Indikationer for spirometri på kontoret
Primærsygeplejersker (PCP’er) bør udføre en spirometritest på kontoret for patienter ≥ 45 år, der angiver at ryge cigaretter (nuværende rygere og dem, der er holdt op med at ryge i løbet af det foregående år), for at opdage KOL.
Begrundelse: Der er opstillet flere velanerkendte kriterier for brugen af medicinske test, der er blevet foreslået til tidlig påvisning af sygdom, og spirometri til påvisning af KOL hos voksne cigaretrygere opfylder alle disse kriterier:
1. Sygdommen vil, hvis den ikke opdages tidligt, medføre betydelig sygelighed eller dødelighed;
2. Der findes en behandling, som er mere effektiv, når den anvendes tidligt, før der opstår symptomer, end når den anvendes, efter at symptomerne er opstået; og
3. Der findes en gennemførlig test- og opfølgningsstrategi, som
a. minimerer den falsk-positive og falsk-negative rate,
b. er relativt enkel og økonomisk overkommelig, c. anvender en sikker test, og
d. omfatter en handlingsplan, der minimerer potentielle bivirkninger.
Overstående kriterier anvendes normalt på screeningtest, der defineres som medicinske test, der udføres på personer, som ikke har symptomer eller tegn, der tyder på muligheden for sygdom. Kontorspirometri anses for at være en del af en klinisk vurdering og falder ikke ind under definitionen af en screeningstest, når den udføres for patienter med åndedrætssymptomer, som ses under et klinisk møde (uanset om de har en historie med cigaretrygning eller ej). Hvis patienten har fået konstateret tobaksafhængighed (en sygdom med en kode i den internationale klassifikation af sygdomme, niende revision), kan spirometri på kontoret også være indiceret til vurdering af sygdommens sværhedsgrad og betragtes i så fald ikke som en screeningstest. Selv om NLHEP ikke anbefaler kontorspirometri til screening af uselekterede populationer eller til testning af patienter, der ikke har kardiopulmonale risikofaktorer, indeholder det næste afsnit i dette dokument dokumentation for, at kontorspirometri opfylder alle ovennævnte kriterier, når den anvendes til at påvise KOL hos voksne rygere.
KOL er den vigtigste lungesygdom, man støder på, og den fjerde hyppigste dødsårsag i USA, og den rammer mindst 16 millioner mennesker. Af de vigtigste dødsårsager i USA er det kun dødsraten for KOL, der fortsætter med at stige, idet den er steget med 22 % i det seneste årti. Den 10-årige dødelighed for KOL efter diagnosen er > 50 %. Desuden er antallet af patienter med KOL fordoblet i de sidste 25 år, og prævalensen af KOL stiger nu hurtigere hos kvinder end hos mænd. Selv om hyppigheden af hospitalsindlæggelser for mange sygdomme er faldende, er antallet af hospitalsudskrivninger for KOL steget i det sidste årti. KOL forårsager 50 millioner dage om året med sengeinvaliditet og 14 millioner dage om året med aktivitetsbegrænsning. KOL er årsag til ca. 100 000 dødsfald om året, 550 000 hospitalsindlæggelser om året, 16 millioner kontorbesøg om året og 13 milliarder dollars om året i lægeudgifter, herunder udgifter til hjemmepleje.
KOL er en langsomt fremadskridende, kronisk sygdom, der er karakteriseret ved hoste, sputumproduktion, dyspnø, begrænsning af luftstrømmen og nedsat gasudveksling. 40 De tidlige og almindelige symptomer på kronisk hoste og sputumproduktion ignoreres normalt af patienten (og ofte af deres læger) som normale eller forventede for en ryger, og der anses ikke for at være behov for indgreb. Sygdommen bliver normalt ikke diagnosticeret, før patienten oplever dyspnø ved kun let anstrengelse, hvilket forstyrrer patientens livskvalitet. Diagnosen KOL stilles af klinikere (1) ved at konstatere tilstedeværelsen af mindst én risikofaktor i patientens sygehistorie (normalt . 20 pakkeår med cigaretrygning), (2) ved at dokumentere moderat til alvorlig luftvejsbegrænsning ved hjælp af en diagnostisk spirometriprøve og (3) ved at udelukke hjertesvigt og astma som årsager til luftvejsbegrænsning.
