Eșafodajele vasculare biorizolabile nu au fost studiate în mod adecvat în intervențiile asupra grefei de venă safenă și, prin urmare, nu pot fi recomandate în acest moment. Cu toate acestea, având în vedere diametrul mare al SVG, acestea pot fi luate în considerare în situații selecționate (a se vedea figura 1).
Dispozitive de protecție embrionară
Dispozitivele de protecție embrionară (EPD) au fost concepute pentru a capta și recupera particulele de placă care embolizează în timpul intervenției SVG (a se vedea tabelul 2). De fapt, s-a demonstrat că ratele MACE se dublează în intervenția SVG comparativ cu cea a vaselor coronariene native.67 În ciuda indicației ACCF/AHA/SCAI clasa I pentru utilizarea dispozitivelor EPD în timpul intervenției SVG pentru a reduce riscul de IM periprocedural, embolizare distală și absența refluxului,66 acestea rămân subutilizate.68 EPD-urile pot fi clasificate în dispozitive de aspirație cu ocluzie distală, filtre embolice distale și dispozitive de aspirație cu ocluzie proximală.
Dispozitive de aspirație cu ocluzie distală
Dispozitivele de aspirație cu ocluzie distală utilizează un fir de ghidaj intervențional cu un balon de ocluzie care este umflat distal față de leziunea SVG. Umflarea obstrucționează fluxul antegrad, capturând resturile de placă care sunt ulterior îndepărtate prin intermediul unui cateter de aspirație. Astfel de dispozitive includ PercuSurge GuardWire (6F; Medtronic) și sistemul TriActiv® (7F sau 8F; Kensey Nash). Sistemul TriActiv include un cateter de spălare pentru perfuzarea de soluție salină heparinizată în timpul procedurii, care lipsește în cazul sistemului GuardWire. Avantajele acestor EPD includ un profil de trecere redus și o captare nelimitată a resturilor de particule <100 μm și mediatori vasoactivi solubili. Dezavantajele includ riscul de embolizare în timpul fazei de cablare și de traversare a dispozitivului, ischemia în timpul ocluziei balonului, opacifierea limitată a contrastului și riscul de a devia resturile în ramurile laterale proximale. În plus, selecția firului de ghidare nu poate fi adaptată la cerințele procedurale și sunt necesare zone de aterizare distale relativ lipsite de boală.
PercuSurge GuardWire a devenit primul EPD aprobat de FDA în urma rezultatelor studiului Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized (SAFER), care a randomizat 801 pacienți cu stenoză SVG pentru plasarea unui stent peste arborele dispozitivului GuardWire sau un fir de ghidare convențional pentru angioplastie.69 EPD-urile au redus semnificativ frecvența lipsei de reflux (3 % față de 9 %; P = 0,02), a IM (8,6 % față de 14,7 %; P = 0,008) și a MACE la 30 de zile (9,6 % față de 16,5 %; P = 0,004). Sistemul TriActiv a fost ulterior aprobat de FDA în cadrul studiului Protection During Saphenous Vein Graft Intervention to Prevent Distal Embolization (PRIDE), care a comparat TriActiv atât cu sistemul GuardWire, cât și cu sistemul FilterWire EX™ (Boston Scientific).70 TriActiv a fost non-inferior celorlalte dispozitive în ceea ce privește MACE la 30 de zile (11,2 % față de 10,1 %; P=0,65 ), dar a fost asociat cu mai multe complicații vasculare (10,9 % față de 5,4 %; P=0,01) și a necesitat mai multe transfuzii de sânge (7,7 % față de 3,5 %; P=0,02). Aceste complicații s-ar putea datora cateterelor de ghidare de calibru mai mare (8F) care au fost utilizate în brațul de studiu TriActiv.
Filtrele embolice distale
Filtrele embolice distale utilizează pungi filtrante cu pori de dimensiuni de 100-110 μm atașate la porțiunea distală a unui fir de ghidare de 0,014 inch cu o teacă de livrare. Punga filtrantă este desfășurată distal față de leziunea țintă pentru a capta resturile care embolizează în timpul intervenției și este ulterior recuperată cu conținutul său reținut prin intermediul unui cateter de recuperare. Printre avantaje se numără capacitatea de a menține opacifierea și perfuzia cu substanță de contrast în timpul procedurii, precum și ușurința de utilizare. Dezavantajele includ riscul potențial de embolizare distală în timpul fazelor de cablare și de traversare a dispozitivului, embolizarea resturilor în timpul recuperării filtrului, incapacitatea de a reține complet microparticulele și substanțele vasoreactive solubile, necesitatea unei teci de livrare de diametru mare și incapacitatea de a implementa filtre fără o zonă de aterizare distală. Astfel de dispozitive includ FilterWire, Spider FXTM (Medtronic), Interceptor® PLUS Coronary Filter System (Medtronic Vascular) și CardioShield (MedNova).
