Abstract
Akut insjuknande i psykos hos äldre personer utan tidigare psykiatriska störningar bör föranleda en noggrann utredning av neurologiska orsaker till de psykiatriska symtomen. I denna rapport jämförs och kontrasteras kliniska egenskaper vid nyinsjuknande av psykotiska symtom mellan två patienter, en med en akut hemorragisk stroke i basala ganglier och en annan med en akut ischemisk stroke i mellersta hjärnan. Vilseledningar och hallucinationer till följd av skador på basala ganglier antas utvecklas som ett resultat av dysfunktion i frontalloben som orsakar försämring av verklighetskontrollerande vägar i hjärnan, medan visuella hallucinationer till följd av skador på mellersta hjärnan antas utvecklas på grund av dysreglering av den hämmande kontrollen av ponto-geniculate-occipital-systemet. Psykotiska symtom som uppstår till följd av stroke uppvisar olika kliniska egenskaper som beror på var i hjärnan stroken är placerad. Behandling med antipsykotiska läkemedel kan ge symtomlindring.
1. Introduktion
Akut insjuknande i hallucinationer och vanföreställningar hos äldre och äldre patienter utan känd historia av tidigare psykiatriska störningar bör föranleda en grundlig utredning för sekundära eller neurologiska orsaker till psykotiska symtom. Tidigare rapporter beskriver akut insjuknande i psykos till följd av akut stroke eller andra strukturella skador som påverkar flera olika hjärnområden, inklusive de prefrontala och occipitala hjärnbarken och subkortikala platser som basala ganglier, thalamus, mellersta hjärnan och hjärnstammen .
Flera olika mekanismer postuleras för att förklara akut utveckling av psykotiska symtom på grund av förvärvade hjärnskador, inklusive direkt skada på frontalloberna eller störning av frontallobens normala funktion genom skador på förbindelserna mellan de prefrontala hjärnbarken och subkortikala strukturer som orsakar försämring av verklighetsövervakningsfunktioner , direkt skada på primära visuella hjärnor (Antons syndrom) som leder till feltolkning av signaler från oskadade områden i den visuella associativa hjärnbarken , och förlust av hämmande kontroll av förbindelserna mellan ponto-geniculate-occipitala hjärnor som leder till visuella hallucinationer som har beskrivits som likartade till sömn med snabba ögonrörelser (REM-sömn) (pedunkulär hallucination) . Följaktligen antog vi att nytillkommen psykos till följd av förvärvade hjärnskador kan uppvisa olika kliniska egenskaper beroende på var den ansvariga skadan är belägen och vilka underliggande hjärnstrukturer och mekanismer som är involverade.
I denna rapport jämför vi två fall av nytillkommen akut psykos till följd av subkortikala slaganfall som är lokaliserade i olika hjärnregioner, de basala ganglierna och mellanhjärnan. De fall som diskuteras i denna rapport genomgick bildundersökningar av hjärnan, allmänna fysiska och neurologiska undersökningar, rutinblodprover och andra undersökningar i samband med utredning av stroke. I båda fallen var de psykotiska symtom som utvecklades akut inte resultatet av ett samexisterande delirium och svarade väl på behandling med antipsykotiska läkemedel.
2. Fallbeskrivning 1: Hemorragisk stroke i vänster basalganglia
En 59-årig högrestående man utan känd tidigare sjukdomshistoria fördes av akutsjukvården till akutmottagningen efter att i hemmet ha drabbats av akut uppkomst av högersvaghet i höger sida och syn- och hörselhallucinationer som började cirka åtta timmar före ankomst. Patienten var uppmärksam och orienterade sig själv, var han befann sig och när han kom hem. Undersökningen visade en höger nedre ansiktsfall och höger hemipares med tillhörande pronatordrift. Känsla för lätt beröring och stickande var normal i övre och nedre extremiteterna bilateralt. Deep tendon reflexer var livliga på höger sida jämfört med vänster sida.
Patienten rapporterade innehållsspecifika vanföreställningar om att höger sida av hans kropp ”ruttnade”, att han hade en tand som höll på att ruttna i höger sida av munnen och att sjuksköterskorna hade skadat höger sida av hans kropp när de transporterade honom. Trots att hans behandlande läkare upprepade gånger försäkrade honom om att inget av detta var sant, fortsatte han att uppvisa dessa fasta falska uppfattningar. Hans visuella hallucinationer bestod av att han såg färger och ljus och hörde röster som sa till honom att höger sida av hans kropp var ”död”. Han behandlades med risperidon i låg dos och hans hallucinationer minskade stadigt i frekvens under de följande två veckorna.