LHS var et randomiseret klinisk forsøg, der viste, at KOL kunne opdages i de tidlige stadier hos rygere med få symptomer. Der blev udført spirometriprøver på > 70.000 kvinder og mænd, der var nuværende rygere (uden hensyn til symptomer), 35 til 59 år gamle, fra ni amerikanske kommuner og Winnipeg i Canada. Ca. 25 % af de testede viste sig at have grænsende til moderat luftvejsobstruktion. Yderligere 5 % havde alvorlig luftvejsobstruktion ( < 50 % af forudsagt), og de blev udelukket fra undersøgelsen og henvist til behandling. De, der tog medicin mod astma, blev også udelukket. Omkring 6 000 rygere med borderline til moderat luftvejsobstruktion blev rekrutteret og fulgt op i 5 år. Omkring halvdelen af deltagerne rapporterede om kronisk hoste (med et bredt spænd fra 26 til 81 %, afhængigt af køn, aldersgruppe og kliniksted). Omkring en tredjedel af deltagerne rapporterede om hvæsende vejrtrækning de fleste dage og nætter; kun 2,8 % rapporterede om en aktuel astmadiagnose, men tog ikke receptpligtig medicin mod astma. Det blev dokumenteret, at de, der fortsatte med at ryge, havde en hurtigere nedgang i lungefunktionen. Det er vigtigt at bemærke, at deltagelse i et rygestopprogram reducerede hastigheden af nedgangen i lungefunktionen hos disse personer betydeligt i forhold til dem, der fortsatte med at ryge. De deltagere, der fortsatte med at holde op med at ryge (vedvarende rygestop), viste en lille forbedring af lungefunktionen i løbet af det første år sammenlignet med de fortsatte rygere (gennemsnitlig stigning i FEV1 , 57 mL vs. gennemsnitligt fald i FEV1 ,38 mL, henholdsvis) og havde reducerede faldhastigheder i løbet af de resterende fire år af undersøgelsen (gennemsnitlig faldhastighed i FEV1 , 34 vs. 63 mL/år, henholdsvis). Således var faldet i FEV1 efter et vellykket rygestop meget lig det, der ses hos raske voksne ikke-rygere (28 til 35 mL/år).
Ud over at dokumentere fordelene ved rygestop med hensyn til at ændre KOL’s naturlige historie dokumenterede LHS evnen til med succes at gribe ind med et intensivt rygestopprogram hos relativt asymptomatiske rygere. Mindst 35 % af de undersøgte forsøgspersoner var i stand til at holde op med at ryge i længere tid, og 22 % af forsøgspersonerne var i stand til at holde op med at ryge og opretholde rygestoppet i 5 år (sammenlignet med 6 % i gruppen med sædvanlig behandling). Rygningstilbagefaldet i løbet af de 5 år var lig med antallet af rygere, der igen holdt op med at ryge, således at 35 % af forsøgspersonerne var ikke-rygere på et hvilket som helst tidspunkt i tværsnitsperioden. Selvfølgelig vil rygestopfrekvenserne sandsynligvis være lavere i primærplejen sammenlignet med et klinisk forsøg.
