Abstract
Sedan den första upptäckten att en del av patienterna med hudmelanom bär på BRAF-mutationer har omfattande forskning inriktats på att fastställa de patologiska konsekvenserna av BRAF-mutationer, optimera diagnostiska tekniker för att identifiera dessa mutationer och utveckla terapeutiska interventioner för att hämma funktionen av detta mål i mutationer som bär på tumörer. Nyligen har framsteg gjorts som håller på att revolutionera vårdstandarden för patienter med BRAF-muterat melanom. Denna artikel ger en översikt över de patogena förgreningarna av muterad BRAF-signalering, de senaste molekylära testmetoderna för att upptäcka BRAF-mutationer och de senaste kliniska uppgifterna om BRAF-signalhämmare hos patienter med melanom och BRAF-mutationer. Slutligen diskuteras nya mekanismer för resistens mot BRAF-hämmare och sätt att övervinna denna resistens.
1. Introduktion
Melanom är för närvarande den femte och sjunde vanligaste cancerformen hos amerikanska män respektive kvinnor . Dessutom har förekomsten av melanom ökat dramatiskt under de senaste 60 åren och ökar snabbare än alla andra solida tumörer . Även om patienter i tidiga stadier kan behandlas framgångsrikt med kirurgisk resektion hos majoriteten av patienterna kommer många att utveckla spridd sjukdom. Prognosen för patienter med fjärrmetastaser från melanom är dyster, och trots standardbehandling kommer mer än 95 % av patienterna med melanom i stadium IV att dö inom fem år, och de flesta patienter avlider inom ett år.
På senare tid har prekliniska upptäckter lett till betydande framsteg i förståelsen av de viktigaste molekylära signalhändelserna som ligger till grund för patogenesen för melanom. Framför allt har det visat sig att en hög procentandel av tumörer av melanocytärt ursprung har aktiverande mutationer av BRAF, vilket leder till dess konstitutiva aktivitet. Ungefär 70-80 % av förvärvade melanocytära nevi och 40-60 % av maligna melanom innehåller en BRAF-mutation, varav de allra flesta resulterar i en enkel aminosyraförändring vid kodon 600 (BRAFV600E) . Den resulterande okontrollerade, konstitutiva aktiveringen av extracellulärt signalreglerat kinas (ERK) leder till främjande av celltillväxt och motverkande av apoptos och, i slutändan, till omvandling till melanom . Denna förstärkta signalering gör dock även muterade celler mottagliga för små molekylära hämmare som är inriktade på olika BRAF-bananmediatorer.
2. RAF-signalering och patogenes av melanom
Samspelet mellan en tillväxtfaktorreceptor och dess ligand inducerar vanligen en rad händelser, som främjar cellulär tillväxt och överlevnad. Medlemmarna i RAS-familjen är GTPaser som fungerar som kritiska mediatorer i överföringen av sådana signaler. Även om RAS spelar en viktig roll i homeostasen för normal cellomsättning, celldöd och överlevnad har aktiverande mutationer i RAS-familjemedlemmar (HRAS, KRAS och NRAS) identifierats och förknippats med olika maligniteter hos människor. I melanom har NRAS-mutationer identifierats i 10-25 % av tumörproverna och anses vara en viktig drivkraft för onkogenesen hos dessa patienter . Onkogenesen förmedlas genom uppreglering av flera signalmekanismer i nedströmsledet, särskilt de mitogenaktiverade proteinkinaserna (MAPK) och fophatidy-inositol-3-kinaserna (PI3K) .
Aktiverad RAS utlöser aktivering av MAPK-vägen genom interaktioner med RAF-onkoproteinerna (BRAF och CRAF), vilket leder till att en signaleringskaskad för tillväxt inleds . Det är oklart om det är BRAF eller CRAF som överför signalen från muterad NRAS till MEK, men övervägande delen av bevisen tyder på att CRAF är den primära mediatorn . RAF interagerar med MAPK/ERK-kinas (MEK) och initierar därmed MEK-fosforylering som i sin tur leder till en aktiverande fosforylering av ERK . Aktiveringen av ERK leder till en tillväxt- och omvandlingssignal som tycks vara avgörande för patogenesen för många maligniteter. Denna väg kan initieras av någon av RAF-isoformerna, BRAF eller CRAF, även om CRAF också har överlevnadsfrämjande effekter, delvis genom uppreglering av de antiapoptotiska proteinerna, kärnfaktorn kappa B (NF-κB) och B-cellleukemi 2 (BCL-2) . Intressant nog har aktiverad BRAF, till skillnad från CRAF, inga andra kända substrat. Därför signalerar BRAF-muterade melanom uteslutande genom MEK och därefter ERK, vilket leder till onkogenes. Denna egenskap gör dessa tumörer ytterst känsliga för potenta hämmare av MAPK-systemet.
