ByCarolyn Falls
Det kan vara överväldigande att börja som vestibulär audiolog. Det innebär oftast att man måste lägga mycket av det man lärt sig i skolan åt sidan för att dyka ner i ett hav av ofta komplicerade och förvirrande vestibulära funktionstester. Varje test har sin egen uppsättning strikta regler tillsammans med till synes dussintals undantag. Tolkningen är sällan okomplicerad. Lägg därtill att litteraturen om testning av vestibulära funktioner sträcker sig över 100 år bakåt i tiden och innehåller många områden där forskarna inte är särskilt eniga. När jag talar av egen erfarenhet kändes tanken på att behärska de olika testerna som en oöverstiglig utmaning när jag började.
Introduktionen av video head impulse test (vHIT) till vår klinik var en vändpunkt för mig. Äntligen hade jag något som jag kunde lära mig redan från början i stället för att känna att jag ständigt var ikapp! Eftersom jag var en av de första klinikerna i Kanada som köpte systemet kunde jag dessutom ta del av ny litteratur allteftersom den kom ut. Min kärlek till vHIT var född.
Jag önskar att jag kunde säga att allt gick smidigt därifrån. Men att börja tidigt med vHIT innebar också att vi hade väldigt lite att utgå från när vi stötte på ovanliga spårningar och resultat. Inlärningskurvan var brant. Det är min förhoppning att jag genom den här artikeln kan presentera grunderna för att göra övergången lite lättare för personer som precis har börjat.
Grunderna
För det första är det viktigt att veta vad ett vHIT-system mäter och varför. Om du kastar tankarna lite bakåt i tiden kanske du kommer ihåg en liten sak som kallas vestibulo-okulär reflex (VOR). VOR är det som gör att vi kan hålla vårt synfält i fokus automatiskt, även under snabba huvudrotationer. När VOR fungerar korrekt åtföljs huvudrörelser av lika och motsatta ögonrörelser.1
Låt oss testa ditt VOR-system just nu. Välj en intressant punkt någonstans framför dig och stirra på den; kanske kan det till och med vara ett ord i den här meningen. Försök nu att rotera huvudet snabbt fram och tillbaka samtidigt som du fortsätter att stirra på samma punkt. Chansen är stor att du lyckades hålla din valda intressepunkt i fokus, allt tack vare ditt VOR. Tänk på din VOR som en bils fjädringssystem – dina ögonrörelser upphäver huvudets rotationer för att hålla allting stabilt. Förhållandet mellan ögon- och huvudrörelserna kallas förstärkning. Vid beräkning bör förstärkningsvärdet ligga mycket nära 1 hos patienter med normal VOR-funktion (ögonrörelse = huvudrörelse; figur 1).
Figur 1. Normal VOR-funktion.
När en VOR-skada föreligger kommer ögonrörelsen inte att vara proportionell mot huvudrörelsen. I stället kommer ögonen att ”komma för nära” målet. Därför måste en korrigerande ögonrörelse, en så kallad korrigerande saccad, göras för att återfästa ögonen på målet (figur 2).
Figur 2. VOR-skada.
Korrigerande saccader är mycket övergående (snabba) ögonrörelser. Korrigerande saccader som inträffar efter huvudrotationen kallas overt saccader. Korrigerande saccader som inträffar under huvudrotationen kallas dolda saccader. Denna distinktion är viktig. Tekniskt sett kan testning av huvudimpulser göras i sängen genom att utföra huvudimpulser och observera de resulterande ögonrörelserna. Medan öppna saccader ofta kan observeras med blotta ögat kan dolda saccader dock inte upptäckas utan användning av sofistikerad utrustning, t.ex. vHIT-systemet. Figurerna 3 och 4 visar illustrerade exempel på öppna respektive dolda saccader. Observera att i båda exemplen är den högsta ögonhastigheten mycket lägre än den högsta huvudhastigheten, vilket skulle resultera i onormalt låg förstärkning.
Figur 3. Ett exempel på VOR-underskott (låg ögonhastighet i förhållande till huvudhastighet) följt av en överdriven saccad.
Figur 4. Ett exempel på VOR-underskott följt av en dold (och liten öppen) saccad. Observera att den dolda saccaden sker medan huvudet fortfarande är i rörelse.