Effektive rygestopmetoder, der er tilgængelige for praktiserende læger i primærsektoren, er blevet dramatisk forbedret i de sidste mange år. Der findes nu detaljerede anbefalinger, som sammenfatter den voksende viden om rygestop. Bevidstheden om de forskellige faser i processen for adfærdsændring har gjort det muligt at fokusere indsatsen mere målrettet på personer, der sandsynligvis vil holde op med at ryge. Desuden anerkendes det nu, at der er stigende succes med gentagne forsøg på at holde op med at ryge. Der er også sket betydelige fremskridt i forståelsen og behandlingen af nikotinafhængighed. Nikotintyggegummi og nikotinplaster er nu tilgængelige i håndkøb i USA. Bupropionhydrochlorid (Zyban; Glaxo Wellcome; Research Triangle Park, NC), en oral medicin, der er endnu mere effektiv end nikotinplaster51,52 , kan nu fås på recept i USA. Der findes også omfattende og effektive rygestopprogrammer på lokalt plan i de fleste samfund i USA.
I erkendelse af, at den individuelle hastighed af nedgang i lungefunktionen varierer, dokumenterer LHS klart, at spirometri kan identificere et stort antal voksne rygere i risiko for KOL, og at rygestopprogrammer kan have en positiv indvirkning på udviklingen af KOL hos de rygere, der med succes holder op med at ryge. Regelmæssig brug af b-agonister eller ipratropium hos nuværende eller tidligere rygere med luftvejsobstruktion, men uden astma, har tilsyneladende ingen virkning på udviklingen af KOL. Der er imidlertid nyere dokumentation for, at højdosis inhalationskortikosteroider, der gives til rygere med spirometriske tegn på let til moderat luftvejsbegrænsning, reducerer morbiditeten og forbedrer livskvaliteten.
Fremtidige undersøgelser af lungefunktionstest i den almindelige befolkning har haft blandede resultater, idet nogle ikke har vist nogen effekt, mens andre tyder på, at viden om en unormal lungefunktionstest fordoblede sandsynligheden for at holde op med at ryge, selv når der ikke blev anvendt andre interventioner. En nylig gennemgang 63 konkluderede, at spirometri opfylder alle kriterierne for en test til tidlig påvisning af KOL, bortset fra at der ikke er noget afgørende bevis for, at spirometri øger effektiviteten af standardrådgivning om rygestop, som er baseret på de nuværende retningslinjer for klinisk praksis. Der er gennemført to randomiserede kliniske forsøg, som behandler dette spørgsmål. Den første undersøgelse af 923 italienske rygere viste en 1-årig rygestoprate på 6,5 % hos dem, der fik rådgivning med spirometri, 5,5 % hos dem, der kun fik rådgivning, og 4,5 % hos dem, der kun fik kortfattet rådgivning af lægen. Disse tal var ikke signifikant forskellige, men kun halvdelen af de deltagere i undersøgelsen, der blev bedt om at besøge et laboratorium med henblik på spirometriundersøgelse, gjorde det nogensinde, og der var ingen tegn på, at spirometriresultaterne overhovedet blev drøftet med dem, der udførte undersøgelsen; derfor havde undersøgelsen sandsynligvis utilstrækkelig effekt til at påvise en forskel (en type II-fejl). Den anden undersøgelse var befolkningsbaseret og identificerede 2 610 unge mænd, der var nuværende rygere, var mellem 30 og 45 år gamle, havde lave FEV1-værdier og kom fra 34 byer i Norge. En tilfældig halvdel af mændene fik tilsendt et personligt brev fra en læge, hvori de fik at vide, at de burde holde op med at ryge, fordi de havde en øget risiko for rygerelaterede lungesygdomme på grund af deres lave lungefunktion. Brevet indeholdt en 15-siders pjece om rygestop, der lagde vægt på adfærdsændringer. De selvrapporterede 12-måneders vedvarende rygestoprater var 5,6 % i den minimalistiske interventionsgruppe sammenlignet med 3,5 % i kontrolgruppen (som ikke blev informeret om deres spirometri-resultater). Efter justering for alder ved rygestart, cigaretter røget pr. dag og historie med asbesteksponering var brevet, der beskrev de unormale spirometrieresultater, ansvarlig for en 50 % forbedring i rygestopraten (p < 0,01). Selv en forbedring på 1 til 2 % i antallet af rygestop ville resultere i et meget stort absolut antal liv, der reddes hvert år i USA.
