Abstract
Introducere. Tratamentul chirurgical al defectelor infra-osoase este o procedură invazivă, necesitând frecvent utilizarea de material adjuvant, cum ar fi grefele sau produsele biologice, care necesită timp și este asociat cu cheltuieli și morbiditate pentru pacient. Laserele în regenerarea parodontală au fost raportate în literatura de specialitate, fiecare lungime de undă având beneficii potențiale prin diferite interacțiuni laser-țesut. Scopul acestei serii de cazuri a fost acela de a evalua eficacitatea unui nou protocol cu două lungimi de undă în managementul defectelor infraosoase. Materiale și metode. 32 de defecte (unul la fiecare pacient) au fost tratate prin debridare cu ultrasunete, urmată de aplicarea fără lambou a laserului Erbium, Chromium:Yttrium, Scandium, Gallium, Garnet (Er,Cr:YSGG) (lungime de undă 2780 nm) și aplicarea finală a laserului cu diodă (lungime de undă 940 nm). Adâncimea buzunarelor (PD) a fost măsurată după 6 luni, iar radiografiile repetate au fost efectuate după un an. Rezultate. Media PD inițială a fost de 8,8 mm (interval 6-15 mm), iar 6 luni mai târziu a fost de 2,4 mm (interval 2-4 mm), cu o reducere medie a PD de 6,4 ± 1,7 mm (interval 3-12 mm). A existat o creștere semnificativă a înălțimii osoase liniare relative (întinderea apicală a osului), cu un procentaj mediu de umplere osoasă de 39,7 ± 41,2% și 53% dintre situri prezentând o umplere osoasă de cel puțin 40%. Concluzii. Rezultatele se compară favorabil cu chirurgia tradițională și necesită o validare suplimentară prin studii clinice controlate randomizate.
1. Introducere
Managementul cu succes al pungilor parodontale asociate cu defecte infra-osoase doar prin tratament nechirurgical este o modalitate de tratament imprevizibilă. Rezultatul optim al unui astfel de management ar fi rezolvarea completă a pungii și, în mod ideal, cu formarea de noi atașamente. Pentru a obține acest lucru în mod previzibil, au fost dezvoltate mai multe tehnici chirurgicale regenerative, alături de utilizarea unei multitudini de materiale regenerative atât osteoconductive sau osteoinductive . Formarea unui nou atașament este, de altfel, un rezultat inconsecvent în urma unui tratament nechirurgical singur, deși se poate întâmpla spontan, în special în cazurile în care defectele sunt profunde și înguste.
Laserii în terapia parodontală, atât pe cale chirurgicală, cât și nechirurgicală, sunt din ce în ce mai frecvente, dar baza de dovezi este încă foarte controversată. În general, standardul de cercetare a fost slab și inconsecvent, ceea ce face ca un consens general să fie dificil de atins . „Laserele” au fost grupate împreună în literatura de specialitate, mai degrabă decât să se analizeze fiecare lungime de undă și potențialele sale interacțiuni tisulare, astfel încât beneficiile anumitor lungimi de undă sunt adesea diluate în analizele sistematice, iar concluziile trebuie luate cu prudență, acceptând limitările reprezentate de numărul redus de studii și de inconsecvențele din protocoale și metodologie .
Câteva tipuri diferite de lasere au fost propuse ca alternative sau adjuvante la terapia parodontală chirurgicală convențională, Nd:YAG , Er:YAG , Er,Cr:YSGG , și lasere cu diode , și au demonstrat o utilizare eficientă în regenerarea sau cel puțin unele dovezi radiografice de umplere osoasă.
Care are mecanisme de acțiune diferite, laserele cu Erbiu nu pătrund atât de adânc și sunt mai puțin bactericide, dar pot fi utilizate în siguranță pe suprafețele radiculare și osoase, în timp ce laserele cu diode și cele cu Nd:YAG au un potențial mai mare de a provoca leziuni termice la suprafața radiculară și osoasă, dar pătrund mai adânc și au un efect mai mult fotobiomodulator . Energia laserului poate fi livrată prin intermediul unor fibre sau vârfuri subțiri și flexibile, în locurile din buzunarul parodontal pe care instrumentarul convențional este mai puțin capabil să le atingă .