3. Diagnostik/Detektion
Sedan identifieringen av aktiverande BRAF-mutationer i melanom har tekniken för detektion förbättrats dramatiskt. Standardmutationstestning för BRAF i tumörvävnad använder vanligtvis tekniker som dubbelriktad direkt fluorescerande sekvensering och allelspecifik polymeraskedjereaktion som är kommersiellt tillgängliga och erbjuder hög specificitet. Känsligheten hos dessa tester är dock begränsad eftersom de endast kan upptäcka mutationen om tumörcellerna utgör >5-10 % av det prov som lämnas in för genetisk analys . Även om denna grad av känslighet vanligtvis är tillräcklig för att upptäcka förekomsten av BRAFV600E-mutationen i en homogen tumörknöl, är den sannolikt inte tillräckligt känslig för att upptäcka ett fåtal tumörceller i bakgrunden av en hög andel stromala eller lymfatiska element, infiltrerande lymfocyter eller perifera blodceller.
En oro när det gäller utnyttjandet av tekniker för mutationsdetektering med ökad känslighet är att ett positivt test i själva verket kan återspegla upptäckten av en liten delmängd av muterade celler. Detta kan ha intressanta vetenskapliga konsekvenser, men den kliniska relevansen av en tumör som innehåller en liten mängd muterade BRAF-celler är ingen, eftersom dessa patienter inte skulle förväntas dra nytta av BRAF-hämmare. Denna oro är berättigad, eftersom tumörheterogenitet har beskrivits i primära melanom . Dessutom, medan BRAF-mutationer ses i den stora majoriteten av melanocytära nevi, melanom i vertikal tillväxtfas och metastaserande melanom, upptäcks de sällan i melanom i radiell tillväxtfas (10 %), vilket tros vara den initiala maligna lesionen före en öppet invasiv lesion . Detta tyder på att BRAF-mutation faktiskt kan vara en förvärvad händelse i tidiga melanom som leder till klonalexpansion och tumörprogression. En sådan polyklonalitet har inte setts i enskilda metastatiska tumörer och inte heller när tumörer från flera olika platser från enskilda patienter har provtagits . Tillämpningen av mutationsanalys med ökad känslighet kanske ändå inte bara handlar om att testa tumörprover utan om att upptäcka ett litet antal representativa tumörceller i en bakgrund av icke maligna celler, t.ex. i lymfkörtlar och perifert blod.
Mer avancerade tekniker och analyser har utvecklats som antingen ger ökad känslighet eller som gör att behovet av ökad känslighet inte längre föreligger. Dessa test av nästa generation möjliggör noggrannare testning av prover som endast innehåller en liten mängd tumör, samt för upptäckt av mutationer i olika perifera blodkomponenter (dvs. lymfocyter, mononukleära celler, plasma, serum). Nyttan av många av dessa tester har undersökts i prover från melanompatienter med varierande resultat.
Amplifikationsrefraktära mutationssystem (ARMS) är en nyligen beskriven allelspecifik teknik som har ökad känslighet (kan upptäcka mutationsprov som innehåller 1 % muterade celler) jämfört med vanlig DNA-sekvensering av formalinfixerade, paraffininbäddade (FFPE) vävnader . Ett annat tillvägagångssätt som kraftigt ökar känsligheten för mutationsdetektion är användningen av tester som selektivt amplifierar mutant-DNA/RNA i ett prov. Med hjälp av en kombination av allelspecifika primers och primers för låsta nukleinsyror har det beskrivits hur man kan upptäcka 10 melanomceller i 1 ml blod . Ett tredje tillvägagångssätt för att öka känsligheten för mutationsdetektering rapporteras kunna detektera en muterad cell bland tusen icke-muterade celler, genom att utnyttja en unik restriktionsenzymplats i vildtypsallelerna som gör det möjligt att smälta vildtypsallelerna och på så sätt anrika de muterade allelerna . Slutligen leder införlivandet av COLD-PCR till en nära nog fördubblad känslighet när det gäller att upptäcka BRAF-mutationer i FFPE-vävnad vid användning av standardsekvensering och pyrosekvensering .