Flere og flere undersøgelser har fastlagt risikofaktorer for KOL. KOL forekommer overvejende hos nuværende og tidligere cigaretrygere, og der er et dosis-respons-forhold. Risikoen for KOL er stærkt forbundet med intensiteten og varigheden af rygning. 42,67,68 Andre faktorer, der også øger KOL-risikoen, men sjældnere eller i mindre grad, omfatter udsættelse for støv på arbejdspladsen,69 tobaksrøg i miljøet,68 udsættelse for luftforurening i miljøet,70 en sjælden genetisk mangel på 1 -antitrypsin,71 en historie med luftvejsinfektioner i barndommen,72 og tilstedeværelsen af hyperresponsivitet i luftvejene, som målt ved spirometri. Selv moderat KOL kan ikke påvises pålideligt ved en sygehistorie eller fysisk undersøgelse.
Anormal spirometri (dvs. begrænsning af ekspiratorisk luftstrøm, luftvejsobstruktion eller et lavt FEV1 /FVC-forhold) er en stærk prædiktor for hurtig udvikling af KOL. Graden af luftvejsobstruktion korrelerer nøje med patologiske ændringer i lungerne hos rygere og patienter med KOL. Spirometri-resultater er også en stærk uafhængig prædiktor for morbiditet og dødelighed som følge af KOL79,80 , dødelighed som følge af hjerte-kar-sygdomme81 , lungekræft82,83 samt dødelighed af alle årsager.
Nøjagtigheden af en test til tidlig påvisning af sygdom måles ved hjælp af to indekser: sensitivitet og specificitet. En test med dårlig følsomhed vil gå glip af tilfælde (sande positive resultater) og give falsk negative resultater, mens en test med dårlig specificitet vil resultere i, at raske personer får at vide, at de har sygdommen, hvilket giver falsk positive resultater.
Der skal være en accepteret referencestandard (en “guldstandard”) til rådighed, som giver mulighed for at skelne mellem sande positive og falsk positive resultater fra den nye test. Den traditionelle “guldstandard” til diagnosticering af KOL er patologisk undersøgelse af lungevæv, men denne bekræftelse af sygdommen er uhensigtsmæssig i rutinemæssig praksis på grund af den invasive karakter af en lungebiopsi. Konstateringen af unormalt lav lungetæthed på en højopløsnings-CT (HRCT)-lungescanning hos voksne rygere er i meget høj grad korreleret med den patologiske klassificering af emfysem og kan derfor snart betragtes som en sekundær reference for KOL, men HRCT-lungescanninger udføres sjældent klinisk på grund af deres høje omkostninger. KOL, som bestemmes ved HRCT-lungeskanninger, er moderat korreleret med lungefunktionsundersøgelser (FEV1/FVC-forholdet og lungenes diffusionskapacitet for kulilte) hos voksne rygere, men emfysem (ødelæggelse af lungevævet ledsaget af hyperinflation af lungerne) er kun en komponent af KOL og er muligvis ikke en vigtig prædiktor for sygelighed og dødelighed, uafhængigt af luftvejsobstruktion. Den almindeligt accepterede definition af KOL-progression er en unormal hastighed af nedgang i lungefunktionen. Det normale årlige fald i FEV1 hos raske, aldrig rygende voksne i alderen 35-65 år er i flere longitudinelle undersøgelser blevet fastsat til et gennemsnit på 30 mL/år med en øvre grænse for normalområdet på 50 mL/år, hvilket kan bruges til at definere “hurtigt faldende”.