Den första laboratoriebedömningen visade en normal serumkemisk panel, normal komplett blodkroppsräkning, normal urinanalys och en negativ toxikologisk undersökning av urin för illegala substanser. Serum hiv-test var negativt och en nivå av sköldkörtelstimulerande hormon var inom normala gränser.
En 1,5 Tesla magnetresonanstomografi av hjärnan utan kontrast visade ett 3,8 cm x 2,2 cm stort intraparenkymalt hematom som var beläget i vänstra basala ganglierna med intilliggande ödem som troligen påverkade corona radiate och möjligen sträckte sig till optiska radiationer. Det fanns ingen förskjutning av mittlinjen. Differentieringen mellan grått och vitt var bevarad och ventriklarna, sulci och cisternerna var normala. Dessutom fanns inga extraaxiala vätskeansamlingar eller betydande atrofi, och det fanns inga tecken på akut eller subakut ischemisk förändring. Små periventrikulära hyperintensiviteter fanns i den vita substansen på en FLAIR-sekvens (Fluid Attenuated Inversion Recovery), vilket stämmer överens med kronisk kärlsjukdom i små kärl (figur 1).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Magnetisk resonanstomografi av hjärnan som visar en vänster intrakraniell blödning. (a) Axial T1-viktad bild, (b) axial T2-viktad bild, (c) sagittal T1-viktad bild, (d) axial gradientechobild (GRE), (e) axial diffusionsviktad bild, (f) justerad diffusionskoefficient (ADC) bild.
3. Fallbeskrivning 2: Pedunkulär hallucination på grund av ischemisk stroke
En femtiotvåårig högerhänt kvinna med en tidigare sjukdomshistoria som var signifikant för typ två-diabetes, högt blodtryck och hyperlipidemi fördes till akutmottagningen av en väninna med nytillkommen yrsel och ostadighet vid gång som hade utvecklats plötsligt ungefär en månad tidigare. Hon rapporterade också nytillkommen dubbelseende och occipital huvudvärk som båda hade utvecklats akut tre dagar före presentationen och visuella och auditiva hallucinationer som utvecklats en dag före presentationen.
Vid presentationen på akutmottagningen var patienten förvirrad men kunde väckas och hon kunde svara på frågor och följa enkla kommandon när hon var vaken. Patienten noterades av sjuksköterskepersonalen att hon greppade efter osynliga föremål. Patienten var uppmärksam och orienterade sig själv, var hon var och när hon var. Kranialnervsundersökningen visade bilateralt fast dilaterade pupiller som inte reagerade på ljus, bilateral exotropi av ögonen i vila och fullständig pares av ögonrörelser. Korneal- och munreflexer var närvarande. Patienten hade målinriktade rörelser i alla extremiteter men noterades ha mer spontana rörelser i vänster extremiteter än i höger extremiteter. Känsla för lätt beröring och stickande var normal i övre och nedre extremiteterna bilateralt. Deep tendon reflexer var också normala och symmetriska överallt.
Patientens visuella hallucinationer var formade och bestod av att han såg en avliden farbror. Patientens auditiva hallucinationer bestod av att med jämna mellanrum höra den avlidne farbroderns röst säga otydliga ord och meningar. Patienten uppvisade bevarad insikt: hon var medveten om att hallucinationerna inte var verkliga och att hennes farbror var avliden och därför inte kunde vara närvarande och prata med henne. Patienten fick en engångsdos haloperidol på akutmottagningen på grund av agitation, vilket tillfälligt löste de auditiva och visuella hallucinationerna för resten av natten. Patientens hallucinationer var till en början värre på natten men minskade sedan gradvis på schemalagd haloperidol.
Den inledande laboratoriebedömningen för denna patient visade en normal serumkemipanel, normal komplett blodkroppsräkning, normal urinanalys och en negativ toxikologisk undersökning av urin för illegala substanser.
En 1,5 Tesla magnetresonanstomografi av hjärnan utan kontrast visade områden med begränsad diffusion på DWI-sekvenser belägna bilateralt i thalami, vänster cerebral peduncle, mellanhjärnan och höger yttre kapsel som överensstämmer med akuta infarkter. Ytterligare små, spridda hyperintensiviteter i vit substans fanns i de periventrikulära regionerna bilateralt på FLAIR-sekvensen, vilket stämmer överens med kärlsjukdom i små kärl. Ventriklarna, cisternerna och sulci var normala till utseendet och det fanns ingen betydande atrofi. Det fanns inga intraaxiala eller extraaxiala vätskeansamlingar, ingen massa och ingen förskjutning i mittlinjen (figur 2).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Magnetisk resonanstomografi av hjärnan som visar akuta infarkter i thalami, vänster hjärnstam och mellersta hjärnan. (a) Axial T1-viktad bild, (b) axial T2-viktad bild, (c) sagittal T1-viktad bild, (d) axial gradientechobild (GRE), (e) axial diffusionsviktad bild, (f) justerad diffusionskoefficient (ADC) bild.
