden. Detta kan bero på att den laterala strängen ofta ligger i nålbanan för en konventionell infraklavikulär blockering.

Den horisontella nålbanan för RAPTIR-blockeringen förhindrar detta problem och undviker både den pectorala grenen av artären thorakoakromial och venen cephalic (Figur 4). Nålens position i förhållande till nyckelbenet är också fördelaktig för patienter med begränsad rörelseförmåga i axeln eller patienter med en smärtsam skada i övre extremiteten., Medan armabduktion förbättrar nålvinkeln och visualiseringen i det konventionella infraklavikulära blocket, förbättrade armadduktion nålens insättning i RAPTIR-blocket, Av denna anledning har RAPTIR förespråkats som ett smärtkontrollalternativ för patienter på akutmottagningen med skador i övre extremiteten.

RAPTIR jämförs positivt med det supraklavikulära tillvägagångssättet, och en nyligen genomförd randomiserad kontrollerad studie visade liknande framgångsfrekvenser, smärtkontroll och patienttillfredsställelse. Utförandetiden för RAPTIR var statistiskt sett längre för RAPTIR. Den absoluta skillnaden i prestationstid var dock mindre än 2 minuter och ansågs därför inte vara kliniskt relevant.

Figur 2: Införandet av nålen för RAPTIR (retroklavikulärt tillvägagångssätt i den infraklavikulära regionen).

Figur 3: Införande av nål för konventionellt ultraljudsstyrt infraklavikulärt brachialplexusblock (korakoidansats).

Hur biter RAPTIR-blocket?

Trots dessa fördelar är RAPTIR-blocket inte utan potentiella nackdelar. Det största problemet med den retroklavikulära vägen är att nålen passerar genom en akustisk skugga bakom nyckelbenet. Tidigare publicerade kadaverstudier har visat att den supraskapulära nerven och den supraskapulära venen är sårbara för skador eftersom de är belägna längs nålens bana vid en RAPTIR-blockering och i klavikelns akustiska skugga. Neuromuskulär stimulering under nålens framryckning genom det akustiska fönstret och övervakning av yttre rotation av axeln (stimulering av musklerna supraspinatus och infraspinatus) kan minska förekomsten av oavsiktlig nervskada.

Figur 4: Ultraljudsbild som visar nålens insättning för konventionella och retroklavikulära tillvägagångssätt och relaterade anatomiska strukturer. AA = arteria axillaris, CV = ven cephalica, LC = lateral cord, MC = medial cord, PC = posterior cord, TA = arteria thoracoacromial.

Infraklavikulära brachialplexusblockeringar (oavsett om de är konventionella eller retroklavikulära) klassificeras som hög blödningsrisk på grund av att de är okomprimerbara och placerade under nyckelbenet, och rekommenderas inte för antikoagulerade patienter. På grund av att den akustiska skuggan ger en blind fläck kan smärtläkare dessutom föra fram nålen längre än väntat innan de lokaliserar den med ultraljudstransduktorn. Detta kan leda till att nerver eller kärl punkteras eller till och med till pneumothorax. Vi rekommenderar att avståndet från den avsedda nålens instickspunkt till ultraljudstransducerns kant mäts externt när den optimala bilden har erhållits. Markera nålens skaft på detta avstånd från spetsen genom att ta tag i skaftet mellan pekfinger och tumme (figur 5). För fram nålen förbi den punkten först när spetsen syns på ultraljudsbilden. Med tanke på att nålbanan är horisontell och riktad bakåt mot arteria axillaris, kan spridningen till de laterala kordorna manifestera sig som en lång uppkomsttid eller kan minskas i fördelningen av den muskulokutana nerven med RAPTIR, jämfört med konventionell infraklavikulär ansats.

Figur 5: Mätning av klavikeltjocklek före nålinsättning för RAPTIR (retroklavikulärt tillvägagångssätt i den infraklavikulära regionen).

En kadaverdissektion visade mindre färg som omger de mediala och laterala kordorna än den bakre kordan vid användning av retroklavikulärt tillvägagångssätt. Som tidigare nämnts fann man dock i en randomiserad studie liknande siffror för sensorisk och motorisk blockeringsframgång, kirurgisk framgång, komplettering och analgetikaanvändning. För att maximera den perivaskulära spridningen vid ett retroklavikulärt tillvägagångssätt föreslår vi att man använder vår 5-6-7-teknik. För fram nålen förbi klockan 6-punkten till axillarartären så som den syns på ultraljudsbilden. Vid klockan 5 (posterocaudal) position, deponera 25 % av lokalbedövningsmedlet. Dra tillbaka nålen och deponera 50 % av lokalbedövningsmedlet vid klockan 6 och 25 % vid klockan 7 (figur 6).