Det er vigtigt, at en stor andel af dem, der testes positive, rent faktisk har sygdom (positiv prædiktiv styrke). Denne andel er højere, når prævalensen af sygdom er høj. De bedste skøn over forekomsten af luftvejsobstruktion og KOL i den amerikanske befolkning foreligger nu fra NHANES III (gennemført fra 1988 til 1994). I NHANES III blev spirometri målt i en stikprøve på > 16.000 voksne, som repræsenterede den ikke-institutionaliserede befolkning i USA. Omkring 29 % af alle de voksne deltagere rapporterede om nuværende rygning, og 24 % var tidligere rygere. Der blev udviklet normale referenceværdier for flere spirometrivariabler ud fra den “sunde” delmængde af de ikke-rygende mænd og kvinder, som var fri for respiratoriske symptomer og sygdomme. Den nedre grænse for normale værdier (LLN), som var specifikke for alder, køn og højde, blev fastsat til den femte percentil af referencepopulationsværdierne. I denne rapport blev prævalensraten for lav lungefunktion i den amerikanske befolkning anslået ved at definere lav lungefunktion som et FEV1/FEV6-forhold under LLN og en FEV1-værdi under LLN. Se tabel 1 for resultaterne.
Prævalensen af lav lungefunktion stiger med alderen og er højest hos nuværende rygere, mellemliggende hos tidligere rygere og lavest hos aldrig rygerne. Raterne er ens hos mænd og kvinder. Sammenlignet med raterne hos aldrig rygere er raterne mere end fem gange så høje hos nuværende rygere på ≥ 45 år og er mere end tre gange så høje hos tidligere rygere ≥ 55 år. Prævalenserne blev også sammenlignet hos mænd og kvinder, der rapporterede en luftvejssygdom eller et symptom, med dem, der ikke rapporterede det. En indberetning af et af følgende forhold placerede personen i den symptomatiske gruppe: en lægelig diagnose af astma, kronisk bronkitis eller emfysem; hoste eller slim de fleste dage i ≥ 3 måneder i løbet af året; åndenød ved let anstrengelse; eller hvæsende vejrtrækning eller pibende vejrtrækning i brystet bortset fra forkølelse. Raterne af lav lungefunktion var konsekvent tre eller flere gange højere hos mænd og kvinder med symptomer end hos dem, der var asymptomatiske.
Vi anbefaler, at alle patienter ≥ 45 år, der er nuværende rygere, samt dem med respiratoriske symptomer, udfører spirometri på kontoret eller diagnostisk spirometri. Baseret på NHANES III-undersøgelsen er antallet af patienter, der er berettiget til spirometri i henhold til disse anbefalinger, og det forventede udbytte af unormale spirometriprøver angivet i tabel 2. Omkring en fjerdedel af de nuværende cigaretrygere med luftvejssymptomer, i alt 9 millioner personer i USA, kan forventes at have en lav lungefunktion (luftvejsobstruktion). Rygere ≥ 45 år uden åndedrætssymptomer har også en relativt høj abnormitetsrate: ca. 9 % af mændene og 14 % af kvinderne. På den anden side har nuværende og tidligere rygere < 45 år gamle spirometriske abnormitetsrater, der svarer til dem for sunde aldrig rygende rygere (ca. 5 %), hvilket reducerer værdien af spirometriske undersøgelser af unge voksne rygere. Asymptomatiske tidligere rygere i alderen ≥ 55 år har også en spirometrisk abnormitetsrate på 5 %.
Spirometri er en relativt enkel, ikke-invasiv test. Kontorspirometri tager kun nogle få minutter af patientens og teknikerens tid og omfatter et par atletiklignende vejrtrækningsmanøvrer af 6 s varighed. De økonomiske omkostninger ved en spirometriprøve omfatter omkostningerne til instrumentet og omkostningerne til personalets tid (både uddannelse og testning). Diagnostiske spirometre koster i øjeblikket ca. 2 000 USD, og der bruges ca. 10 USD pr. test på testning (herunder uddannelsestid) og engangsartikler. Kontorspirometre vil koste 800 USD og kræver endnu mindre testtid end diagnostiske spirometre. Tilføjelse af en spirometritest efter bronkodilatortest for astma øger testtiden med ca. 15 minutter (men er ikke nødvendig for KOL-evalueringer).
