|
Valoarea intervenției chirurgicale de revizie după amputarea inițială a unui membru superior sau inferior
M. R. Wood *
G. A. Hunter *
S. G. Millstein *
Abstract
A fost evaluată valoarea intervenției chirurgicale de revizie atunci când este efectuată la mai mult de șase săptămâni după amputarea inițială a unui membru superior sau inferior. Atunci când a fost efectuată numai pentru durerea la nivelul ciotului și/sau al membrului fantomă, numai 33/95 (35%) au obținut rezultate satisfăcătoare după o singură revizie; 25/95 (26%) dintre pacienți au necesitat patru sau mai multe proceduri chirurgicale fără ameliorarea durerii. Cu toate acestea, atunci când a fost efectuată pentru patologia specifică locală, rezultatele revizuirii chirurgicale au fost 100% reușite, chiar dacă procedura a trebuit să fie repetată o dată la 15% (28/189) din acest grup de pacienți. Stimularea nervoasă transcutanată nu a părut să ofere o ameliorare de lungă durată a durerii după o intervenție chirurgicală de amputație.
Introducere
O intervenție chirurgicală de revizuire după amputarea inițială a unui membru superior sau inferior este adesea necesară. Rata de revizuire la Clinica de amputați a autorilor este de 25% pentru toate nivelurile de amputare a membrelor superioare și inferioare. Cincizeci la sută au fost revizuite la același nivel și 50% la niveluri superioare. Indicațiile pentru o astfel de procedură includ:
- Dureri la nivelul butucului și/sau dureri ale membrului fantomă.
- Infecție tardivă a butucului.
- Eprubete osoase simptomatice.
- Revizuirea unei grefe de piele folosită în principal pentru a conserva lungimea butucului.
- Îmbunătățirea butucului pentru montarea unei proteze.
Scopul acestei analize este de a evalua rezultatele intervențiilor chirurgicale de revizie efectuate pentru indicațiile de mai sus la cel puțin șase săptămâni de la amputarea inițială a unui membru superior sau inferior (cu excepția amputațiilor parțiale ale mâinii și ale piciorului, care au fost raportate anterior de această clinică. Harris și Silverstein, 1964; Harris și Houston, 1967; Lily, 1974).
Pacienți și metode
Antecedentele pacienților cărora li s-a efectuat o intervenție chirurgicală de revizie la cel puțin șase săptămâni după amputația inițială au fost examinate din dosarele Clinicii pentru amputați a Comisiei de compensare a lucrătorilor din Ontario. Momentul de șase săptămâni a fost ales pentru a exclude debridarea minoră și închiderea butucului ca proceduri chirurgicale de „revizuire”.
Toți pacienții cu boală vasculară periferică (fie preexistentă, fie dezvoltată după accident) au fost excluși din acest studiu.
O intervenție chirurgicală de revizuire pentru durere în absența unei patologii tisulare locale a inclus excizia neuroamelor (56%) sau amputarea proximală (44%). Oricare dintre aceste două proceduri a fost adesea combinată cu o neurectomie proximală, iar nervul a fost îngropat în mușchiul adiacent sau în țesutul moale, departe de linia de sutură.
Când a fost efectuată pentru patologia locală specifică, tratamentul chirurgical a inclus gestionarea infecției tardive, îndepărtarea pintenilor osoși, ajustarea pielii și a țesuturilor moi după grefele de piele sau asigurarea unui ciot mai bun pentru montarea unei proteze.
După revizuirea fișelor, chestionarul poștal, interviul telefonic și, acolo unde a fost necesar, examinarea personală, au existat suficiente informații pentru a include 284 de pacienți în studiu.
Vârsta medie a pacienților în momentul accidentului a fost de 38 de ani, cu un interval de la 17 la 64 de ani. Perioada de urmărire după tratamentul chirurgical a variat de la 1 la 21 de ani, cu o medie de 8 ani.
Rezultate
Succesul după intervenția chirurgicală de revizie a fost definit ca fiind ameliorarea problemei postoperatorii. Eșecul a fost definit ca fiind persistența problemei preoperatorii care necesită adesea una sau mai multe intervenții chirurgicale suplimentare pe butuc.
