Abstract
Tiroidita Hashimoto (HT) și boala Graves (GD) sunt cele mai frecvente 2 procese de boală autoimună care afectează glanda tiroidă. Relația dintre cele două este complexă și nu este clar înțeleasă. S-a teoretizat că HT și GD sunt 2 procese de boală separate datorită diferențelor genetice unice demonstrate de studiile genomului. Pe de altă parte, pe baza apariției atât a HT, cât și a GD la gemeni monozigoți și în cadrul aceleiași familii, s-a considerat că acestea reprezintă 2 capete ale aceluiași spectru. Acest raport de caz descrie 3 pacienți care au prezentat tirotoxicoză datorată atât GD, cât și HT. Prezentarea inițială a fost tirotoxicoza datorată GD tratată cu medicație antitiroidiană urmată de o rezoluție temporară. Ulterior, toți au prezentat recurență a tirotoxicozei sub formă de hașitoxicoză datorată HT, iar apoi, în cele din urmă, toți au dezvoltat tiroxicoză datorată GD, necesitând terapie de radioablație.
1. Introducere
Tiroidita lui Hashimoto (HT) și boala Graves (GD) sunt 2 boli tiroidiene autoimune care reprezintă majoritatea disfuncțiilor tiroidiene dobândite în populația pediatrică . S-a sugerat că acestea sunt 2 procese de boală complet separate din cauza diferențelor genetice unice demonstrate de studiile genomului . Pe de altă parte, pe baza apariției atât a HT, cât și a GD la gemeni monozigoți și în aceeași familie , acestea au fost considerate ca reprezentând 2 capete ale aceluiași spectru. Un mecanism comun propus pentru dezvoltarea lor este pierderea toleranței la mai mulți antigeni tiroidieni, inclusiv la receptorul TSH (TSHR), tiroglobulina și peroxidaza tiroidiană . Acest lucru duce la infiltrarea limfocitelor T în glanda tiroidă, care poate urma apoi 2 căi separate, în funcție de echilibrul dintre celulele T-helper 1 (Th1) și T-helper 2 (Th2). Autoimunitatea mediată de celulele Th1 duce la apoptoza celulelor tiroidiene și hipotiroidism în HT, în timp ce un răspuns umoral hiperreactiv mediat de Th2 împotriva TSHR cu anticorpi stimulatori are ca rezultat tirotoxicoza GD .
Deși incidența exactă a HT în populația pediatrică este necunoscută, aceasta este mult mai frecventă decât GD . Deoarece prezentarea este de obicei asimptomatică, diagnosticul este de obicei făcut întâmplător prin teste biochimice de rutină . Din punct de vedere clinic, HT se poate prezenta cu un gușă ferm, fără sensibilitate și, ocazional, cu dovezi clinice de hipotiroidism . Rareori, HT se poate prezenta cu Hashitoxicoză, care este o formă tranzitorie de tirotoxicoză care rezultă din eliberarea hormonului tiroidian preformat din cauza distrugerii inflamatorii a celulelor tiroidiene . Pe măsură ce inflamația se rezolvă și deoarece eliberarea de hormoni tiroidieni nu se datorează stimulării continue a TSHR, rezolvarea apare de obicei în câteva luni. Este de obicei asimptomatică, cu simptome clinice de tirotoxicoză de obicei doar ușoare, dacă sunt prezente .
Deși GD este mult mai puțin frecventă decât HT, cu o incidență de aproximativ 1 : 10.000, este cea mai frecventă cauză de tirotoxicoză în populația pediatrică . Din punct de vedere clinic, GD se poate prezenta cu un gușă ferm, nu sensibil, oftalmopatie, un tremor periferic, fasciculații ale limbii, tahicardie și/sau hipertensiune arterială .
