Volvulus de intestin mijlociu: A Rare but Fatal Cause of Abdominal Pain in Pregnancy-How Can We Can We Diagnose and Prevent Mortality?

Abstract

Midgut volvulus in pregnancy is rare but life-threatening, resulting in high maternal and fetal mortality. Această urgență chirurgicală maschează frecvent simptome de sarcină, ceea ce, împreună cu incidența sa scăzută, duce adesea la întârzierea diagnosticului și a tratamentului definitiv. Aici, trecem în revistă literatura de specialitate din ultimele trei decenii, discutăm provocările în gestionarea acestei afecțiuni rare și sensibilizăm clinicienii pentru a minimiza pierderea de vieți omenești.

1. Introducere

Obstrucția intestinală este rară în sarcină, cu o incidență aproximativă de 1 la 10.000 . Principalele etiologii subiacente includ aderențe (60%), volvulus (25%), invaginație (5%), carcinoame (3,5%) și hernie (1,5%) .

Volvulus este definit ca răsucirea unui segment de intestin în jurul propriului mezenter, care este de obicei lung și cu bază îngustă. Acest lucru are ca rezultat ocluzia vasculară extrinsecă și, în consecință, infarctul ischemic al segmentului intestinal răsucit. În general, volvulusul intestinal afectează cel mai frecvent colonul sigmoid, urmat de cecum, intestinul subțire și colonul transvers . Volvulusul intestinului subțire sau al intestinului mijlociu, care este adesea ileocolic, reprezintă 25% din toate volvulusurile intestinale și este la fel de rar ca 1-3% din toate cazurile de obstrucție intestinală în timpul sarcinii . Este cel mai de temut, deoarece compromite pediculul arterial mezenteric superior, ceea ce duce la pierderea extinsă a intestinului subțire și gros și predispune la sindromul intestinului scurt.

Volvulusul de intestin mijlociu se prezintă de obicei cu dureri abdominale generalizate și vărsături biliare . Gradul de volvulus intestinal va dicta ritmul de apariție a simptomelor și acuitatea prezentării. Deoarece simptomele volvulusului de intestin mijlociu pot să pară nespecifice și să le imite pe cele ale sarcinii, diagnosticul și managementul definitiv al volvulusului de intestin mijlociu în sarcină este adesea întârziat, precipitând un rezultat catastrofal.

Aici, trecem în revistă ultimele trei decenii de literatură cu scopul de a discuta abordările de management pentru femeile gravide care prezintă un volvulus de intestin mijlociu.

2. Metodologie

O căutare cuprinzătoare a literaturii folosind cuvintele cheie „midgut volvulus”, „small bowel volvulus” și „pregnancy” a fost efectuată prin intermediul bazelor de date MEDLINE® și PubMed cu perioada de timp cuprinsă între anul 1990 și 2019. Articolele selectate au fost apoi obținute în text integral și revizuite pentru adecvare de către doi recenzori independenți (EC și DL). Doar pacienții cu volvulus de intestin mijlociu sau de intestin subțire în timpul sarcinii au fost luați în considerare pentru revizuire, excluzându-i pe cei care au fost diagnosticați în timpul puerperiului. O diagramă completă a strategiei de căutare este furnizată în Figura 1.

Figura 1

Strategia de căutare.

3. Discuție

În ultimii 29 de ani, au fost publicate doar 23 de cazuri de volvulus de intestin mijlociu. După cum se arată în tabelele 1 și 2, factorii predispozanți comuni pentru volvulus includ aderențele de la intervențiile chirurgicale anterioare și malrotația congenitală subiacentă. Volvulusul de intestin mijlociu se prezintă de obicei în al doilea și al treilea trimestru. Acest fenomen poate fi explicat prin mai mulți factori. În primul rând, creșterea rapidă a uterului gravidei deplasează localizarea anatomică a viscerelor intraabdominale . În al doilea rând, eliberarea de relaxină în timpul sarcinii crește flexibilitatea țesuturilor . Ambii factori pot predispune astfel la volvulusul intestinului mijlociu la persoanele deja susceptibile, cum ar fi cele cu malrotație congenitală sau aderențe .

