Översikt över 2013 års ACC/AHA-riktlinje för behandling av kolesterol i blodet för att minska den kardiovaskulära risken hos vuxna

Den nyligen publicerade 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults som publicerats av American Heart Association (AHA) och American College of Cardiology (ACC) ändrar behandlingsparadigmet för kolesterolbehandling . Baserat på en rigorös, systematisk genomgång av randomiserade, kontrollerade kliniska prövningar (RCT) är den nya riktlinjen inte längre inriktad på LDL-C-nivåer. De nya rekommendationerna fokuserar nu på behandling av kolesterol för att minska risken för aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (ASCVD). Riktlinjernas tillvägagångssätt från 2013 överensstämmer med 2011 års rapport från Institute of Medicine (IOM) om tillförlitliga riktlinjer . Endast data från RCT av kolesterolsänkande läkemedelsbehandlingar med kardiovaskulära resultat, eller metaanalyser av dessa RCT, beaktades. RCT:er är den mest objektiva bedömningen av fördelarna med att minska kardiovaskulära händelser och biverkningar som kan användas för att vägleda klinisk praxis. Arbetet med kolesterolriktlinjerna stöddes av arbetsgrupperna för livsstil och riskbedömning, som genomförde en liknande rigorös process för att utveckla sina evidensbaserade rekommendationer .

Rekommendationer

Då fokus ligger på evidensbaserad behandling av kolesterol för att minska ASCVD-risken hos vuxna, betonar rekommendationerna statinbehandling. Det finns en mycket stor mängd evidens från flera populationer för statiner, och mindre evidens för läkemedelsbehandling utan statiner för att minska ASCVD-risken.

– En hälsosam livsstil är grunden för att minska ASCVD-risken

RCT:erna utfördes i samband med råd om en hälsosam livsstil. Långsiktig följsamhet till hälsosamma levnadsvanor och kontroll av andra ASCVD-riskfaktorer är en viktig del av insatserna för att minska ASCVD-riskerna. Kolesterolpanelen stödde rekommendationerna i AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk från 2013 .

– Använd statinbehandling för att minska ASCVD-risken hos dem som sannolikt kommer att gynnas

Strängda RCT-bevis stöder en nettonytta av statinbehandling hos personer med klinisk ASCVD (sekundärprevention) och i tre grupper av personer utan klinisk ASCVD (primärprevention), ålder ≥21 år med LDL-C ≥190 mg/dl, diabetes i åldern 40-75 år eller ≥7,5 % 10-årig ASCVD-risk i åldern 40-75 år med LDL-C 70-189 mg/dl. Måttlig evidens stöder användningen av en statin för primärprevention hos personer med 5-<7,5 % 10-årig ASCVD-risk i åldrarna 40-75 år med LDL-C 70-189 mg/dl. Statinbehandling kan också övervägas hos dem som inte uppfyller dessa kriterier om det finns andra indikationer på ökad ASCVD-risk. För dem där ett riskbaserat beslut är oklart kan ett LDL-C ≥160 mg/dl, familjehistoria av för tidig ASCVD (manliga släktingar i första graden före 55 års ålder eller kvinnliga släktingar före 65 års ålder), hög livstidsrisk för ASCVD, förhöjt kranskärlskalk, högkänsligt CRP ≥2 mg/l eller ett ankel-brachialisindex <0,9 tyda på en ökad ASCVD-risk. Statiner bör inte rutinmässigt sättas in hos personer med New York Heart Association (NYHA) hjärtsvikt klass II-IV, eller hos personer som får underhållshemodialys på grund av avsaknad av en fördel för minskning av ASCVD-risken.

– Statiner är säkra hos rätt utvalda personer när de övervakas på lämpligt sätt

Statiner har en utmärkt säkerhetsredovisning i RCT:er, och det finns inte längre någon anledning att övervaka levertransaminaser eller kreatinkinas om det inte är kliniskt indicerat på grund av symptom. I allmänhet har RCT:erna rekryterat personer som inte hade några allvarliga cormorbida tillstånd. Försöksdeltagarna övervakades regelbundet för säkerhet såväl som för effekt (se mer om övervakning i avsnittet ”Titrera inte kolesterolsänkande läkemedelsbehandling till LDL-C- eller icke-HDL-C-mål”). Statinintensiteten (se avsnittet ”Välj lämplig intensitet av statinbehandling för att minska ASCVD-risken”) bör justeras hos personer med ökad risk för biverkningar av statiner (ålder >75 år, en historia av statinintolerans eller andra egenskaper eller läkemedelsbehandling som kan påverka statinsäkerheten).