În timp ce se afla într-un cadru de practică specializată, autorul a raportat anterior rezultatele umplerii osoase folosind un protocol dezvoltat doar cu laserul Er,Cr:YSGG . Prin urmare, scopul acestei serii de cazuri retrospective a fost acela de a evalua eficacitatea utilizării unei abordări cu dublă lungime de undă cu laserul Er,Cr:YSGG (2780 nm) și laserul cu diode cu penetrare mai profundă (940 nm), ca adjuvant la terapia nechirurgicală convențională, în rezolvarea pungilor parodontale asociate cu defecte infra-osoase, care, în majoritatea cazurilor, ar fi putut necesita altfel o intervenție chirurgicală regenerativă cu lambou sau o intervenție chirurgicală osoasă pentru a fi tratate eficient.
2. Materiale și metode
Pacienții au fost diagnosticați la consultație fie cu parodontită cronică, fie cu parodontită agresivă, pe baza clasificării internaționale pentru boli și afecțiuni parodontale din 1999 . În acest stadiu au fost efectuate radiografii periapicale cu gura întreagă și s-a recomandat o planificare adecvată a tratamentului în funcție de risc.
Toți pacienții au fost tratați de același operator, cu o combinație de instrumentare convențională a suprafeței radiculare, urmată de aplicarea laserului Er,Cr:YSGG și apoi a laserului cu diode. Procedura este prezentată în figurile 1(a)-1(j). Anestezicul local a fost administrat în toate locurile afectate de buzunare. Anestezicul utilizat a fost o soluție de clorhidrat de lignocaină 2% cu adrenalină 1 : 80000 și a fost administrat ca o combinație de infiltrații bucale și palatine și/sau blocuri dentare inferioare, pentru a obține o anestezie completă a dintelui și a țesuturilor moi. Debridarea supra- și subgingivală a fost apoi efectuată cu ajutorul unor vârfuri de detartraj cu ultrasunete de diferite unghiuri (Dentsply Cavitron, inserții FSI 100, FSI SLI 10 L și 10 R). După aceasta, a fost aplicată energia laser.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
Acesta a fost realizat mai întâi cu ajutorul unui vârf parodontal din zirconiu cu ardere radială de 14 mm și 500 microni (Biolase, Irvine California, RFPT5). Setările utilizate au fost: putere 1,5 W, frecvență 30 Hz, 50% apă, 40% aer și modul H (impuls scurt 60 μs). Vârful a fost introdus în baza buzunarului și a fost menținut la un unghi paralel cu axa lungă a rădăcinii și cu mucoasa epitelială pe cât posibil. Odată ce a atins osul, a fost retrasă ușor și mișcată constant pe verticală (apicocoronal), în sus și în jos în buzunar și dintr-o parte în alta (fie buccolingual, fie meziodistal, în funcție de localizarea buzunarului), cu mișcări lente și netede de măturare. Această operație a fost continuată până când nu s-au mai văzut depozite de țesut de granulație care să iasă din buzunar. S-a folosit apoi o curea parodontală prin răzuire de-a lungul pereților osoși ai defectului, pentru a îndepărta ultimele bucăți de țesut de granulație. Vârful laserului a fost apoi reintrodus și deplasat încet și înclinat, de data aceasta mai întâi paralel cu suprafața rădăcinii și apoi spre tot osul care înconjoară rădăcina, acum că țesutul de granulație a fost îndepărtat, scopul fiind contactul energetic cu toate țesuturile dure (os și suprafața rădăcinii). Vârful laserului a fost trecut ușor de-a lungul osului înconjurător, deoarece există un anumit grad de senzație tactilă cu acest tip de laser și vârf. În cele din urmă, vârful a fost trecut în afara buzunarului, paralel cu țesutul, pentru a întrerupe epiteliul care înconjoară dintele la o distanță de la marginea gingivală echivalentă cu adâncimea buzunarului.