Diagnosticul HT este confirmat de prezența anticorpilor antiperoxidază tiroidiană (anti-TPO Ab) și a anticorpilor antitiroglobulină (anti-TG Ab) . Testele de diagnostic pentru GD se bazează pe identificarea autoanticorpilor TSHR care sunt măsurați prin 2 teste diferite. Primul este un test de radioreceptor care măsoară capacitatea autoanticorpilor TSHR de a concura cu hormonul de stimulare tiroidiană (TSH) radiomarcat pentru a se lega de TSHR. Aceștia sunt numiți în mod obișnuit imunoglobuline inhibitoare de legare a TSH (TBII) . Al doilea test de diagnosticare este un biotest care măsoară capacitatea autoanticorpilor TSHR de a stimula activitatea TSHR prin producerea de adenozin monofosfat ciclic (cAMP) . Acești anticorpi, care sunt cunoscuți sub numele de imunoglobuline de stimulare a tiroidei (TSIG), sunt cauza directă a tirotoxicozei în GD.
În mod interesant, anti-TPO Ab și anti-TG Ab pot fi detectați la până la 70% dintre pacienții cu GD, în plus față de anticorpii TBII și TSIG în momentul diagnosticului . Cu toate acestea, invers nu este adevărat în HT, unde doar anticorpii TPO și/sau TG sunt de obicei crescuți .
Noi raportăm 3 pacienți care au prezentat tireotoxicoză biochimică și clinică datorată GD și apoi, după presupusa rezolvare spontană a tireotoxicozei inițiale, au prezentat recurență a tireotoxicozei biochimice datorată Hashitoxicozei, urmată de o a treia perioadă de tireotoxicoză biochimică și clinică datorată GD.
2. Prezentarea cazurilor
Cazul 1. O femeie în vârstă de 15 ani a fost diagnosticată cu tirotoxicoză pe baza unui nivel ridicat de T4 liber (FT4) de 2,4 ng/dL (0,9-1,4) și a unei TSH suprimate de 0,02 mIU/L (0,5-4,3) identificate în cadrul bilanțului pentru menstruație neregulată. Testele suplimentare au demonstrat Ab anti-TPO ridicat la 180 UI/mL (0-35) și Ab anti-TG la 136 UI/mL (0-20); TBII au fost ridicate la 22% (≤16), cu TSIG în intervalul normal la 119% (≤125). Examenul fizic a evidențiat doar un gușă ferm, nu sensibil. Captarea și scanarea tiroidei cu I123 a evidențiat o captare crescută la 4 ore la 34% (5-15%) și la 24 de ore la 62% (15-35%).
Tirotoxicoza datorată GD a fost diagnosticată, dar nu a fost tratată din cauza absenței unor simptome semnificative. După 6 luni, a apărut o înrăutățire a tirotoxicozei biochimice asociată cu palpitații, insomnie, pierdere în greutate, fasciculații ale limbii, tremor periferic, tahicardie și hipertensiune arterială. Testele au arătat un vârf de FT4 de 10,4 ng/dL și TSH suprimat de 0,01 mIU/L. Anticorpii TBII au crescut la 49% cu TSIG pozitiv la 158%. A fost începută terapia cu metimazol (MMI), cu rezolvarea biochimică și clinică a tirotoxicozei în 2 luni. După 18 luni de terapie, cu anticorpi GD negativi, MMI a fost întreruptă pentru a evalua rezoluția spontană. Ea a rămas eutiroidiană din punct de vedere biochimic și clinic timp de 4 luni fără MMI. Tirotoxicoza biochimică fără simptome clinice a apărut după 4 luni (vârf FT4 de 2,4 ng/dL și TSH de 0,01 mIU/mL) cu niveluri repetate ale anticorpilor anti-TPO și TG la >1000 UI/mL și, respectiv, 147 UI/mL, iar TBII și TSIG au rămas negative. Captarea și scanarea repetată a tiroidei au evidențiat o captare scăzută în 4 ore de 2,5% și o captare scăzută în 24 de ore de 2,3%. Această prezentare a fost în concordanță cu Hashitoxicoza și, din cauza naturii ușoare și a anticipării evoluției sale tranzitorii, nu a fost inițiată terapia antitiroidiană.