Ett annat potentiellt problem är att få en optimal ultraljudsbild i ett läge som gör att nålen lätt kan passera bakom nyckelbenet. Claviculas kontur är mycket varierande, vilket ökar svårigheten med ett retroclaviculärt tillvägagångssätt i en undergrupp av patienter med en akut vinklad clavicula, även om den totala blockutföringstiden inte skiljer sig signifikant.,, Vi föreslår att patientens arm placeras i ett adducerat läge med lätt nedåtriktad dragning för att förbättra nyckelbensorienteringen.

Figur 6: Ultraljudsbild som visar 5-6-7-tekniken (positioner) för att maximera den perivaskulära spridningen under RAPTIR (retroklavikulärt tillvägagångssätt i infraklavikulärt område).

Finalt har kadaverstudier visat på potentialen för en bakre ryggmärgsskada med RAPTIR. Även om det posteriora märket är synligt posteriört till axillarartären, punkterades det posteriora märket eller dess komponenter av nålen i tre av sex kadaverdissektioner. Vi föreslår en hydrodissektion av det bakre navelsträngen bort från axillarartären för att möjliggöra passage av nålen. Vi föreslår också att man använder en neuromuskulär stimulator och en injektionsteknik med lågt tryck för att minimera risken för intraneural injektion.,

Slutsats

Under de senaste åren har RAPTIR-blocket rönt snabbt växande entusiasm. Även om tillvägagångssättet erbjuder vissa fördelar jämfört med den konventionella infraklavikulära tekniken, medför det också vissa unika risker. Vi rekommenderar att denna relativt nya teknik bör användas selektivt snarare än som ett helhetsövertagande framför andra metoder för infraklavikulär och andra tillvägagångssätt för brachialplexusblockad, där fördelarna och riskerna med tekniken beaktas i samband med patientens habitus och komorbiditeter.

Specifikt är RAPTIR-tillvägagångssättet väl lämpat för patienter där nålens insticksvinkel förväntas vara brant på grund av en tjock bröstvägg, begränsad rörelseförmåga i axeln, eller säkring av en kateter som sitter kvar i kroppen. Tillvägagångssättet lämpar sig mindre bra för patienter med kraftigt vinklade nyckelben, fulla supraklavikulära fossae och tunna bröstkorgsväggar. Ytterligare forskning behövs, och vi ser fram emot resultaten av en multicenter, randomiserad, noninferiority-studie som jämför konventionella (coracoid) infraklavikulära blockeringar med RAPTIR-metoden.

Acknowledgement

Vi vill tacka Department of Anesthesia, Perioperative Medicine, and Pain Management vid Dalhousie University, Nova Scotia Health Authority, i Halifax, Nova Scotia, Kanada, för dess stöd genom att ge oss ett bidrag på 500 dollar för de medicinska illustrationerna i den här artikeln.