Alle medicinske test har både materielle og immaterielle omkostninger. Der kan opstå bivirkninger (1) som følge af selve proceduren, (2) som følge af undersøgelsen af unormale resultater eller (3) som følge af behandlingen af påviste abnormiteter eller sygdomme. Der er ingen negative bivirkninger ved spirometriundersøgelser ud over lejlighedsvis mindre ubehag. Undersøgelse og bekræftelse af unormale spirometrieresultater hos nogle patienter vil imidlertid koste både tid og penge og kan medføre psykologiske og sociale skader hos nogle patienter. Omkostningerne ved diagnostisk spirometri til bekræftelse af luftvejsobstruktion, når den udføres på et hospitalsbaseret lungefunktionslaboratorium (PF), ligger mellem 20 og 60 USD. Den anslåede rejsetid, ventetid og testtid for patienten varierer fra 1 til 3 timer. Den mulige psykologiske virkning af at blive stemplet som “syg” af sig selv og andre i forbindelse med falsk-positive eller endog sandt-positive testresultater kan føre til ændringer i livsstil og arbejde og til at søge lægehjælp. En anden potentiel negativ virkning er den ikke målte risiko for at forstærke rygevanerne hos nogle af de fire ud af fem voksne rygere, som får at vide, at de har normale resultater af spirometriundersøgelser. Klinikeren bør dog modvirke denne mulighed ved at benytte lejligheden til at fortælle patienten, at normale resultater for spirometriundersøgelser ikke betyder, at patientens høje risiko for at dø af et hjerteanfald, lungekræft eller andre rygerelaterede sygdomme er væsentligt reduceret; derfor er rygestop fortsat meget vigtigt.
Finalt er risikoen for en uønsket virkning forårsaget af interventionen for KOL (rygestop) meget lille. Bivirkningerne af nikotinerstatning i håndkøb er minimale. Et vellykket rygestop fører til en lille gennemsnitlig stigning i kropsvægt,89 men den lille stigning i den medicinske risiko som følge af en mindre vægtøgning overskrides langt af fordelene som følge af reduceret sygelighed og dødelighed og de økonomiske besparelser i cigaret- og rengøringsomkostninger.
Selv når testkvaliteten synes god, anbefales diagnostisk spirometri stærkt for at bekræfte abnorme spirometriske resultater på kontoret, før der indledes en dyr udredning eller en intervention med negative økonomiske konsekvenser (såsom en anbefaling om at skifte job eller ordinere en medicin). NLHEP-programmets hovedfokus er forebyggelse og tidlig indgriben. Validerede unormale testresultater hos en ryger bør føre til en mere detaljeret anamnese og undersøgelse med henblik på lungesygdomme og kardiovaskulære risikofaktorer (herunder forhøjet blodtryk, diabetes mellitus, fedme, hyperkolesterolæmi osv.) Der bør tages hensyn til tilstedeværelsen af andre lungesygdomme end KOL, herunder astma, restriktive lungesygdomme og brystvægssygdomme, neuromuskulære sygdomme og hjertesygdomme. Når der konstateres luftvejsobstruktion hos en ryger, er den primære intervention rygestop. Hvis en patient med luftvejsobstruktion fortsætter med at ryge cigaretter, er det vigtigt at gøre en fornyet eller øget indsats for at hjælpe med rygestop. Fremtidig forskning kan vise, at andre interventioner, f.eks. antiinflammatorisk behandling, er effektive hos udvalgte patienter med luftvejsobstruktion. Henvisning til en subspecialist med henblik på yderligere diagnostisk testning bør overvejes hos visse patienter, f.eks. patienter, hvor der er mistanke om bronkiektasi eller andre lungesygdomme. Diagnostisk spirometri før og efter bronkodilator er indiceret, hvis der er mistanke om astma.