După 6 săptămâni, s-a dezvoltat efectiv hipotiroidismul primar (FT4 de 0,6 ng/dL și TSH de 25,66 mUI/mL) pentru care a fost inițiată terapia de substituție cu tiroxină. Cu toate acestea, în termen de 3 luni, a fost diagnosticată tirotoxicoza clinică și biochimică care, în ciuda întreruperii terapiei, s-a deteriorat (vârf FT4 de 3,9 ng/dL și TSH de 0,01 mIU/mL). Repetarea captării și scanării tiroidei cu I123 a evidențiat captarea crescută pe 4 ore și 24 de ore la 34% și, respectiv, 62%. ablația cu radioiod (RAI) a fost efectuată cu succes, cu dezvoltarea hipotiroidismului primar în termen de 2 luni, când terapia de substituție cu tiroxină a fost reluată.
Cazul 2. Un bărbat în vârstă de 14 ani s-a prezentat cu un istoric de 2 luni de palpitații, nervozitate, insomnie, intoleranță la căldură și pierdere în greutate de 5 kg. Examinarea inițială a evidențiat un gușă nontender, ferm, fasciculații ale limbii, tremor periferic, reflexe tendinoase profunde crescute, tahicardie și hipertensiune arterială. A fost diagnosticat cu tirotoxicoză datorată GD pe baza wFT4 de 5,6 ng/dL și TSH de <0,01 mUI/mL și TBII pozitiv la 34% (≤16) și TSIG la 130% (≤125); anti-TPO Ab și anti-TG Ab au fost pozitive la 107 UI/mL (<35) și, respectiv, 90 UI/mL (<20). A fost tratat cu terapie MMI, care a fost apoi întreruptă după 24 de luni, după care a rămas eutiroidian clinic și biochimic pentru o perioadă de 12 luni.
Deși asimptomatic, testele de urmărire au evidențiat tireotoxicoză biochimică (vârf FT4 de 3,9 ng/dL și TSH de 0,01 mUI/mL), cu niveluri anti-TPO și anti-TG Ab la 308 UI/mL și, respectiv, 147 UI/mL, și niveluri negative ale anticorpilor TBII și TSIG. Captarea și scanarea tiroidei cu I123 a demonstrat o captare scăzută pe 4 ore de 3% și o captare pe 24 ore de 5%. Hashitoxicoza a fost apoi diagnosticată, dar nu a necesitat tratament. Cu toate acestea, monitorizarea clinică și biochimică ulterioară a evidențiat creșterea nivelului de FT4 cu dezvoltarea asociată a tirotoxicozei clinice. Repetarea captării și scanării tiroidei a demonstrat captarea crescută pe 4 ore și pe 24 de ore la 70% și, respectiv, 82%. A fost supus RAI cu dezvoltarea hipotiroidismului în decurs de 1 lună, pentru care a urmat un tratament de substituție cu tiroxină.
Cazul 3. Sora geamănă fraternă a cazului s-a prezentat la vârsta de 17 ani la camera noastră de urgență cu nervozitate, anxietate, fasciculații ale limbii, tremor periferic și hipertensiune și tahicardie. Testele au arătat FT4 extrem de ridicat la >7,77 ng/dL (0,9-1,8) cu TSH suprimat la 0,01 mUI/mL (0,35-5,5); TSIG a fost pozitiv la 432% (<140) și TBII la 83,2% (≤16), cu anti-TPO Ab pozitiv la 606 UI/mL (<35); anti-TG Ab a fost negativ. A fost diagnosticată cu tirotoxicoză din cauza GD, pentru care a fost începută terapia cu MMI. După terapie timp de 18 luni și cu anticorpi TSIG și TBII negativi, a fost inițiat un trial fără MMI. A rămas clinic și biochimic eutiroidiană fără MMI pentru o perioadă de 12 luni, moment în care a apărut tirotoxicoza biochimică. FT4 a atins un vârf de 3,0 ng/dL, cu TSH suprimată la 0,002 mIU/mL. Anti-TPO Ab a rămas pozitiv la 612 UI/mL cu niveluri TSIG și TBII încă negative. Ea a rămas asimptomatică. Captarea și scanarea tiroidei cu I123 a evidențiat o captare scăzută pe 4 ore de 2,9% (5-15) și o captare scăzută pe 24 de ore de 4,7% (10-35), sugerând Hashitoxicoză. Ulterior, ea a dezvoltat semne clinice de tirotoxicoză cu un vârf de FT4 de 7,4 ng/dL și TSH suprimat la 0,001 mIU/mL. TSIG și TBII erau acum pozitive la 506% și, respectiv, 78,3%, cu anti-TPO Ab pozitiv la >900 UI/mL. MMI a fost reluată pentru recurența tirotoxicozei din cauza GD, urmată de RAI după ce captarea și scanarea repetată a tiroidei cu I123 au relevat captarea crescută în 4 ore și 24 de ore de 66 și, respectiv, 68%. Ulterior RAI, ea a dezvoltat hipotiroidism primar care a fost tratat cu terapie de substituție cu tiroxină.