Inom ny teknik (ARMS) och ändringar av rutinmässiga tekniker som leder till ökad känslighet vid detektion av mutationer, förändrar tillämpningen av standardanalyser på tidigare obeprövade prover också hur vi närmar oss BRAF-testning. BRAF-analys på fritt DNA i serum och plasma har rapporterats liksom detektion av BRAF-mutationer från isolerade, cirkulerande tumörceller (CTC) . BRAF-analyser av CTC, serum och plasma verkar vara möjliga, men det är ännu inte fastställt om en eller flera av dessa tester kommer att användas rutinmässigt i kliniska sammanhang eller om detta kommer att förbli en experimentell metod.
Samtidigt som standard- och experimentell molekylärdiagnostik används för att identifiera specifika mutationer av intresse (dvs. BRAFV600E), både i vävnad och blod, kan det också vara värt att testa för andra mutationer och anomalier, eftersom dessa kan indikera känslighet för en viss behandling. Sequenoms MassARRAY-teknik används till exempel för att undersöka större paneler av onkogena mutationer med hjälp av en primerförlängningsreaktion som följs av masspektrometri för att upptäcka produkterna och identifiera mutationer med potentiella kliniska konsekvenser . Array comparative genome hybridization (aCGH) ger möjlighet att undersöka hela genomet för förändringar i antalet kopior, inklusive både amplifikationer och deletioner som kan ge känslighet för en riktad behandling . Alla dessa tekniker är dock uppenbarligen begränsade eftersom de endast kan identifiera kända, förvalda anomalier. Analys av hela genomet (WGA) har potential att inte bara konsolidera alla eller de flesta av dessa metoder och tester till en enda teknisk plattform utan också att identifiera ytterligare genetiska förändringar som ligger utanför dessa andra analysers konstruktionsparametrar . WGA ger också möjlighet att avslöja tidigare okända (kanske patientspecifika) mutationer i melanomgenom och att undersöka om särskilda profiler av mutationer eller polymorfismer kan förutsäga fördelarna med en viss behandling (t.ex. BRAF-hämmare, HD IL-2) . Den kliniska nyttan av dessa ”nästa generations” tester i vården av patienter med melanom är fortfarande helt okänd.
4. Hämmare av RAF-signalering (mindre till mer specifika muterade BRAF-, CRAF-, MEK- och kanske ERK-hämmare)
En serie småmolekylära hämmare har utvecklats som med varierande selektivitet är inriktade på vildtyp-BRAF, BRAFV600E, andra muterade BRAF (i positionerna 600 och 601) och CRAF. Dessutom håller man också på att utveckla hämmare av RAF-aktiveringens nedströmsmediatorer, nämligen MEK och ERK. I detta avsnitt granskas endast medel som har testats kliniskt och rapporterats offentligt.
5. BRAF-hämmare
5.1. Sorafenib
Sorafenib, en multitargeted tyrosinkinashämmare av BRAF, CRAF, receptorn för platelet-derived growth factor receptor (PDGFR), receptorn för vaskulär endotelial growth factor receptor (VEGFR) 2, p38 och CKIT, som var den första RAF-hämmaren som aktivt studerades hos patienter med melanom, eftersom den fanns tillgänglig för fas II-testning samma år som BRAF-mutationer rapporterades första gången. Tyvärr har den kliniska nyttan av sorafenib varit en besvikelse, trots att den utvärderats i många fas I-, II- och III-studier som enskild substans och i kombination med kemoterapi. Till exempel var den progressionsfria överlevnaden för patienter med melanom 11 veckor i en studie med sorafenib som enda medel. Sex patienter (16 %) hade en stabil sjukdom efter 6 månader som i vissa fall var kvar i mer än 12 månader. Endast en av de 37 patienterna i studien hade dock ett faktiskt RECIST-definierat tumörsvar (Response Evaluation Criteria in Solid Tumor).