Dacă sângerarea a fost excesivă în urma procedurii, s-a aplicat presiune cu un tifon umed umezit cu apă pe țesuturi până la oprirea sângerării.
În continuare, laserul cu diode de 940 nm a fost utilizat în afara buzunarului, prin menținerea piesei de mână de contur la nivelul marginii gingivale pentru o perioadă de 20 de secunde, atât pe cale bucală, cât și pe cale linguală, la un reglaj de putere de 1,4 W. Acest lucru a fost echivalent cu o doză de 5 J/cm2.
Pacienții au fost sfătuiți să înceapă periajul în mod normal a doua zi și să utilizeze perii interdentare de dimensiuni adecvate. Nu s-au efectuat antibiotice sau ajustări ocluzale în niciunul dintre aceste cazuri.
Reevaluarea parodontală constând în profunzimea pungilor, sângerare la sondaj și mobilitate a fost efectuată la 2 luni și la 6 luni, iar radiografiile periapicale (tehnica paralelă cu suporturi) au fost repetate pe acele situsuri care au fost asociate cu defecte infra-osoase, la cel puțin 12 luni după tratament.
Toate cazurile consecutive în care a fost tratat un defect infra-osos și au fost disponibile radiografii de urmărire la 12 luni au fost incluse în analizele radiografice și statistice (32 de pacienți consecutivi în total). Au fost excluși acei pacienți care aveau antecedente medicale contradictorii, cum ar fi cei cu imunitate compromisă, sau care fuseseră tratați cu antibiotice adjuvante.
Radiografiile înainte și după pentru fiecare sit infra-osos au fost plasate la întâmplare una lângă alta pe un fond negru de vizualizare. Radiografiile au fost evaluate pentru înălțimea osoasă liniară relativă de către un examinator independent și orb (RW) prin măsurarea lungimii rădăcinii de la CEJ la apex, de la CEJ până la întinderea coronală a înălțimii osului (COR) pe suprafața rădăcinii și de la CEJ până la întinderea cea mai apicală a osului pe suprafața rădăcinii (API) (așa cum se arată în figura 2). Măsurătorile API și COR au fost împărțite la lungimea totală a rădăcinii pentru a calcula înălțimea liniară relativă apicală și coronală a osului.
3. Rezultate
Nu au fost raportate efecte adverse în urma tratamentului și, deși nu a fost utilizată o scală analogică vizuală, au fost raportate anecdotic raportări despre nevoia redusă sau inexistentă de analgezice postoperator în majoritatea cazurilor și nicio infecție postoperatorie care să necesite antibiotice, iar acei pacienți la care se efectuase anterior o intervenție chirurgicală convențională au raportat o experiență mult mai „plăcută”.
Treizeci și doi de situri asociate cu defecte infraosoase, de la 32 de pacienți, au fost incluse în analiză. 22 au fost de sex feminin și 10 de sex masculin, cu o vârstă medie de 56,7 ± 10,7 ani (interval 32-79 ani). Dintre aceștia, 3 dintre pacienți erau fumători. Adâncimea medie inițială a buzunarului (PD) a fost de 8,8 mm (interval 6-15 mm). Adâncimea medie a buzunarului la 6 luni după tratament a fost de 2,4 mm (interval 2-4 mm), iar reducerea medie a PD a fost de 6,4 ± 1,7 mm (interval 3-12 mm). Adâncimea maximă a buzunarului după 6 luni a fost de 4 mm. Rezultatele pentru fiecare situs sunt prezentate mai detaliat în figura 3.