Rezultatele materne și fetale în urma unui volvulus de midgut matern pot fi dezastruoase, în special dacă diagnosticul este întârziat. În general, analiza noastră a demonstrat că mortalitatea maternă și fetală a fost de 13% și, respectiv, 35%. Am observat, de asemenea, că toate decesele materne au avut loc în trimestrul al treilea. Postulăm că volvulusul, la o pacientă predispusă din punct de vedere anatomic, apare intermitent și se rezolvă la pacienta nongravidă sau la pacienta gravidă precoce. Cu toate acestea, în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină, când există o creștere a înălțimii și dimensiunii uterului, pacientele predispuse pot prezenta o barieră statică, care împiedică rezolvarea volvulusului, ceea ce duce la o obstrucție mecanică în buclă închisă cu dezvoltarea infarctului venos. Se știe că rezultatele fetale sunt direct legate de fiziologia maternă ; prin urmare, diagnosticul întârziat al volvulusului de intestin mijlociu poate duce la infarct intestinal cu hipovolemie, insuficiență renală și șoc septic care duc la compromiterea fătului.

Triada clasică a volvulusului de intestin mijlociu constă în durere abdominală generalizată, vărsături și obstipație, care se suprapun cu simptomele comune în timpul sarcinii . În timpul sarcinii, mărirea uterină deplasează treptat intestinul în epigastru, ceea ce face ca semnele de volvulus să fie atipice. La sfârșitul sarcinii, durerea abdominală a volvulusului trece, de obicei, de la colică la o natură constantă. Aceasta este resimțită mai ales în epigastru. Aceasta ar trebui să fie diferențiată de durerea paroxistică a contracției uterine . O durere de spate nou apărută poate sugera, de asemenea, o patologie intraabdominală . Este importantă o anamneză meticuloasă pentru a determina natura vărsăturilor, deoarece prezența unui conținut bilios indică o obstrucție a intestinului subțire, ceea ce ar trebui să determine investigații suplimentare. Datorită stării circulatorii hiperdinamice a sarcinii, pacientele cu volvulus de intestin mijlociu nu se prezintă neapărat în primă instanță cu șoc. Febra, tahicardia și leucocitoza sunt adesea semne tardive în sarcină și se manifestă atunci când intestinul implicat a suferit un infarct . Prin urmare, la o pacientă obstetricală cu antecedente medicale ireproșabile, care se prezintă cu dureri abdominale, vărsături biliare și obstipație, ar trebui să se ia în considerare cauze chirurgicale în plus față de etiologiile obstetricale sau ginecologice. Este important de menționat că o biochimie normală nu exclude volvulusul intestinului mijlociu . Observațiile seriale și frecvente cu analize la patul bolnavului și analize de sânge sunt esențiale.

Diagnosticul precoce se bazează pe o evaluare clinică solidă și pe utilizarea eficientă a radiologiei. Ezitarea de a efectua investigații radiologice în timpul sarcinii este adesea principala barieră în realizarea unui diagnostic cert. Doza maximă de radiații la care un făt poate fi expus în siguranță este de 10 rads. În prezent, niciun studiu de diagnostic nu depășește 5 rads . Femeile gravide cu suspiciune de abdomen acut ar trebui să fie informate cu privire la siguranța imagisticii radiologice. S-a raportat că ultrasonografia (US) și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) sunt sigure în timpul sarcinii, fără riscuri asociate pentru făt . US este adesea utilizată în primă linie; cu toate acestea, deplasarea viscerelor intraabdominale cu uterul gravid poate limita sensibilitatea sa . IRM joacă un rol important în diagnosticarea volvulusului cu „semnul de vârtej” caracteristic care demonstrează torsiunea mezenterică în plus față de obstrucția în buclă închisă cu puncte de tranziție . Au fost raportate, de asemenea, modalități care se bazează pe radiații ionizante, cum ar fi radiografia abdominală (AXR) și tomografia computerizată (CT). Dovezile de dilatare a intestinului subțire cu niveluri multiple de aer-fluid pe AXR ar trebui să sporească suspiciunea de obstrucție intestinală, deși acestea nu sunt întotdeauna diagnostice . Tomografia computerizată cu doză mică a abdomenului și pelvisului este, de asemenea, o opțiune atunci când alte teste nu sunt concludente, deoarece se consideră că aceasta este cea mai potrivită modalitate imagistică pentru a evalua ischemia mezenterică în populația generală . Este important să se țină cont de accesibilitatea și disponibilitatea instrumentului imagistic, deoarece acest lucru nu ar trebui să întârzie intervenția chirurgicală în cazul în care se suspectează clinic o obstrucție intestinală la o femeie însărcinată cu abdomen virgin. În mod interesant, în ciuda faptului că este cea mai ușor accesibilă formă de imagistică radiologică, AXR nu este utilizată frecvent atunci când femeile gravide au prezentat simptome de volvulus al intestinului mijlociu, conform revizuirii literaturii noastre. Acest lucru se datorează probabil fricii de expunere la radiații, așa cum s-a menționat anterior.