Denna studie följdes av flera försök med sorafenib i kombination med olika cytotoxiska medel, även om den kombination som studerades bäst var sorafenib, karboplatin och paclitaxel . De första löftena med denna behandling beskrevs i en fas I-studie av sorafenib i kombination med karboplatin och paclitaxel hos patienter med solida tumörer, där 24 patienter med avancerat melanom ingick . Tio patienter med melanom (42 %) uppnådde ett objektivt svar och ytterligare 11 patienter (46 %) hade stabil sjukdom enligt RECIST. Medianvärdet för den progressionsfria överlevnaden var 43,7 veckor. Dessa lovande resultat ledde till en fas III-studie där man jämförde karboplatin/paclitaxel ± sorafenib hos patienter med melanom som hade progredierat efter behandling med temozolomid eller DTIC. Denna studie (PRISM-studien) omfattade 270 patienter och visade ingen fördel med tillägg av sorafenib till karboplatin/paclitaxel i denna andra linjens patientpopulation . Kombinationen av karboplatin/paclitaxel och sorafenib jämfördes också med karboplatin/paclitaxel i en behandlingsnaiv population av patienter med avancerat melanom i en placebokontrollerad randomiserad fas III-studie som utfördes inom United States Intergroup (E2603). Denna studie omfattade 800 patienter och fann ingen fördel för tillägg av sorafenib på vare sig median PFS eller OS .
5,2. BRAF-hämmare med högre potens (PLX4032, GSK2118436)
En viktig förklaring som föreslagits till sorafenibs ineffektivitet som singelmedel hos patienter med melanom är dess oförmåga att fullständigt hämma BRAF, och i synnerhet BRAF som innehåller V600E-mutationen. Andra hämmare av BRAF, såsom PLX-4032 och GSK2118436, har utvecklats och är mer potenta och selektiva hämmare av muterat BRAF än sorafenib . Denna förstärkta hämning av BRAFV600E har förutsägbart lett till förbättrad klinisk aktivitet hos dessa medel jämfört med sorafenib.
5.3. Vemurafenib
Vemurafenib var den första BRAF-hämmaren med högre potens som slutförde fas I-testning och visade betydande klinisk nytta . I fas I-studien av PLX4032 upplevde 11 av de 16 patienter med tumörer med BRAFV600E-mutation som fick en dos ≥240 mg två gånger dagligen i doseskaleringsfasen tumörsvar medan inga kliniska svar sågs hos de fem patienterna med BRAF-innehållande tumör av vildtyp. Dessutom hade 26 av 32 (81 %) patienter med BRAFV600E-muterade melanom som behandlades i en expansionskohort i den rekommenderade fas II-dosen 960 mg två gånger dagligen ett kliniskt svar, inklusive två patienter som uppnådde ett fullständigt svar (CR). Den beräknade medianvärdet för den långvariga överlevnaden var sju månader, vilket är en bra jämförelse med tidigare tillgängliga behandlingar för metastatiskt melanom. Vidare leder behandling med vemurafenib till en minskning av nivåerna av fosforylerat ERK (pERK) i tumörer som innehåller BRAFV600E-mutationen, vilket är förknippat med kliniskt svar . Det är troligt att denna hämning av pERK förbättrar splicingen av den proapoptotiska BCL-2-familjemedlemmen BIM och därmed främjar apoptos av BRAFV600E-celler .
Dessa resultat ledde snabbt till en snabb ökning av både en fas II-studie med en enda substans (BRIM2) och en randomiserad kontrollerad fas III-studie (BRIM3). I fas II-studien rekryterades 132 patienter med avancerat melanom som hade fått en tidigare behandling. Den objektiva svarsfrekvensen (ORR) var 53 % med en CR-frekvens på 5 %, och den progressionsfria överlevnaden var 6,7 månader . I fas III-studien randomiserades 675 patienter med avancerat melanom till antingen vemurafenib eller dacarbazin som förstahandsbehandling . Vid den första interimsanalysen förknippades behandling med vemurafenib med en signifikant minskning av risken för dödsfall och risken för dödsfall (63 % minskning) eller sjukdomsprogression (74 % minskning), samt en mycket högre ORR (48 % jämfört med 5 %). Dessa resultat låg till grund för FDA:s godkännande av vemurafenib i augusti 2011.