Nu a existat nicio modificare semnificativă a înălțimii osului supracrestal. Cu toate acestea, a existat o creștere semnificativă a înălțimii osoase liniare relative (întinderea apicală a osului) în toate siturile. Procentul mediu de umplere osoasă a fost de 39,7 ± 41,2%, 53% dintre situri prezentând o umplere osoasă de cel puțin 40% în defectele infra-osoase. Aceste rezultate sunt prezentate în figura 4. Câteva dintre cazurile clinice sunt prezentate în Figura 5.
(a)
(b)
.
(c)
(d)
(e)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
4. Discuție
Rezultatele observate în această serie de cazuri se compară foarte favorabil cu alte terapii de regenerare chirurgicală și ar sugera că această tehnică minim invazivă cu utilizarea adjuvantă a două lungimi de undă laser este o modalitate de tratament eficientă pentru gestionarea defectelor infra-osoase. Fiecare lungime de undă laser are o interacțiune tisulară diferită și, prin urmare, beneficiile potențiale ale utilizării împreună a două lungimi de undă laser pot fi mai mari decât una singură.
Punctele de ardere radială sunt ideale pentru utilizarea în pungile parodontale datorită capacității lor de a trage energia laser lateral pe suprafața rădăcinii și, de asemenea, pe mucoasa pungii. Astfel, acestea sunt eficiente în îndepărtarea biofilmului de pe suprafața rădăcinii fără a provoca daune termice sau mecanice și, în același timp, sunt capabile să ablaționeze țesuturile moi și au un efect bactericid.
Lungimea de undă Er,Cr:YSGG (2780 nm) este apropiată de vârful coeficientului de absorbție al apei; prin urmare, absorbția energiei are loc rapid, ceea ce duce la evaporarea apei, ablația microexplozivă și acumularea redusă de căldură. Coeficientul ridicat de absorbție a frecvenței luminoase de către lipopolizaharide îi conferă efectul bactericid și s-a constatat că are un efect bactericid semnificativ atât asupra P. gingivalis, cât și asupra A. actinomycetemcomitans, ambii agenți patogeni periopatogeni . Poate fi utilizat în siguranță în terapia buzunarelor parodontale și s-a afirmat în literatura de specialitate că oferă o experiență mai confortabilă pentru pacienți, cu mai puține complicații postoperatorii și o vindecare mai rapidă a rănilor . Unele studii au mers atât de departe încât au ajuns la concluzia că utilizarea acestei lungimi de undă laser poate fi o alternativă adecvată la debridarea convențională cu lambou deschis în gestionarea pungilor profunde și a pacienților cu parodontită cronică avansată . Cu toate acestea, literatura de specialitate este încă în fază incipientă, iar majoritatea analizelor sistematice care au luat în considerare această lungime de undă au concluzionat că nu există suficiente studii sau consecvență între ele pentru a concluziona că tratamentul cu laser este în vreun fel superior terapiei parodontale convenționale .
În afară de faptul că are un efect bactericid, de îndepărtare a biofilmului, a smear layer, a endotoxinei și a calculului , și capacitatea de a îndepărta țesutul de granulație, Er,Cr:YSGG modifică, de asemenea, suprafața radiculară astfel încât să fie mai favorabilă pentru atașarea fibroblastelor și a componentelor sanguine, în comparație cu suprafețele radiculare degresate (cu ultrasunete sau instrumentate manual) . Îndepărtarea epiteliului exterior acționează probabil în mod similar cu o membrană parodontală, întârziind descreșterea celulelor epiteliale și permițând mai mult timp pentru formarea unui atașament de țesut conjunctiv, care durează de cinci ori mai mult . Într-adevăr, unele studii pe animale care utilizează laserul CO2 în îndepărtarea epiteliului exterior au demonstrat dovezi histologice de regenerare parodontală . Acțiunea laserului asupra osului, cu sângerarea rezultată, favorizează, de asemenea, eliberarea de citokine stimulatoare și factori de creștere , toate acestea putând să fi jucat un rol în creșterea osoasă rezultată observată în aceste cazuri.