Rezultatele (tabelul 1) indică faptul că, atunci când intervenția chirurgicală de revizie a fost efectuată numai pentru durere, în absența unei patologii locale specifice, numai 33/95 (35%) dintre pacienți au obținut o ameliorare satisfăcătoare a durerii după prima operație de revizie. În acest grup cu durere cronică, intervenția chirurgicală de revizie a inclus excizia neuromului, neurectomia proximală și/sau amputația proximală. Adesea, în timpul tratamentului prelungit, toate aceste proceduri fuseseră încercate cu una sau mai multe ocazii.
În total, la momentul revizuirii, fuseseră efectuate 239 de proceduri la 95 de pacienți doar pentru durerea de ciot și/sau a membrului fantomă, iar 25 dintre acești pacienți au avut patru sau mai multe proceduri de revizie cu beneficii finale reduse.
Cu toate acestea, atunci când intervenția chirurgicală de revizie a fost efectuată pentru tratamentul infecției cronice, îndepărtarea pintenilor osoși, revizuirea grefelor de piele sau pentru a oferi un ciot mai bun pentru montarea unei proteze, rezultatele au fost de succes la 161/189 (85%) dintre pacienți după prima revizie și 100% de succes după o a doua procedură de revizie.
În ceea ce privește locul amputației și al revizuirilor, 2/3 dintre pacienți au avut amputații ale membrelor inferioare și 1/3 au avut amputații ale membrelor superioare. Nu părea să existe nicio diferență între motivele revizuirilor sau rezultatele revizuirilor în aceste două grupuri.
Aproximativ trei din patru amputați au fost purtători de membre, dar au existat probleme cu rupturi recurente ale pielii și probleme de durere. Au existat mai multe probleme la amputațiile membrelor inferioare decât la cele ale membrelor superioare din cauza suportării greutății și acest lucru a împiedicat utilizarea completă a unei proteze. (Millstein et al, 1985).
Discuție
În această serie, intervenția chirurgicală de revizie locală nu a avut succes în ameliorarea durerii la nivelul butucului și/sau a membrului fantomă în absența unei patologii locale specifice.
Alți autori au constatat, de asemenea, că revizuirea butucului pentru durere nu a avut succes. Leriche (1939) afirmă cu emfază că reamputarea trebuie evitată, chiar dacă ciotul nu este foarte satisfăcător. Mitchell (1965) a declarat că el nu a reamputat niciunul dintre pacienții săi, dar că, cu siguranță, era la curent cu alte persoane care au reamputat din cauza durerii și nu au fost recompensate în eforturile lor. Sherman et al. (1980) au constatat că metodele de tratament nechirurgical au avut mai mult succes decât tratamentul chirurgical. Sherman et al. (1984) au raportat că 52% din 27 de amputați au avut doar o ameliorare temporară minoră în urma revizuirii butucului.
După pierderea unui membru, majoritatea amputaților vor suferi dureri de butuc și/sau de membru fantomă pentru o perioadă variabilă de timp. La această clinică pentru amputați, 68% dintre amputați au raportat dureri la nivelul butucului și al membrului fantomă cu o urmărire de 14 ani. Millstein et al. (1985) și Sherman et al. (1984) au constatat că durerea membrului fantomă era de până la 78% și era corelată cu durerea de ciot.
Tratamentul durerii în urma pierderii unui membru este dificil de evaluat, deoarece există mulți factori etiologici (tabelul 2) și nu există o modalitate fiabilă de a măsura cu precizie intensitatea durerii.
În Clinica pentru amputați a autorilor sunt folosite măsurile standard, cum ar fi analgezicele, biofeedback, acupunctura și, ocazional, blocurile nervoase și procedurile neurochirurgicale pentru a trata sindromul de durere stabilit în urma amputării.
În retrospectivă, mulți dintre acești pacienți prezintă caracteristici care sugerează un sindrom de durere cronică (tabelul 3). Evaluarea psihologică înainte de intervenția chirurgicală nu poate fi subliniată prea mult, dar trebuie subliniat faptul că acest grup special de pacienți neagă adesea factorii psihosociali și sunt rezistenți la psihoterapia standard.
Dezvoltarea unui neurom este un răspuns natural la secționarea unui nerv; nu este surprinzător faptul că excizia neuromului, neurectomia proximală sau amputația proximală ar avea succes în ameliorarea durerii doar la unul din trei pacienți atunci când nu a fost identificată nicio patologie locală specifică (tabelul 1). Leriche (1939) a afirmat că nervii nu au fost concepuți pentru a fi divizați, iar eficacitatea tehnicilor neurochirurgicale pentru durerea membrului fantomă au fost dezamăgitoare (Sunderland și Kelly, 1948).