5.4. GSK2118436
GSK2118436 är en andra BRAF-hämmare med högre potens som har visat betydande klinisk aktivitet. I en fas I/II-studie, i likhet med PLX4032, hade patienter med BRAFV600E-mutation som behandlades med de två högsta dosnivåerna (150 mg två gånger dagligen och 200 mg två gånger dagligen) en hög svarsfrekvens (10/16 patienter, 63 %) . Hos de åtta patienter med icke-BRAFV600E-mutationer (V600K, V600G och K601E) som behandlades med en dos på ≥100 mg två gånger dagligen hade tre ett partiellt svar. Båda patienterna med BRAFK601E progredierade efter första omtagningen, vilket tyder på att endast patienter med BRAF-mutationer i position 600 kommer att svara på behandlingen.
6. MEK-hämmare
Hämmare av MEK, nedströmsmediatorn för RAF-aktivering och BRAF:s enda kända substrat, har visat sig lovande i prekliniska studier av melanom och har börjat undersökas i kliniken med vissa uppmuntrande resultat. MEK-hämmare kan också vara mest användbara för patienter med BRAFV600E-mutation, eftersom mutationsstatus korrelerar starkt med svaret på MEK-hämning i xenograftmodeller av murint melanom .
6.1. AZD6244
Två fas I-studier av AZD6244 med patienter med avancerade solida tumörer visade att detta medel tolereras väl och har viss antitumöraktivitet hos patienter med melanom . I den första studien uppnådde tre av åtta patienter med avancerat melanom som behandlades med AZD6244 ett partiellt svar; BRAF- och NRAS-mutationsstatus var inte tillgänglig . I den andra fas I-studien sågs endast ett svar hos fjorton patienter med melanom, även om denna patient hade en dokumenterad BRAF-mutation och ett fullständigt svar som pågick i över två år vid tidpunkten för publiceringen .
Det har dessutom visat sig att AZD6244 har gett lovande resultat i murinmodeller, särskilt i kombination med kemoterapi, vilket bäddar för kombinationsförsök . Med utgångspunkt i detta genomfördes en pilotstudie av AZD6244 i kombination dacarbazin, docetaxel eller temsirolimus hos patienter med avancerat melanom . Arton patienter behandlades hos vilka BRAF- och NRAS-mutationsstatus var känd. Kliniskt svar sågs hos fem av nio patienter (55 %) med BRAF-mutation, medan inget svar sågs hos någon av de nio patienterna utan BRAF-mutation som inkluderade fyra patienter med NRAS-mutation. Dessutom förbättrades tiden till progression avsevärt hos patienter med BRAF-mutation jämfört med patienter utan BRAF-mutation (median 31 veckor jämfört med 8 veckor).
6.2. GSK1120212
GSK1120212 är en reversibel, selektiv hämmare av MEK1/MEK2 som i en fas I-studie har visat sig ha singelverkande effekt hos patienter med avancerat, BRAFV600E-muterat melanom . Specifikt hade åtta av 20 patienter med BRAF-muterat melanom som behandlades med GSK2110212 ett bekräftat svar och två patienter uppnådde en CR. Intressant nog hade två av 22 patienter med BRAF vildtyp en PR med behandlingen, vilket tyder på att vissa melanomtumörer är beroende av ERK/MAP-kinas-signalering trots avsaknad av en BRAF-mutation.
6.3. PD-0325901
En fas I-studie med PD-0325901 rekryterade 48 patienter med avancerat melanom, varav 3 (6 %) hade en bekräftad PR, 10 (21 %) hade stabil sjukdom i ≥4 månader och totalt 15 (31 %) patienter uppvisade minskning av Ki-67 tumörfärgning . Mutationsanalysdata för dessa patienter tillhandahölls inte.
6.4. AS703026
Samma resultat har nyligen rapporterats med AS703026, som är en potent MEK1/2-hämmare. I fas I-studien hade tre av åtta patienter ett partiellt svar med behandling i ett av två behandlingsscheman . Mutationsstatus hos melanompatienterna rapporterades inte.
Samtidigt som de kliniska uppgifterna om MEK-hämmare är uppmuntrande är de ganska preliminära. Det verkliga värdet av dessa medel måste invänta fas II- och fas III-studier hos patienter med BRAF-muterat melanom. En sådan studie som för närvarande pågår är en randomiserad fas III-studie av GSK1220212 jämfört med kemoterapi (antingen dacarbazin eller paclitaxel) hos patienter med melanom med BRAF-mutationer (NCIT01245062).