În studiile recente de regenerare parodontală s-a pus un mare accent pe importanța stabilității plăgii și, într-adevăr, s-a demonstrat că utilizarea tehnicilor chirurgicale minim invazive duce la rezultate regenerative echivalente chiar și fără aplicarea de grefe și alte materiale regenerative . În cazul utilizării laserului descris aici, debridarea și îndepărtarea țesutului de granulație se realizează fără lambou, ceea ce poate duce la o echivalență cu tehnicile chirurgicale minim invazive, presupunând o debridare adecvată a plăgii. Yukna et al. 2007 și Nevins et al. 2012 au demonstrat amândoi dovezi histologice de regenerare cu ajutorul laserelor Nd:YAG, o parte importantă a protocolului fiind realizarea unui cheag de sânge și stabilitatea plăgii.
Laserii diodici sunt cunoscuți ca având un efect bactericid, în special asupra agenților patogeni parodontali pigmentați . Cu toate acestea, momentul, aplicarea și doza utilizată în aceste cazuri au permis mai mult un potențial efect biostimulator datorită pătrunderii sale mai profunde decât laserele cu Erbium, cu o creștere foarte mică, sau chiar deloc, a temperaturii . Posibilele mecanisme celulare încurajate de utilizarea laserului cu diode în acest mod și cu această doză includ stimularea celulelor stem ale ligamentului parodontal; stimularea fibroblastelor; și diferențierea celulelor osteoblaste . Stimularea și reglarea citokinelor ajută la regenerare și reduce inflamația. Sadighi 2012 a arătat că terapia cu laser de joasă intensitate a dus la beneficii suplimentare față de grefa osoasă singură în defectele infraosoase cu 2 și 3 pereți, cu o regenerare mai rapidă, o reducere mai mare a adâncimii pungii și mai puține sângerări la sondaj. Doğan et al. 2014 au constatat, de asemenea, beneficii clinice mai mari atunci când au combinat GTR cu terapia cu laser de joasă intensitate, la doze similare cu cele utilizate în acest studiu.
Prin urmare, combinația celor două lungimi de undă laser oferă interacțiuni diferite între laser și țesut, în comparație cu utilizarea unei singure lungimi de undă, ceea ce ar fi putut fi benefic în aceste cazuri. Laserul cu Erbium are în primul rând un beneficiu chirurgical, asupra țesuturilor moi, a suprafeței radiculare și a osului, împreună cu un efect bactericid și de modificare a suprafeței radiculare care poate juca un rol în vindecarea rănilor; iar dioda are potențial un efect în primul rând biostimulator, contribuind la reglarea citokinelor și jucând un rol în procesul de vindecare a rănilor. Tehnica minim invazivă economisește timp și cheltuieli pentru practician și economisește cheltuieli pentru pacient, în comparație cu tratamentul chirurgical cu lambou, și a evitat utilizarea de materiale de grefă costisitoare. Rezultatele centrate pe pacient sunt considerate a fi factori de o importanță din ce în ce mai mare și există o nevoie semnificativă ca mai multe dintre acestea să fie raportate în literatura de specialitate . Protocolul a produs rezultate previzibile, așa cum au demonstrat rezultatele observate într-un număr mare de cazuri tratate în același mod și justifică încorporarea în studii clinice controlate randomizate dublu-orbite pentru validare și investigații suplimentare.
Interesele concurente
Rana Al-Falaki primește ocazional echipament la preț redus și taxe de conferință de la Biolase.
Contribuțiile autorilor
Profesorul Francis Hughes, Departamentul de Parodontologie, King’s College London Dental Institute, Universitatea din Londra, Marea Britanie, a efectuat calculele de măsurare radiografică și analiza statistică. Dr. Reena Wadia, Departamentul de Parodontologie, King’s College London Dental Institute, Universitatea din Londra, Marea Britanie, a efectuat măsurătorile orbești ale radiografiilor.
.