4. Diskussion
Psykos är en relativt sällsynt komplikation efter stroke, där en stor kohortstudie rapporterade en kumulativ incidens av psykotiska störningar på endast 6,7 % under de tolv åren efter första stroke . Psykos hos patienter med lesioner i de basala ganglierna är teoretiskt sett ett resultat av minskad verklighetstestning eller verklighetsövervakning och visar sig vanligtvis som en kombination av innehållsspecifika vanföreställningar (vanligen med en paranoid kvalitet) och ibland visuella eller auditiva hallucinationer, även om dessa rapporteras mer sällan . Det första fallet som presenteras i denna rapport var typiskt för patienter som utvecklar vanföreställningar och hallucinationer på grund av lesioner i de basala ganglierna. Patienten rapporterade i första hand fasta falska föreställningar i samband med sin nya fysiska funktionsnedsättning på höger sida av kroppen, inklusive en paranoid komponent som framgick av att han trodde att sjukhussjuksköterskorna hade skadat honom. Dessa falska föreställningar var innehållsspecifika och han uppvisade inte vanföreställningar på andra områden. Hans visuella hallucinationer var oformade och hans auditiva hallucinationer var också främst relaterade till den nya fysiska funktionsnedsättningen på höger sida av kroppen, vilket tyder på en innehållsspecifik kvalitet hos de auditiva hallucinationerna också. Intressant nog kan patientens lateraliserade nihilistiska somatiska vanföreställningar (att hans högra sida höll på att ruttna och att en tand i hans högra sida av munnen höll på att ruttna), tillsammans med auditiva hallucinationer som talade om för honom att hans högra sida av kroppen var död, stämma överens med Cotard-syndromet (delire des negations), som har rapporterats vid primära psykiatriska störningar såväl som vid neurologiska störningar som demens, traumatiska hjärnskador och kramper .
Delusioner och hallucinationer som orsakas av lesioner i de basala ganglierna tros uppstå på grund av störningar i de normala självkorrigerande funktionerna som förhindrar utveckling till udda föreställningar samt försämring av känslan av förtrogenhet, vilket kan bidra till utveckling av paranoida föreställningar . Normal funktion i frontalloben är beroende av fem frontal-subkortikala kretsar som när de skadas kan förändra normalt beteende och bidra till utvecklingen av neuropsykiatriska symtom . Tidigare rapporter har visat att en lakunär infarkt i de basala ganglierna är tillräcklig för att orsaka hypometabolism i prefrontalloben vid positronemissionstomografi (PET), vilket tyder på minskad eller förändrad funktion i frontalloben som ett direkt resultat av den lakunära infarkten . Patienterna noterades också ha kronisk ischemisk sjukdom i den vita substansen med små kärl, vilket ytterligare skulle kunna vara en störning i de frontala subkortikala banorna som ytterligare underlättar de beteendemässiga följder som nämns.
I det fall som presenteras i den här rapporten var den vänstra basala ganglielesionen ganska omfattande, vilket troligen orsakade en störning inte bara av de frontala subkortikala kretsarna som nämnts ovan, utan även av ytterligare subkortikala strukturer, t.ex. den yttre kapseln, thalamus och den inre kapselns bakre lem. Denna lesion var till exempel mycket större än den högra caudate lacunar stroke lesion som tidigare rapporterats orsaka innehållsspecifika vanföreställningar . Dessutom påverkade den basala ganglialäsion som beskrivs i denna rapport den dominanta hemisfären, medan den tidigare fallbeskrivningen som gällde caudate lacunar stroke berörde den icke-dominanta hemisfären . Med dessa två fallrapporter tillsammans verkar det som om unilaterala skador på basala ganglier i antingen den dominerande eller icke-dominanta hemisfären är tillräckliga för att framkalla vanföreställningar . Detta stöds av den tidigare fallrapporten, som utöver den strukturella analysen även innehöll uppgifter om funktionell neuroavbildning från PET-avbildning (positronemissionstomografi) med fluorodeoxyglukos i hjärnan . I den tidigare fallrapporten användes PET-avbildningen för att fastställa att en unilateral skada som påverkar detta system kan ge bilaterala förändringar av den prefrontala funktionen, vilket enligt teorin är nödvändigt för att skapa vanföreställningar och andra psykotiska symtom . Det är dock för närvarande inte känt och har inte tidigare rapporterats om unilateral prefrontal dysfunktion eller lesioner skulle vara tillräckliga för att framkalla psykotiska symtom. Ytterligare forskning som utnyttjar avancerade neuroimaging-tekniker, t.ex. diffusionstensorbildteknik, för att visualisera störningar i specifika hjärnbanor och kopplingar skulle vara användbar för att ytterligare identifiera och definiera inblandade banor som är involverade i genereringen av förvärvade psykotiska fenomen.