Muskelsymtom är vanligt förekommande, men inte nödvändigtvis relaterade till statinanvändning. Förhållandet mellan muskel- eller andra symtom och statinbehandling bör fastställas genom att avbryta statinbehandlingen och sedan återuppta behandlingen med den ursprungliga eller lägre dosen av samma eller en annan statin. Statinrelaterad allvarlig myopati (med kreatinkinasförhöjningar), rabdomyolys och hemorragisk stroke är sällsynta.

Statiner ökar blygsamt risken för diabetes, men den ASCVD-riskreducerande fördelen överstiger risken för diabetes hos alla utom de individer med lägst risk. Screening för diabetes bör ske i enlighet med gällande riktlinjer för diabetes. Hälsosamma levnadsvanor bör uppmuntras hos alla patienter.

– Det är viktigt med en diskussion mellan kliniker och patient innan statininitiering, särskilt vid primärprevention med lägre risk

En uppskattning av 10-års ASCVD-risken är det första steget i utvärderingen av potentialen för en ASCVD-riskreducerande fördel av statinbehandling som används för primärprevention (2013 Prevention Guidelines Tools CV Risk Calculator using the Pooled Cohort Equations kan hittas på ). Pooled Cohort Equations bör användas för att uppskatta risken hos vita och afroamerikanska kvinnor och män som inte får statinbehandling och har ett LDL-C <190 mg/dl. Hos personer med diabetes kan 10-årig ASCVD-risk nu uppskattas med hjälp av de nya ekvationerna, vilket kan ge information om valet av statinintensitet. Skatta inte 10-årsrisken hos dem med klinisk ASCVD eller med LDL-C ≥190 mg/dl eftersom alla sådana vuxna ≥21 år bör få statinbehandling.

När 10-årsrisken för ASCVD har uppskattats bör klinikern och patienten sedan inleda en diskussion om potentialen för en fördel för minskning av ASCVD-risken baserat på den uppskattade 10-årsrisken för ASCVD och andra faktorer som anges i avsnittet ”Använd statinbehandling för att minska ASCVD-risken hos dem som sannolikt kommer att gynnas”, biverkningar, läkemedelsinteraktioner och patientens preferenser när det gäller att besluta om statinbehandling ska inledas. Diskussionen ger också möjlighet att ta upp hälsosamma levnadsvanor och kontroll av andra riskfaktorer. Efter 75 års ålder finns det mindre evidens för primärprevention och besluten bör individualiseras i denna åldersgrupp.

– Välj lämplig intensitet på statinbehandlingen för att minska ASCVD-risken

Högintensiva statiner sänker LDL-C med ≥50 % (atorvastatin 40-80 eller rosuvastatin 20-40 mg). Statiner med måttlig intensitet sänker LDL-C med 30-<50 % (atorvastatin 10-20, fluvastatin 80, lovastatin 40, pitvastatin 2-4, pravastatin 40, rosuvastatin 5-10 eller simvastatin 20-40 mg). Atorvastatin 80, rosuvastatin 20, atorvastatin 10, lovastatin 40, pravastatin 40 och simvastatin 20-40 mg utvärderades i RCT:erna med en fördel för minskning av ASCVD-händelser. I en studie nedtitrerades atorvastatin 80 mg till 40 mg om symtom uppstod. Vid sekundärprevention stöder starka bevis användningen av högintensiv statinbehandling för personer med klinisk ASCVD som är ≤75 år gamla, såvida det inte finns förhållanden som påverkar säkerheten. Starka bevis stöder också användningen av måttligt intensiv statinbehandling hos personer med klinisk ASCVD som är >75 år, eller om det finns säkerhetsrisker för högintensiv statinbehandling.