Faptul că 25/95 (26%) dintre pacienți au avut nevoie de patru sau mai multe proceduri de revizuire ar indica un grad de „Mania Operativa” (Hunter și Kennard, 1982) ca urmare a sindromului durerii cronice.
Din moment ce toți acești pacienți au suferit amputația ca urmare a unui accident de muncă, ei au fost acoperiți de Ontario Workers’ Compensation Board. În conformitate cu Legea privind Consiliul de Compensare a Muncitorilor, pacienții primesc în prezent beneficii pentru cheltuielile medicale și pierderea salariului (între 75% și 90% din veniturile lor până la un maxim de 32 100,00 $). După finalizarea tratamentului și atunci când pacientul este pregătit să se întoarcă la locul de muncă, pacienților li se acordă o pensie de invaliditate permanentă în funcție de nivelul amputării și de veniturile lor. În conformitate cu legea, pacienții care acceptă indemnizațiile de compensare W.C.B., renunță la dreptul la litigii, iar majoritatea pacienților nu continuă cu litigii, cu excepția unor circumstanțe neobișnuite.
Intervenția chirurgicală repetată se poate datora simplei dorințe de a nu munci, dublată de un câștig secundar, deoarece pacienții primesc, în general, beneficii aproape egale cu salariile lor în timpul tratamentului medical (Hunter și Kennard, 1982). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că pensiile de invaliditate permanentă sunt relativ mici după standardele actuale, chiar și pentru amputarea unui membru proximal și nu există nicio îndoială că pacientului i-ar fi mai bine din punct de vedere financiar să se întoarcă pe piața forței de muncă.
Este dificil de înțeles de ce au fost efectuate operații fără un motiv specific în butuc. Adesea, motivul revizuirii nu a fost evident și dificil de determinat într-un studiu retrospectiv. Baumgartner și Riniker (1981) au raportat că au operat pe cioturi care în exterior prezentau un aspect normal și au găsit cicatrici profunde și astfel au sugerat că amputatul are o șansă de ameliorare a durerii sale prin revizie operatorie, chiar dacă un diagnostic exact nu poate fi stabilit preoperator.
Autorii au constatat că intervenția chirurgicală de revizie pentru durere, atunci când nu se poate determina o patologie specifică a ciotului, de obicei nu reușește să amelioreze problema durerii amputatului.
Rezultatele au fost încununate de succes atunci când constatările obiective au necesitat o intervenție chirurgicală de revizie, chiar dacă operația a trebuit să fie repetată o dată la 28/189 (15%) pacienți (Tabelul 1).
Ar trebui să se recurgă la un tratament neoperator în speranța de a ameliora durerea după amputație? Într-o analiză separată, unui grup de 35 de pacienți, care nu au răspuns la metodele standard de tratament pentru durerea la nivelul ciotului și/sau al membrului fantomă, li s-a administrat un stimulator nervos transcutanat (T.N.S. Neuromod) dacă testele preliminare indicau ameliorarea simptomelor. Cei mai mulți pacienți au ajustat utilizarea aparatului în funcție de cerințele individuale.
La un an de urmărire, 15/35 (43%) au raportat o ameliorare a simptomelor, dar numai șase luni mai târziu, doar 4/35 (11%) au continuat să aibă o ameliorare a durerii. Aceste rezultate sunt compatibile cu alte studii T.N.S. care indică un succes inițial de 60%, dar cu o tendință accentuată de scădere în timp la aproximativ 30% sau mai puțin. (Erikson et al, 1979; Myerson, 1983).
La 11 din 35 (31 % ) de pacienți s-a constatat că aveau un handicap psihologic semnificativ, dar nu pare să existe o corelație între rezultatul testelor psihologice (inclusiv Minnesota Multiphasic Personality Inventory) și succesul sau eșecul T.N.S.N.N.N.S.
Deși eficacitatea T.N.S. nu este impresionantă, este un tratament neinvaziv, ușor de utilizat și nu are efecte secundare și poate ajuta unii pacienți (Miles și Lipton, 1978; Gessler și Struppler, 1981; Winnem și Amundsen, 1982). Reducerea durerii în urma T.N.S. pare să fie, în cel mai bun caz, temporară. Este puțin probabil ca orice tehnică de tratament care ignoră influențele multifactoriale asupra durerii cronice să conducă la un rezultat satisfăcător. Sherman et al. (1984), atunci când au evaluat eficacitatea tratamentului pentru durerea cronică a fantomelor și a cioturilor, au constatat că numai 1% au raportat beneficii de durată de la oricare dintre multitudinea de tratamente încercate.