1. Hebbard P, Royse C. Ultraljudsstyrd posteriort närmande till den infraklavikulära brachialplexus. Anaesthesia 2007;62:539. Tillgänglig på: https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2007.05066.x.
2. Charbonneau J, Frechette Y, Sansoucy Y, Echave P. The ultrasound-guided retroclavicular block: a prospective feasibility study. Reg Anesth Pain Med 2015;40:605-609.
3. Smit J, Tang R, Vaghadia H, Sawka A. Den ultraljudsstyrda retroklavikulära blocket jämförelse med en ny subpectoral metod. Reg Anesth Pain Med 2016;41:290. Tillgänglig på: https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000335.
4. Sauter AR, Smith HJ, Stubhaug A, Dodgson MS, Klaastad Ø. Use of magnetic resonance imaging to define the anatomical location closest to all three cords of the infraclavicular brachial plexus. Anesth Analg 2006;103:1571-1573.
5. Uppal V, Kalagara HKP, Sondekoppam RV. Tips och tricks för att förbättra säkerheten vid retroklavikulär brachialplexusblockering. Am J Emerg Med 2018;36:1107-1108.
6. Kavrut Ozturk N, Kavakli AS. Jämförelse av korakoid- och retroklavikulära tillvägagångssätt för ultraljudsstyrd infraklavikulär brachialplexusblockering. J Anesth 2017;31:572-578.
7. Albrecht E, Mermoud J, Fournier N, Kern C, Kirkham KR. En systematisk genomgång av ultraljudsstyrda metoder för brachialplexusblockad. Anaesthesia 2016;71:213-227.
8. Koscielniak-Nielsen ZJ, Frederiksen BS, Rasmussen H, Hesselbjerg L. A comparison of ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular blocks for upper extremity surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:620-626.
9. Petrar SD, Seltenrich ME, Head SJ, Schwarz SKW. Hemidiaphragmatisk förlamning efter ultraljudsstyrd supraklavikulär kontra infraklavikulär brachialplexusblockad: en randomiserad klinisk studie. Reg Anesth Pain Med 2015;40:133-138.
10. Chin K, Alakkad H, Adhikary S, Singh M. Infraclavicular brachial plexus block for regional anaesthesia of the lower arm. Cochrane Database Syst Rev 2013;8. Tillgänglig på: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005487.pub3.
11. Kalagara HKP, Uppal V, McKinlay S, MacFarlane AJR, Anderson K. Effekten av kroppsmasseindex på vinkeln för nålens instickning under ultraljudsstyrd lateral sagittal infraclavicular brachial plexus block. J Clin Anesth 2015;27:375-379. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2015.03.039
12. Sutton EM, Bullock WM, Gadsden J. The retroclavicular brachial plexus block additional advantages. Reg Anesth Pain Med 2015;40:733-734.
13. Luftig J, Mantuani D, Herring AA, Nagdev A. Ultrasound-guided retroclavicular approach infraclavicular brachial plexus block for upper extremity emergency procedures. Am J Emerg Med 2017;35:773-777.
14. Auyong DB, Gonzales J, Benonis JG. Houdini-klavikeln: Armabduktion och justering av nålinsticksstället förbättrar nålens synlighet för infraklavikulärt nervblock. Reg Anesth Pain Med 2010;35:403-404.
15. Grape S, Pawa A, Weber E, Albrecht E. Retroclavicular vs supraclavicular brachial plexus block for distal upper limb surgery: a randomised, controlled, single-blinded trial. Br J Anaesth 2019;122:518-524.
16. Sancheti SF, Uppal V, Sandeski R, Kwofie MK, Szerb JJ. En kadaverstudie som undersöker strukturer som nålen stöter på under en retroklavikulär ansats till infraklavikulär brachialplexusblockering. Reg Anesth Pain Med 2018;43:752-755.
17. Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Regional anestesi hos patienter som får antitrombotisk eller trombolysbehandling. Reg Anesth Pain Med 2018;43:263-309.
18. Beh ZY, Hasan MS, Lai HY, Kassim NM, Md Zin SR, Chin KF. Posterior parasagittal in-plane ultraljudsstyrd infraclavicular brachial plexus block – en fallserie. BMC Anesthesiol 2015;15:1-7.
19. Beh ZY, Hasan MS, Lai HY. Ultraljudsstyrt retroklavikulärt block (även kallat posterior approach infraclavicular block): anatomisk variation av nyckelbenet begränsar blockets genomförbarhet. Reg Anesth Pain Med 2016;41:658-659.
20. Huang JI, Toogood P, Chen MR, Wilber JH, Cooperman DR. Clavicular anatomi och tillämpligheten av förkonturerade plattor. J Bone Jt Surg 2007;89:2260-2265.
21. Klein SM, Melton MS, Grill WM, Nielsen KC. Perifer nervstimulering vid regional anestesi. Reg Anesth Pain Med 2012;37:383-392.
22. Tsui BCH, Li LXY, Pillay JJ. Injektionsteknik med komprimerad luft för att standardisera blockinjektionstryck. Can J Anesth 2006;53:1098-1102.
23. Uppal V, Sancheti SF, Kwofie MK, Szerb JJ. Nya tillvägagångssätt för plexus brachialis i det infraklavikulära utrymmet: fylla på verktygslådan. Reg Anesth Pain Med 2019. Tillgänglig på: https://doi.org/10.1136/rapm-2018-100238.
24. Langlois PL, Gil-Blanco AF, Jessop D, et al. Retroclavicular approach vs infraclavicular approach for plexic bloc anesthesia of the upper limb: study protocol randomized controlled trial. Trials 2017;18:1-9.

Taggar: retroclavicular, infraclavicular brachial plexus block, RAPTIR