Primærlæger bør udføre en spirometriundersøgelse på kontoret hos patienter med luftvejssymptomer såsom kronisk hoste, sputumproduktion, hvæsende vejrtrækning eller dyspnø ved anstrengelse for at påvise astma eller KOL.
Begrundelse: Analyser af data fra en befolkningsudvælgelse af 25-75-årige hvide mænd i Tucson, AZ, viste, at spirometriafvigelsesraten steg hos dem, der rapporterede åndedrætssymptomer, efter at man havde udelukket dem, der rapporterede en lægelig diagnose af astma, kronisk bronkitis eller astma. Abnorm spirometri blev defineret som en FEV1 under LLN ved hjælp af reference ligningerne fra undersøgelsen af Crapo et al,91 som rapporterede spirometri referenceværdier meget lig NHANES III værdierne. Sammenligningspersonerne, aldrig rygende personer uden åndedrætssymptomer, havde en spirometrisk abnormitetsrate på 3,8 %, mens asymptomatiske tidligere rygere og nuværende rygere havde abnormitetsrater på henholdsvis 9,2 % og 11 %. Tidligere rygere og nuværende rygere med et af de tre åndedrætssymptomer (kronisk hoste og sputum, dyspnø ved gang på plant underlag eller anfald af dyspnø med hvæsende vejrtrækning) havde en abnormitetsrate på henholdsvis 25,6 % og 14,1 %. Disse abnormitetsrater og dem fra NHANES III (tabel 1 og 2) viser, at tilstedeværelsen af åndedrætssymptomer hos en tidligere eller nuværende cigaretryger øger deres sandsynlighed (risiko) for at have luftvejsobstruktion (lav lungefunktion) eller KOL betydeligt før test (risiko).
Den nationale sundhedsundersøgelse (foretaget fra 1993 til 1995) anslog, at 4 millioner voksne (4,5 % af de 35-65-årige) har astma (ved selvrapportering), og at der hvert år forekommer 630.000 besøg på skadestuen på grund af astma i denne aldersgruppe. En undersøgelse af 59 primærbehandlingspraksis med 14 000 patienter i Wisconsin rapporterede en astmaprævalens på 6,2 % blandt voksne (≥ 20 år), hvoraf halvdelen rapporterede, at sygdommen var opstået i voksenalderen. Yderligere 3,3 % af patienterne uden astmadiagnose rapporterede om anfald af hvæsende vejrtrækning med dyspnø i løbet af det foregående år, hvilket sammen med andre undersøgelser tyder på, at astma er underdiagnosticeret hos voksne. Spirometri anbefales i de nuværende kliniske retningslinjer for patienter med symptomer, der tyder på astma, for at hjælpe med at bekræfte diagnosen.