Dacă se suspectează obstrucția intestinală la femeile gravide, trebuie întreprinsă o abordare proactivă a managementului cu hidratare agresivă cu fluide IV, decompresie nazogastrică și înlocuirea electroliților . Nu de puține ori, etiologia subiacentă poate să nu fie evidentă după evaluări clinice și investigații suplimentare. O intervenție chirurgicală rapidă și multidisciplinară îmbunătățește șansele de supraviețuire ale pacientului. Dintre cele 23 de cazuri, durata medie de la debutul simptomelor până la diagnostic a fost de 56 de ore. Într-un raport de caz, o pacientă cu volvulus masiv al intestinului mijlociu a fost diagnosticată abia la 26 de ore de la apariția simptomelor și a fost supusă unei rezecții extinse a intestinului subțire și gros, dar, din păcate, a decedat ulterior din cauza complicațiilor cauzate de sindromul intestinului scurt.

Managementul definitiv al volvulusului de intestin mijlociu este aproape întotdeauna intervenția chirurgicală. În revizuirea noastră, doar două cazuri nu au implicat adezioliză și/sau rezecție intestinală . Unul a fost gestionat conservator cu anticoagulare în contextul unei tromboze mezenterice superioare, iar celălalt a fost gestionat endoscopic cu un tub nasojejunal în al doilea trimestru. Ambele cazuri au avut rezultate materne și fetale bune. Gravitatea ischemiei intestinale determină amploarea intervenției chirurgicale pentru volvulusul intestinului mijlociu. În cazurile în care toate intestinele sunt încă viabile, detorsiunea volvulusului și restabilirea anatomiei normale, cum ar fi procedura lui Ladd, poate fi suficientă . În prezența unui infarct, rezecția este obligatorie. În funcție de fiziologia pacientului, depinde dacă anastomoza se realizează în principal sau ca o procedură în două etape. Sindromul intestinului scurt este o complicație recunoscută a rezecției intestinale extinse, în cazul căreia pacientul ar avea nevoie de nutriție parenterală totală pe toată durata vieții. Numai acest lucru este asociat cu o morbiditate semnificativă pe termen scurt și lung . Într-un raport de caz, pacientul a fost paliativ după o laparotomie exploratorie care a evidențiat un infarct intestinal extins .

O problemă importantă este impactul rezecției intestinale asupra fertilității viitoare. Datele privind intervalul de timp ideal între sarcini după rezecția intestinală extinsă sunt puține; prin urmare, nu putem face o recomandare bazată pe dovezi. Cu toate acestea, sugerăm ca optimizarea nutrițională după rezecția intestinală să fi fost realizată înainte de a lua în considerare o nouă sarcină.

4. Concluzie

În prezent, există o înțelegere limitată și, prin urmare, o lipsă de consens în ceea ce privește gestionarea optimă a volvulusului de intestin mijlociu în timpul sarcinii. Cu toate acestea, conștientizarea acestei afecțiuni rare, dar care pune în pericol viața, va sta la baza unei evaluări clinice meticuloase, care, atunci când este susținută de utilizarea judicioasă a investigațiilor radiologice, se speră că va minimiza întârzierea în diagnostic și tratament. Intervenția chirurgicală în timp util într-o manieră multidisciplinară este necesară pentru a preveni pierderea vieții.

Conflicte de interese

Autorii declară că nu au conflicte de interese în această lucrare.

Contribuțiile autorilor

EC a adunat datele și a pregătit manuscrisul. DL a făcut revizuiri critice ale manuscrisului. KM, NS și VR au fost responsabili pentru supravegherea generală a proiectului. Toți autorii au revizuit și aprobat manuscrisul.

.