7. Nya mekanismer för resistens mot BRAF-hämning
Väsentligt är att det verkar som om den stora majoriteten av patienter som behandlas med PLX-4032 med en enda agent så småningom kommer att uppvisa sjukdomsprogression trots framgångsrik hämning av BRAFV600E och en hög grad av objektivt svar tidigt under behandlingen. Preliminära studier tyder på att resistens mot PLX-4032 inte är relaterad till utvecklingen av en andra mutation som försämrar behandlingsläkemedlets bindning till BRAF, en resistensmekanism som noterats för målinriktad terapi i andra maligniteter såsom icke småcellig lungcancer, kronisk myeloisk leukemi och gastrointestinal stromal tumör . Istället förmedlas resistens genom reaktivering av MAPK-vägen i de flesta tumörer på alternativa sätt.
Det är från in vitro-studier av BRAFV600E-muterade celler som har genererats för att uppvisa förvärvad resistens mot BRAF-hämmare, som har lett till de första ledtrådarna till hur BRAF-muterade celler kan överleva BRAF-hämning. Det verkar tydligt att återupprättandet av MAPK-signalering är den viktigaste variabeln vid förvärvad resistens mot BRAF-hämning . Detta kan uppnås genom uppreglering av receptortyrosinkinaser (dvs. PDGFRB, ERBB2), aktivering av RAS, uppreglering av CRAF, aktivering av Ser/Thr-MAPK-kinaser (COT) och utveckling av en sekundär aktiverande mutation i MEK . Dessutom är signalering genom PI3K-vägen som initieras av insulintillväxtfaktorreceptor 1 (IGF-1R) en alternativ mekanism för förvärvad resistens som också har beskrivits . Det bör noteras att var och en av dessa mekanismer har undersökts och bekräftats i ett litet antal tumörprover från patienter som fick biopsier utförda vid tiden för resistens, och ett beroende av dessa uppreglerade eller muterade signalmediatorer kunde inte påvisas.
Primär resistens mot BRAF-hämning ses hos mindre än 10 % av patienter med BRAF-muterat melanom som behandlas med vemurafenib . Även om det inte finns några data från kliniska prover som hjälper till att identifiera vilka patienter som sannolikt inte kommer att gynnas av BRAF-hämmare, tyder prekliniska studier på att förhöjda förbehandlingsnivåer av CRAF, liksom baseline CCND1-amplifiering i tumörer, vilket leder till nedströmsöverexpression av Cyklin D1 och ökat CDK4-uttryck, är lovande biomarkörer för förbehandling som är värda att undersökas ytterligare .
I melanomceller av BRAF-wildtyp (BRAFWT) aktiveras MAPK-kinasvägen av vemurafenib (och den analoga PLX4720), vilket leder till uppreglering av MEK och ERK och ökad proliferation . Detta verkar vara sekundärt till aktivering av CRAF med efterföljande nedströms signalering genom MEK och ERK med förväntade onkogena konsekvenser i BRAFWT-celler . Vidare verkar denna CRAF-aktivering förmedlas genom bildandet av en heterodimer med BRAFWT-proteinet och/eller CRAF-homodimeren, vilket är tydligast i RAS-muterade celler . Dessutom ökar PLX4720 nivåerna av det antiapoptotiska proteinet MCL-1 från BCL-2-familjen i NRAS-muterade melanomceller genom ökad signalering via MAPK-vägen . Även om det står klart att CRAF-aktivering och förbättrad MAPK-signalering sker i BRAFWT-melanomceller (särskilt de som har en NRAS-mutation) som behandlas med BRAF-hämmare som vemurafenib och PLX4720, är den kliniska betydelsen av detta osäker. Man tror inte att kliniskt förvärvad resistens mot vemurafenib, till exempel, uppstår enbart på grund av tillväxt av en undergrupp av BRAFWT-melanomceller, eftersom kvarvarande BRAFV600E-mutation har identifierats i alla tumörer som hittills har analyserats och rapporterats. I själva verket verkar det som om specifika förändringar i BRAFV600E-muterade celler möjliggör anpassningar som leder till förnyad tillväxt trots fortsatt BRAF-hämning.