Ett förstärkningsvärde som är betydligt lägre än 1 är en stark indikator på VOR-förlust eftersom det indikerar att ögonrörelsen inte var proportionell mot huvudrörelsen. Patienter med VOR-förlust kan rapportera visuell oskärpa eller hopp i synfältet vid huvudrörelser. Detta kallas oscillopsi och kan vara mycket försvagande. VOR-förlust kan vara unilateral eller bilateral.
Beyond the Coles Notes
Om vi ska bli mer tekniska, kommer ögonrörelsen som resulterar av en viss huvudrotation att vara en vektor av de excitatoriska och inhiberande ingångarna från de parade semicirkulära kanalerna som stimuleras. Vi har tre semicirkulära kanaler (SCC) i varje öra som är anordnade ungefär ortogonalt till varandra (laterala, främre och bakre); alla upptäcker vinkelaccelerationer i sina respektive plan och kan utvärderas med vHIT.
De vänstra och högra laterala kanalerna är parade. Den vänstra främre kanalen är parad med den högra bakre kanalen (LARP) och den högra främre kanalen är parad med den vänstra bakre kanalen (LARP). De främre och bakre kanalerna kallas ibland för de vertikala kanalerna.
Är du fortfarande med mig? Allt detta innebär att när du roterar huvudet direkt till höger stimulerar du den högra laterala SCC och hämmar den vänstra. Den informationen kombineras för att avgöra vad den resulterande ögonrörelsen blir. När en VOR-förlust föreligger kommer ögonrörelsen inte att vara proportionell mot hastigheten på huvudrotationen, vilket resulterar i minskad förstärkning och korrigerande saccader. I det här exemplet skulle förekomsten av en VOR-förlust tyda på ett problem med den högra laterala SCC och/eller den högra övre vestibulära nerven.
Ett liknande mönster uppträder när man roterar huvudet i de vertikala planen. Om du undrar hur du ska föreställa dig de vertikala kanalernas plan, påpekade min mycket kloka audiologimentor (en eloge till Maxine Armstrong!) en gång att de vertikala kanalernas plan liknar de klassiska huvudrörelser som gjorts kända i A Night at the Roxbury. Hon hade helt rätt. Följande GIF visar vad hon syftade på – den visar stimulering av den vänstra främre kanalen följt av den högra bakre kanalen.
Det här är förmodligen första gången som en GIF presenteras i Canadian Audiologist. Det kanske är bäst så. Jag går vidare.
Varför ska du bry dig?
En del av er kanske undrar vid det här laget vad allt ståhej handlar om när det gäller vHIT. När allt kommer omkring, mäter inte kaloritestet också VOR? Trots vissa paralleller mellan de två testerna är det korta svaret ett stort NEJ.
Till skillnad från vHIT bedömer kaloritestet endast de laterala kanalerna och den övre vestibulära nerven och kan inte användas för att bedöma de vertikala kanalerna eller den nedre grenen av den vestibulära nerven. Caloric-testresultaten är inte heller särskilt känsliga för bilaterala förluster, som tenderar att vara de mest handikappande för patienterna (och lätta att avfärda som normala eftersom äkta vertigo och nystagmus ofta saknas som symtom). Dessutom är den kaloriska reaktionen ofysiologisk och dess egentliga mekanism är fortfarande dåligt förstådd. Kaloristimulansen tvingar oss också att göra våra redan yrvakna patienter ännu mer yrvakna. Även om de flesta tolererar testet väl, orsakar det fortfarande obehag och ångest hos vissa patienter.
Trots allt detta anser jag fortfarande att det kaloriska testet har en plats i det standardiserade vestibulära testbatteriet. På vår klinik finner vi att den kliniska bild vi får från båda testerna tillsammans är tydligare än något av testerna enskilt. Med detta sagt skulle jag, om jag någonsin tvingades välja mellan de två, välja vHIT utan tvekan.
Hur fungerar vHIT-system?
De flesta vHIT-system består av ultralätta skyddsglasögon med en kamera som klarar höga bildfrekvenser (för att fånga ögonrörelser) och en accelerometer/gyroskop (för att fånga huvudrörelser). Under datainsamlingen samlas flera huvudimpulser in. De resulterande spårningarna gör det möjligt för klinikern att jämföra data om ögon- och huvudrörelser för att leta efter tecken på VOR-förlust. Gainvärden beräknas också automatiskt genom programvaran.