Până când mecanismul durerii în urma amputării nu este mai bine înțeles, autorii recomandă cu tărie să nu se recurgă la intervenții chirurgicale repetate de revizuire locală în speranța ameliorării durerii cioturilor și/sau a membrelor fantomă.
Când au fost prezente constatări patologice specifice locale, totuși, tratamentul chirurgical a reușit să amelioreze problemele pacienților și ar trebui să permită montarea timpurie a protezelor și reabilitarea.
Recunoștințe
Acest studiu ar fi fost imposibil dacă nu ar fi fost numirea Dr. G. A. Hunter în funcția de director al Clinicii de Amputații de la Workers’ Compensation Board and Rehabilitation Centre din Toronto, Canada. Cooperarea și sprijinul financiar al Consiliului sunt foarte apreciate.
- Baumgartner, R., Riniker, C. (1982). Revizuirea chirurgicală a butucului ca tratament al durerilor de butuc și de fantomă: rezultatele a 100 de cazuri În: A: Siegfried, J. și Zimmermann, M. (eds) Phantom and stump pain.-Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 118-122.
- Eriksson M.B.E., Sjolund, B. H., Nielzen, S. (1979). Rezultatele pe termen lung ale stimulării condiționate periferice ca măsură analgezică în durerea cronică. Pain. 6, 335-347.
- Gessler, M., Spruppler, A. (1981). Ameliorarea durerii fantomă prin stimularea nervului care alimentează mușchii extensori corespunzători. Pain (suppl. I), 257.
- Harris, W. R., Silverstein, E. A. (1964). Amputațiile parțiale ale piciorului, Can. J Surg. 7, 6-11.
- Harris W. R., Houston, I. K. (1967) Amputații parțiale ale mâinii-un studiu de urmărire. Can. J. Surg. 10, 431-438.
- Hunter, G. A., Kennard, A. B. (1982). Mania Operativa: o cauză neobișnuită și nerecunoscută de amputare a membrelor. Can. J. Surg. 25, 92-93.
- Leriche. R. (1939). Durerea cioturilor de amputație. În: B: Young, A. (trad, și ed.) The surgery of pain. Londra: Balliere, Tindall și Cox. Cap. 8.
- Lily, D. (1974). Reabilitarea pacienților cu amputație parțială a mâinii. Can. J. Occup. Ther. 41, 72-77.
- Miles, J., Lipton. S. (1978). Durerea membrului fantomă tratată prin stimulare electrică. Pain, 5, 373-382.
- Millstein, S. G., Bain, D., Hunter, G. A. (1985). O revizuire a modelelor de angajare a amputaților industriali: factori care influențează reabilitarea. Prosthet. Orthot. Int. 9, 69-78.
- Mitchell, S. W. (1965). Bolile neuronale ale cioturilor. În: A: Injuries of nerves and their consequences-New York: Dover Publications Inc. (Cap. 14).
- Myerson, B. A. (1983). Procedee de electrostimulare, efecte, raționamente presupuse și mecanisme posibile. In: Bonica, J. J., Linoblom, U. și Iggo, A. (eds). Progrese în cercetarea și terapia durerii. Vol. 5. New York; Raven Press. 495-534.
- Sherman, R. A., Sherman, C. J., Gall, N. G. (1980). A survey of current phantom limb pain treatment in the United States. Pain. 8, 85-99.
- Sherman, R. A., Sherman C. J., Parker, L. (1984). Durerea cronică a fantomei și a cioturilor în rândul veteranilor americani: rezultatele unui sondaj. Pain. 18, 83-95.
- Spengler, D. M., Loeser, I. D., Murphy, T. M. (1980). Aspecte ortopedice ale sindromului durerii cronice. În: American Academy of Orthopaedic Surgeons, Instructional Course Lectures 29. St. Louis, Toronto, Londra: C. V. Mosby. 101-107.
- Sunderland, S., Kelly, M. (1948). Sechelele dureroase ale leziunilor nervilor periferici. Aust. NZ. J. Surg. 18, 75-118.
- Winnem, M. F., Amundsen, T. (1982). Tratamentul durerii membrelor fantomă cu T.E.N.S.(Letter) Pain. 12, 299-300.