8. Framtida riktningar
Ett fastställande av effekt av selektiva BRAF-hämmare, och i mindre utsträckning MEK-hämmare, i en singelbehandling är ett stort genombrott för behandlingen av patienter med BRAF-mutationspositivt melanom. Även om de flesta patienter som behandlas med dessa medel förutspås gå framåt under behandlingen, hjälper belysningen av de resistensmekanismer som beskrivs ovan till att vägleda framtida sekventiell och kombinerad terapi. Baserat på upptäckten att aktiviteten i MAPK-systemet återaktiveras i melanom efter selektiv BRAF-hämning pågår den första kombinationsstudien av en selektiv BRAF-hämmare (GSK2118436) med en MEK-hämmare (GSK1120212), och den förefaller vara tolererbar när båda medlen administreras i sina standarddoser för enskilda medel. Utöver denna kombination kan försök med selektiva BRAF-hämmare antingen i kombination med eller följt av IGF-R1-antagonister och andra receptortyrosinkinashämmare förväntas utifrån resultaten av prekliniska resistensmodeller .
En annan metod för att öka effektiviteten hos selektiva BRAF-hämmare och MEK-hämmare är att tillsätta medel som kan öka apoptosen. Ett sådant medel är ABT-263 som är en BH3-mimetisk substans som för närvarande befinner sig i klinisk utveckling. I prekliniska studier ledde den mindre biotillgängliga homologa BH3-mimetikern ABT-737 i kombination med en MEK-hämmare till ökad dödlighet jämfört med ett av dessa medel. Huruvida ABT-263 i kombination med MEK- eller selektiva BRAF-hämmare kommer att förbättra de kliniska resultaten är okänt, även om det kanske är värt att utforska i en klinisk prövning i tidig fas.
Förutom kombinationsbehandling med molekylärt riktade medel som hämmar den signalering som induceras av selektiv BRAF-hämning eller som främjar apoptos är ett annat lovande tillvägagångssätt för att maximera nyttan av BRAF- eller MEK-hämmare att kombinera dessa medel med immunterapi. Nyligen har immunkontrollpunktshämmare, inklusive den monoklonala anti-CTLA-4-antikroppen ipilimumab och den monoklonala anti-PD-antikroppen MDX-1106, visat sig vara effektiva som enskilda medel hos patienter med metastaserat melanom. Det är viktigt att PLX4032 inte verkar ha någon negativ inverkan på mänskliga T-lymfocyters (T-celler) funktion, vilket MEK-hämmare däremot har. Vidare har vemurafenib visat sig förbättra immunigenkännandet av antigenspecifika T-celler vid melanom . Dessa resultat ger en motivering för en studie som utvärderar säkerheten och effekten av selektiv BRAF-hämning i kombination med immunterapi, inklusive ipilimumab, MDX1106 och eventuellt högdos IL2.
9. Slutsatser
I många år hade man hoppats att den ökande förståelsen av de molekylära vägar som är inblandade i melanomutvecklingen och den ökande tillgången på specifika hämmare av dessa vägar skulle möjliggöra en rationell utveckling av framtida terapier. Med framväxten av vemurafenib och GSK2118436, de första molekylärt riktade ämnena som lett till tumörsvar hos en stor andel av patienterna, har ett nytt tillvägagångssätt för behandling av melanom påbörjats. Som ett resultat av detta bör alla patienter med avancerat melanom genomgå BRAF-mutationsanalys innan de påbörjar systemisk behandling. Hos de patienter vars tumörer har en BRAF-mutation bör alla försök göras för att behandla dessa patienter med någon av de två mycket potenta BRAF-hämmarna. När man lär sig mer om resistensmekanismerna mot BRAF-hämmare kan man dessutom förvänta sig utveckling av kombinationsförsök med nya molekylärt riktade terapier; ytterligare kliniska förbättringar kan endast sorteras ut genom noggrant genomförda prekliniska och kliniska studier som innefattar biopsier före och under behandling. Eftersom BRAF har etablerats som den första sårbarhetspunkten vid melanom finns det en förhoppning om att en molekylär förståelse av gränserna för BRAF-hämning kommer att leda till ytterligare kliniska fördelar.