Pedunkulär hallucination beskrevs däremot för första gången i början av 1920-talet av Jean Lhermitte . Patofysiologin hos peduncular hallucinosis framkom sedan genom obduktionsstudier och termen ”Peduncular Hallucinosis” myntades med hänvisning till att cerebral peduncles är de dominerande anatomiska strukturerna som tros vara inblandade. Pedunkulär hallucination beskrivs som drömliknande, med livliga och färgglada visuella bilder . De bilder som patienter med denna sjukdom rapporterar att de ser, som kan vara sceniska eller bisarra, är nästan alltid formade och består av komplexa föremål eller människor . Lilliputianska hallucinationer av antingen djur eller människor har också rapporterats . Vanligtvis finns det bevarad insikt och hallucinationerna anses vara egosyntoniska . Dessutom finns det en hög andel hypnagogiska hallucinationer som huvudsakligen inträffar på kvällen när man somnar och som tros vara relaterade till en störning av mekanismerna i mellanhjärnan och hjärnstammen som bidrar till kontrollen av sömn- och vakencykeln .
Det fall som presenteras i denna rapport uppvisade hallucinationer som är typiska för dem som rapporterats förekomma vid skador i mellanhjärnan och thalamus. Patienten hade särskilt formade hallucinationer med bevarad insikt som var värre på natten, vilket stämmer överens med en hypnogogogisk komponent. Det fanns dock inga bisarra eller Lilliputska egenskaper hos hallucinationerna, som också har beskrivits förekomma vid pedunkulär hallucination.
En tidigare rapport av Benke 2006 beskrev auditiva hallucinationer utöver visuella hallucinationer i en serie av fem fall . Alla de patienter som Benke beskrev rapporterade visuella och auditiva hallucinationer, och tre av de fem patienterna rapporterade även taktila hallucinationer . De auditiva hallucinationer som Benke beskriver omfattar röster, både tydliga och otydliga, och ljud från djur och i ett fall från ett tåg . Detta liknar de auditiva hallucinationer som beskrivs av patienten i denna rapport, som rapporterade att han hörde otydliga röster från avlidna släktingar. Den patient som beskrivs i denna rapport upplevde dock inte auditiva hallucinationer av ljud från djur eller livlösa föremål som tåg, som båda rapporterades hos några av de patienter som Benke beskrev . Det framgår inte tydligt av litteraturen om involvering av vissa hjärnstrukturer predisponerar för auditiva hallucinationer av röster, djur eller livlösa föremål; eller kanske om personlig erfarenhet och livserfarenhetsrelaterade faktorer spelar en roll för vilka typer av auditiva hallucinationer som upplevs.
Den exakta patofysiologin för pedunkulär hallucination är fortfarande oklar . Den vanligaste förklaringen beskriver pedunkulär hallucination som ett resultat av ett frisättningsfenomen som uppstår till följd av störningar längs vägen från det uppstigande retikulära aktiverande systemet till de intralaminära thalamiska kärnorna . Andra har rapporterat fall av pedunkulär hallucination till följd av skador som främst involverar den rostrala hjärnstammen, den pretektala mellanhjärnan, cerebral pedunkel, substantia nigra, den röda kärnan, periaqueductal grey och paramedian thalami . Vanliga orsaker vid sidan av stroke är tumörer (meningiom, primära tumörer i lillhjärnan och metastaser), subarachnoidalblödning och till och med fall av iatrogen skada från kirurgi .
Tillsammantaget stöder dessa fall idén att psykos är ett kliniskt syndrom som kan uppkomma till följd av en förändring av flera distinkta underliggande strukturer och mekanismer i hjärnan, och att kliniska skillnader i de psykotiska symtomen kan återspegla de särskilda underliggande system som är inblandade. Särskilt innehållsspecifika vanföreställningar med paranoida idéer tyder sannolikt på en process som stör de normala systemen för övervakning och kontroll av verkligheten i frontalloben, medan formade hallucinationer med bevarad insikt och relaterade till förändringar i sömncykeln kan tyda på ett frigörande fenomen med minskat undertryckande av spontan visuell hjärnbarks funktion av hjärnstam- och mellanhjärnans strukturer. Eftersom båda typerna av hallucinationer svarade väl på antipsykotiska läkemedel finns det en möjlighet att det finns en delad gemensam väg eller struktur som är nödvändig för att psykos ska utvecklas och som svarar på antidopaminerga läkemedel.
Interessentkonflikter
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.