I primärprevention stöder starka bevis användningen av måttligt intensiva statiner hos personer med diabetes i åldrarna 40-75 år och hos personer med ≥7,5 % 10-års risk för ASCVD. Måttlig evidens stöder användning av högintensiva statiner endast hos dem med ≥7,5 % 10-årig ASCVD-risk (med eller utan diabetes) och måttligt intensiva statiner hos dem med 5 till <7,5 % 10-årig ASCVD-risk och LDL-C 70-189 mg/dl. Högintensiva statiner ska användas hos dem med LDL-C ≥190 mg/dl; tillägg av icke-statinbehandling kan övervägas när LDL-C-nivåerna förblir oacceptabelt förhöjda (se avsnitt ”Regelbunden övervakning av följsamhet & säkerhet, inklusive LDL-C-mätning”).

– Titrera inte kolesterolsänkande läkemedelsbehandling till LDL-C- eller icke-HDL-C-mål

Då de hittillsvarande RCT:erna har använt fasta doser av statin- och/eller nonstatinläkemedel finns det inte tillräckligt med evidens för att rekommendera titrering till specifika LDL-C- eller icke-HDL-C-mål. Användning av sådana mål har potential att resultera i olämplig behandling. En patient med klinisk ASCVD kan till exempel ha ett LDL-C <100 mg/dl på pravastin 10 mg dagligen, men denna intensitet i statinbehandlingen ger mindre än optimal behandling för att förebygga ASCVD. Eller så kan en patient ha ett LDL-C på 105 mg/dl på en högintensiv statinbehandling. Det finns inga belägg för att tillägg av en icke-statin till statinbehandling med hög (eller till och med måttlig) intensitet ytterligare minskar ASCVD-risken, och det finns heller inga belägg för att ett sådant tillvägagångssätt har en godtagbar säkerhetsmarginal.

– Kontrollera regelbundet följsamhet & säkerhet, inklusive LDL-C-mätning

Alla RCT:er utvärderade regelbundet läkemedelsföljsamhet och säkerhet. Ett uppföljningsbesök bör utföras inom 4-12 veckor efter statininitiering eller förändringar i behandlingen och bör inkludera en fastande lipidpanel och bedömning av följsamhet och säkerhet. Procentuell minskning av LDL-C som överensstämmer med statinintensiteten kan ge en vägledning om det förväntade svaret på behandlingen: cirka ≥50 % för ett högintensivt statin eller cirka 30-50 % för ett måttligt intensivt statin. När baslinjen för LDL-C är okänd noteras att ett LDL-C <100 mg/dl uppnåddes av de flesta deltagare som fick en högintensiv statin. Procentuell minskning eller LDL-C-nivå bör aldrig användas som prestationsmått.

Om ett mindre än förväntat svar inträffar bör förbättrad följsamhet till livsstils- och läkemedelsbehandling uppmuntras och/eller statinbehandlingen kan ökas. Uteslut sekundära orsaker till hyperkolesterolemi om det är indicerat (de vanligaste orsakerna är viktökning eller fetma, högt intag av mättade fetter eller transfetter, hypotyreos, gallvägsobstruktion eller graviditet).

Inom de som får maximalt tolererad statinbehandling men som fortfarande har ett oacceptabelt svar på behandlingen kan tillägg av en icke-statinbehandling övervägas hos högriskindivider, om fördelarna med ASCVD-risksänkningen anses uppväga den ökade risken för biverkningar. Högriskindivider inkluderar personer med klinisk ASCVD, LDL-C ≥190 mg/dl eller diabetes i åldern 40-75 år och LDL-C 70-189 mg/dl.

När en stabil livsstils- och läkemedelsbehandlingsregim har etablerats bör uppföljning ske med 3-12 månaders mellanrum.

Sammanfattning

Acc/AHA:s kolesterolriktlinje från 2013 ger ett heltäckande, evidensbaserat tillvägagångssätt för att minska ASCVD-risk. Som med alla riktlinjer kräver dessa rekommendationer att man tar hänsyn till den potentiella nettonyttan för varje patient, baserat på deras unika egenskaper och preferenser.