3. Discuție
Aceștia sunt trei pacienți foarte interesanți care au prezentat 3 faze de tireotoxicoză, inițial cu tireotoxicoză atât biochimică, cât și clinică din cauza GD, urmată de oprirea terapiei cu MMI prin reapariția tireotoxicozei biochimice numai din cauza Hashitoxicozei, și apoi din nou cu tireotoxicoză atât biochimică, cât și clinică din cauza GD.
Relația exactă dintre HT și GD continuă să fie dezbătută. Acestea au fost sugerate ca fiind 2 procese de boală separate, parțial pe baza studiilor de scanare a întregului genom la om care au dezvăluit diferențe unice între loci asociați cu HT și GD . Alternativ, acestea au fost considerate ca fiind 2 capete ale aceluiași spectru. Acest lucru se bazează pe rapoartele care descriu apariția HT la unul și GD la al doilea dintre gemenii monozigoți , apariția HT și GD în aceeași familie și HT după GD la același pacient .
Nu se poate susține că Hashitoxicoza și nu GD a fost cauza tirotoxicozei inițiale la toți cei 3 pacienți. Pe baza severității tirotoxicozei, a prezenței simptomelor și semnelor clinice, a necesității tratamentului farmacologic, a duratei tirotoxicozei și a prezenței anticorpilor TSIG și TBII pozitivi, este rezonabil să se concluzioneze că etiologia tiroxicozei inițiale a fost GD.
Reapariția tirotoxicozei, asociată cu prezența anticorpilor HT atunci când anticorpii GD au rămas negativi, și evoluția ușoară asociată cu absența simptomelor și semnelor clinice au fost toate sugestive pentru Hashitoxicoză și nu pentru GD. Mai mult, captarea și scanările repetate cu I123 au evidențiat o captare care indică o tiroidită inflamatorie asociată cu HT și nu o captare crescută care să diagnosticheze GD.
O altă explicație posibilă, dar puțin probabilă, cel puțin pentru tranziția de la tirotoxicoză la un eventual hipotiroidism la pacienți, ar fi putut fi apariția în GD a autoanticorpilor TSHR care inhibă legarea TSH la TSHR (anticorpi de blocare a TSHR sau imunoglobuline care blochează stimularea TSH) cu hipotiroidism ulterior . Cu toate acestea, nu numai că prezența acestor anticorpi este un fenomen biochimic extrem de rar, dar și testarea negativă a TBII la acel moment a sugerat absența acestor și altor autoanticorpi TSHR.
Credem că acest raport este important, deoarece nu numai că este primul care raportează tirotoxicoza datorată GD, apoi datorată Hashitoxicozei și apoi datorată GD la aceleași persoane, dar, de asemenea, coocurența acestor 2 procese autoimune evidențiază conceptul că acestea nu sunt procese separate, ci părți ale aceluiași spectru autoimun.
Interesele concurente
Autorii declară că nu au interese concurente.
.