Allmänt förfarande
Typiskt sett placeras patienten minst 1 meter (eller på ett fast avstånd) från det avsedda målet. När glasögonen sitter ordentligt på plats utförs en kalibrering.
För att starta huvudimpulserna ska patienten instrueras att stirra på ett mål som är placerat i ögonhöjd samtidigt som han/hon slappnar av i nacken. Patienten bör uppmanas att inte förutse rörelserna och att undvika att blinka. Undersökaren bör kontinuerligt övervaka livevideon för att bekräfta att pupillen följs korrekt.
Varje parade SCC (lateral, LARP och RALP) måste testas separat. Handledningar om korrekt teknik tillhandahålls ofta av tillverkaren vid köp av ett system, även om många av dessa handledningar (och andra) också läggs ut på YouTube.
För att komma igång: Några visdomspärlor
- En bra uppsättning är halva slaget och effektiviserar tolkningsprocessen.
- Gogglebandet måste sitta hårt. Om patienten inte kan tolerera att gogglesbandet är stramt bör du förmodligen inte fortsätta testet (om du inte har stor erfarenhet av tolkning). Risken för missvisande spårningar är för stor.
- Grip ordentligt om patientens huvud. För de laterala kanalerna kan du föreställa dig att du håller en basketboll uppifrån och att du inte vill att den ska falla till marken. På samma sätt ska du för de vertikala kanalerna placera en av dina händer stadigt under patientens haka (men inte för nära halsen). Detta kommer att kännas mycket ovanligt i början men det känns faktiskt inte konstigt för patienten. Du kommer nästan omedelbart att se förbättringar i dina traceringar.
- Huvudets rörelse ska vara en vridning och ett stopp. Om du börjar från centrum bör du stoppa huvudet vid ungefär 10-20 grader och hålla det där ett ögonblick. De som är nya i vHIT försöker nästan alltid föra huvudet tillbaka till centrum lika snabbt som den första utåtriktade rotationen. Detta mönster avvisas vanligtvis (tack och lov) direkt av programvaran.
- Små detaljer spelar roll med vHIT. Se till att följa tillverkarens anvisningar om hur glasögonen ska placeras. Rör inte glasögonbanden under huvudimpulser.
- Med undantag för de första veckorna av testningen bör du utveckla en låg tolerans för brus och artefakter (t.ex. från blinkningar, glidning av glasögon). Med erfarenhet bör du kunna känna igen och eliminera källor till artefakt när du testar.
- Höga vinster och ögonrörelser som inträffar före huvudrörelser är starka indikatorer på att glasögon glider. Prova att dra åt glasögonen eller ändra handpositionen från toppen av huvudet till vaggande av käken. En hårsnodd kan hjälpa för dem med långt hår, särskilt om det är mycket glänsande.
- Excesssivt blinkande kan förvränga dina resultat. De flesta patienter låter dig försiktigt tejpa upp deras ögonfransar med medicinsk tejp (detta är en mindre barbarisk process än vad det låter). Tack och lov kan du ofta undvika det steget genom att uppmuntra patienten att öppna ögonen mycket brett.
- Säkerställ att dina huvudimpulser är tillräckligt snabba. Vi gillar att samla in ett intervall av hastigheter, från 2
- Inte alla spårningar med korrigerande saccader är onormala. Inte alla spårningar med normala förstärkningar är normala. Även om en djupgående utforskning av vHIT-bedömning och tolkning ligger utanför den här artikelns räckvidd, kommer det förmodligen att vara bra för dig att komma ihåg den här detaljen när du börjar tolka tracings.
I slutsats
När jag går mot en slutsats vill jag först ge ett varningens ord: Kvaliteten på en vHIT-bedömning och -tolkning kan variera ganska dramatiskt. När du börjar kommer dina resultat att förbättras avsevärt under en ganska kort tidsperiod när du anpassar dig till den grundläggande tekniken. Att göra framsteg bortom det stadiet kräver en avsevärd mängd tid och energi. Jag vill uppmuntra alla som funderar på att köpa ett vHIT-system att ta sig tid att lära sig de komplicerade detaljerna i bedömning och tolkning. Genom vHIT har vi funnit förödande nivåer av VOR-förlust hos patienter som tidigare hade fått höra att det inte var något fel på deras vestibulära system. Jag försäkrar er att det kommer att vara väl värt ansträngningen.