Abstract
Vi beskriver et tilfælde af ruptured sinus of Valsalva aneurysm (RSVA) med moderat aortic regurgitation (AR), som udviklede sig på den anden dag efter indlæggelsen. AR’en var udelukkende forårsaget af en hæmodynamisk effekt, hvor shuntblodstrømmen gennem det bristede sted trak højre aortaklap væk fra lukning. Den patologiske mekanisme for AR blev tydeligt visualiseret ved intraoperativ transesophageal ekkokardiografi (TEE), og AR blev med succes løst efter simpel lukning af RSVA uden yderligere procedure på aortaklappen.
1 Introduktion
Rupturerede sinus of Valsalva-aneurismer (RSVA) er ofte forbundet med aortaklapregurgitation (AR). Vi beskriver et sjældent tilfælde af RSVA, hvor patienten pludselig udviklede alvorlig AR, fordi den højre aortaklap var fastlåst i åben stilling ved shuntstrøm gennem RSVA.
2 Tilfælde
En 31-årig kvinde blev henvist til vores institut på grund af kongestiv hjertesvigt. En måned før indlæggelsen havde hun født sit første barn transvaginalt uden komplikationer. Tre uger senere udviklede hun hoste og palpitationer. Hendes funktionelle status var New York Heart Association (NYHA) klasse II. Ved indlæggelsen havde hun en grad 4/6, laud kontinuerlig mislyd med en tilknyttet thrill i det venstre tredje interkostalrum. De indre halspulsårer var udspilede. Brystrøntgenbillede viste moderat kardiomegali og øget pulmonal vaskularitet. Transthorakal ekkokardiografi (TTE) afslørede et aneurisme i sinus of Valsalva, der udsprang fra den højre koronar sinus, og som var sprunget ud i højre atrium. Ventrikelseptumet var intakt, og AR var ikke til stede på dette tidspunkt. Ved hjertekateterundersøgelse blev der konstateret en aortocardiac shunt og en Qp/Qs på 1,53. Aortografi viste heller ikke AR. Dagen efter indlæggelsen udviklede patienten alvorlig AR, som blev påvist ved en TTE-undersøgelse ved sengekanten, og der blev foretaget en akut operation.
Intraoperativ transesophageal ekkokardiografi (TEE), der blev udført lige efter induktion af generel anæstesi, afslørede alvorlig AR forårsaget af shuntstrøm, der trak den højre koronarspids i åben stilling under diastole (Fig. 1 ). Der blev foretaget en median sternotomi, og der blev anlagt kardiopulmonal bypass med tapid hypotermi (32,5 °C). Der blev anvendt retrograd kontinuerlig koldt blodkardioplegi under hjertestoppet. Der blev foretaget både højre atriotomi og aortotomi. Aneurysmet skabte en “vindsæk”-deformitet, der udsprang fra den højre koronar sinus og gik ind i højre atrium ved siden af trikuspidus annulus. Aneurismens maksimale diameter var 8 mm, og dets åbning var smal, og vævet var stabilt nok til at tillade direkte lukning. Det bristede aneurisme blev udskåret og lukket ved åbningen ved hjælp af direkte kontinuerlig sutur, der var forstærket med pledgeted madras-suturer. Der var ingen forvrængning af den højre koronar sinus. Der blev opnået en fremragende koaptation af tre aortakusper uden nogen supplerende procedure. TEE efter afvænning fra kardiopulmonal bypass viste fuldstændig opløsning af AR. Patienten havde et begivenhedsløst forløb og blev udskrevet på den 14. postoperative dag. Efter 2 års opfølgning er der ikke blevet påvist nogen mislyd.
Intraoperativ TEE viser, at højre koronarspids (RCC) var fikseret i åben position trukket af shuntstrømmen gennem RSVA (Ao, aorta; RA, højre atrium; LV, venstre ventrikel; pile, aneurisme i sinus Valsalva).
Intraoperativ TEE viser, at den højre koronarspids (RCC) var fastgjort i åben stilling trukket af shuntstrømmen gennem RSVA (Ao, aorta; RA, højre atrium; LV, venstre ventrikel; pile, aneurisme i sinus Valsalva).
3 Diskussion
Aortaklapsanomalier og inkompetence er almindelige hos patienter med RASV og har undertiden indflydelse på deres prognose. I de rapporterede serier er forekomsten af AR 25-45% . Associeret ventrikelseptumdefekt (VSD) erkendes hos 60-92 % af patienterne og er en prædisponerende faktor for AR . Når der samtidig findes en subarteriel VSD, er det prolapsede aortakusper med manglende støttevæv, der forårsager AR. Ud over denne anatomiske prolaps af aortakumpen er der en anden mekanisme, nemlig Bernoulli-effekten under systolen, som har tendens til at trække den relaterede cusp ind i VSD . I lighed med denne mekanisme trak shuntstrømmen gennem det bristede sted i sinus of Valsalva også spidsen af den artikulære klap i diastole . Hos vores patient opdagede vi uventet en alvorlig AR dagen efter indlæggelsen, som ikke fandtes den foregående dag. Intraoperativ TEE viste helt sikkert, at den højre koronarspids af aortaklappen blev trukket i åben position af blodstrømmen gennem RASV under diastole (Fig. 1) og resulterede i alvorlig AR, undtagen i nogle få slag, hvor aortaklapperne viste god koaptation. Derfor opstod AR hos vores patient højst sandsynligt alene på grund af den hæmodynamiske mekanisme. Shuntflowet kan være steget, hvilket har resulteret i udviklingen af AR, selv om der ikke er tegn på en stigning i shuntflowet.
Med hensyn til den kirurgiske tilgang til korrektion af RSVA er der tre forskellige metoder. Det kan gøres gennem kun det hjertekammer, hvori aneurysmet brister . I nogle tilfælde kan kun transaortisk tilgang være nok . For at opnå en passende reparation ser det imidlertid ud til, at flere kirurger foretrækker en kombineret tilgang både fra aortakroppen og fra det berørte aortakammer . Denne fremgangsmåde gør det muligt at undersøge aortakuspen og -annulus og resulterer i en passende reparation, idet man undgår skader på kusperne eller koronarostium.
Hvis den tilknyttede AR er mild, er det måske ikke nødvendigt med kirurgisk indgreb. De fleste patienter med moderat eller svær AR kræver imidlertid kirurgisk indgreb. AR som følge af cuspprolaps i forbindelse med VSD kan repareres ved korrektion af RSVA og VSD eller ved valvuloplastik . Hvis kusperne er meget deformerede som følge af sekundære forandringer, er det nødvendigt at udskifte aortaklappen . Det er ikke almindeligt, at lukning af RSVA alene opnår fuldstændig reparation af moderat AR.
Sammenfattende har vi oplevet et tilfælde af RSVA med AR udviklet uventet alene af den hæmodynamiske mekanisme. Vi reparerede RSVA med succes, hvilket resulterede i en løsning af den associerede AR uden yderligere procedure. Intraoperativ TEE og den kombinerede kirurgiske tilgang både gennem det involverede kammer og aortotomi var nyttige til at vurdere patofysiologien og også afslutningen af den kirurgiske procedure.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)