Primærlæger kan udføre en spirometriundersøgelse på kontoret for patienter, der ønsker en global sundhedsvurdering (risikovurdering)
Begrundelse: Lungefunktionstest er nu anerkendt som et mål for global sundhed, der forudsiger dødelighed og morbiditet af alle årsager hos voksne. Desuden har resultaterne af lungefunktionstest og ændringer i lungefunktionen over tid vist sig at kunne identificere patienter med høj risiko for lungekræft og øget risiko for koronararteriesygdom, kongestiv hjertesvigt, slagtilfælde og andre hjerte- og blodkar-sygdomme samt ændret mental funktion i de senere leveår. Tidlig identifikation og anerkendelse af øgede globale sundhedsrisici kan også give mulighed for evaluering og for forebyggelse og tidlig indgriben på andre risikoområder, der er relevante for hver af disse ikke-lungesygdomskategorier. Spirometri på kontoret kan også identificere patienter med subklinisk astma eller restriktive lungeprocesser hos både voksne og børn, hvilket kan føre til iværksættelse af passende evalueringer og behandlinger. Selv om profylaktiske indgreb som f.eks. vaccination anbefales til patienter med luftvejssygdomme, er det kun en lille procentdel af dem, der får influenzavacciner og pneumokokvacciner. Hos voksne kan tidlig indgriben efter tidlig identifikation af lungefunktionsanomalier føre til bedre rygestop, til ændringer i erhverv, beskæftigelse eller miljø og til øget bevidsthed om og opmærksomhed på kræft, hjerteproblemer og andre ikke-pulmonale sundhedsproblemer, der er forbundet med unormal lungefunktion. Tidlig identifikation af lungefunktionsafvigelser hos relativt asymptomatiske patienter kan give “læringsøjeblikke” eller bestemte tidspunkter for en given patient, hvor der er en øget opmærksomhed og reaktion på medicinsk uddannelse og intervention. Sådanne øjeblikke kan føre til en øget lydhørhed over for rygestop og til bedre muligheder for andre forebyggende behandlinger eller ændring af identificerbare risikofaktorer.
Hvis man antager, at lungefunktionsundersøgelse af udvalgte personer er en nyttig del af sundhedsplejen, er det vigtigt, at den valgte test er den bedste, der findes. For det første skal den være i stand til at påvise mild sygdom. Selv om der findes mange lungefunktionstests, har tidligere undersøgelser, der har undersøgt værdien af disse tests, vist, at de fleste af dem er uacceptable eller ineffektive som redskaber til tidlig påvisning af KOL. Undtagelserne er peak expiratory flow (PEF) og spirometri. PEF-målinger anbefales til astmahåndtering i de nuværende retningslinjer for klinisk praksis, men spirometri anbefales til at hjælpe med at stille diagnosen astma. Ligeledes anbefaler vi ikke brugen af PEF til at vurdere patienter for KOL. Fordelene ved PEF-test er følgende: målinger inden for et minut (tre korte pust) ved hjælp af enkle, sikre, håndholdte apparater, der typisk koster < 20 $. På den anden side er ulemperne ved at anvende PEF i forhold til spirometri følgende PEF er relativt ufølsom over for obstruktion af de små luftveje (mild eller tidlig obstruktion); PEF er meget afhængig af patientens indsats; PEF har ca. dobbelt så stor variabilitet mellem og inden for en person 103 ; og mekaniske PEF-målere er langt mindre nøjagtige end spirometre.
Sporing af lungefunktion over tid har potentielle fordele i forhold til en enkelt test. Der er imidlertid ingen offentliggjorte data, der viser, at når resultaterne af den første spirometriprøve er normale hos en højrisikopatient, er måling af årlige ændringer i lungefunktionen (tracking) i primærsektoren bedre end blot at gentage spirometri på kontoret med 3 til 5 års mellemrum, hvilket vi anbefaler. Inden for arbejdsmedicin udføres der ofte regelmæssigt spirometriprøver af diagnostisk kvalitet til overvågning af medarbejdere med høj risiko. Årlige test øger sandsynligheden for at opdage ændringer i lungefunktionen tidligere sammenlignet med mindre hyppige testintervaller. Uhyppig testning (f.eks. hvert 5. år) kan forsinke identifikationen af unormal lungefunktion, hvilket reducerer fordelene ved identifikation, forebyggelse og tidlig indgriben i forbindelse med lungesygdomme. Men når der foretages hyppigere testning, og når der anvendes et mindre end optimalt spirometrisk kvalitetssikringsprogram, øges den falsk-positive rate. Spirometri på kontoret kan være indiceret for patienter, der rapporterer om eksponering på arbejdspladsen for kemikalier, støv eller røg, som er kendt for at forårsage lungesygdomme; en diskussion af testning for erhvervsmæssig lungesygdom ligger imidlertid uden for rammerne af dette dokument.