Filtrul FilterWire EX a devenit primul filtru aprobat de FDA după finalizarea studiului FilterWire EX Randomized Evaluation (FIRE), care a comparat FilterWire EX cu GuardWire la 651 de pacienți care au primit PCI SVG.71 Rezultatul final compus la 30 de zile de IM, TVR sau deces a fost echivalent în ambele grupuri FilterWire EX și GuardWire (9,9 % față de 11,6 %; superioritate P=0,53, non-inferioritate P<0,001), la fel ca și ratele MACE la 6 luni (19,3 % față de 21.9 %; P=0,44).72 Ulterior, a fost introdusă a doua generație FilterWire EZ, cu un profil de traversare mai mic (3,2F față de 3,9F), o dimensiune mai mică a porilor (100 μm față de 110 μm) și un sistem de administrare îmbunătățit în general în comparație cu predecesorul său. Registrul „Embolic Protection Transluminally with the FilterWire EZ Device in Saphenous Vein Grafts” (BLAZE) a raportat că rata de succes a acestui dispozitiv a fost de 97,8 %, iar rata MACE la 30 de zile a fost de 6,7 %, datorată în întregime unui IM fără unde Q73.
Dispozitivul de filtrare Spider Rx este, de asemenea, aprobat de FDA pentru intervenția SVG și a fost non-inferior față de FilterWire și GuardWire (MACE: 9,1 % față de 8,4 %; P=0,001 pentru non-inferioritate) în cadrul studiului Saphenous Vein Graft protection In a Distal Embolic Protection Randomized Trial (SPIDER).74 Dispozitivul Interceptor PLUS a fost, de asemenea, non-inferior față de Filterwire și GuardWire în studiul AMEthyst (Assessment of the Medtronic AVE Interceptor Saphenous Vein Graft Filter System).75 Un studiu clinic multicentric, randomizat, care a evaluat CardioShield, un dispozitiv EPD din a treia generație, a constatat că punctul final primar MACE la 30 de zile a apărut în 11,4 % cu CardioShield față de 9,1 % cu GuardWire (P=0,37), în timp ce analiza intenției de a trata a demonstrat o tendință puternică de noninferioritate a CardioShield (P=0,57).76 O analiză secundară modificată prin intenție de tratament care a inclus numai pacienții care au primit dispozitivul de tratament fără abatere de protocol a susținut, de asemenea, non-inferioritatea CardioShield (P=0,022). 76
Dispozitive de aspirare a ocluziei proximale
Proxis™ (7F; St. Jude Medical), care nu mai este disponibil în comerț, este un dispozitiv de aspirare a ocluziei proximale care utilizează un cateter de ghidare cu un vârf de balon gonflabil desfășurat proximal față de leziunea SVG. Această suspendare temporară a fluxului antegrad generează o coloană de sânge stagnant care conține resturi care sunt aspirate ulterior prin intermediul cateterului de ghidare. Balonul este dezumflat pentru a restabili perfuzia antegradă în urma intervenției. Printre avantajele sale se numără utilizarea în leziuni fără o zonă de aterizare distală, recuperarea atât a resturilor ateromatoase, cât și a substanțelor vasoactive, protecția împotriva emboliilor înainte de traversarea leziunii, protecția ramurilor laterale proximale și capacitatea de a adapta selecția firului de ghidare la cerințele procedurale. Dezavantajele notabile includ opacifierea limitată a contrastului și ischemia în timpul ocluziei balonului. Studiul PROXIMAL (Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention) a evaluat sistemul Proxis la 594 de pacienți care au fost supuși unui stenting în 639 de leziuni SVG.77 Brațul de studiu Proxis a fost non-inferior brațului de control cu EPD-uri distale (FilterWire sau GuardWire) în ceea ce privește criteriul de evaluare primar compus de IM, TVR sau deces la 30 de zile (10,0 % față de 9,2 %; P = 0,0061).77
Recomandări
Datele studiului demonstrează eficacitatea tuturor celor trei clase de EPD în reducerea la minimum a complicațiilor ischemice. Utilizarea sa trebuie să țină cont de gradul de risc de embolizare distală și de complexitatea anatomiei coronariene în sine, în special atunci când anumite EPD necesită zone de aterizare distale. Așa cum se indică în ghidurile ACCF/AHA/SCAI, EPD-urile ar trebui să fie utilizate în cele din urmă în timpul intervenției SVG ori de câte ori este posibil.66
Deși aceste dispozitive s-au dovedit eficiente în timpul intervenției SVG, ele rămân remarcabil de subutilizate. O evaluare a 19 546 de proceduri de PCI SVG în cadrul American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry a constatat că EPD-urile au fost utilizate în numai 22 % din cazuri, în ciuda faptului că au fost asociate în mod independent cu o incidență mai mică a lipsei de reflux (OR 0,68; P=0,032).78 Un motiv potențial pentru această subutilizare ar putea fi faptul că înălțimea tecii de livrare face ca desfășurarea distală a filtrului să fie dificilă. Un studiu recent realizat de Kaliyadan et al. a evidențiat utilizarea tehnicilor de livrare adjuvante pentru a optimiza livrarea filtrului în procedurile SVG79. Eșecul implementării în acest studiu a fost redus de la 21,9 % inițial la 7,6 % după utilizarea tehnicilor de livrare adjuncte (P<0,01).79 Astfel de tehnici care facilitează succesul implementării dispozitivului ar putea îmbunătăți rezultatele clinice și ar putea promova utilizarea mai frecventă a protecției distale.
Farmacologie adjuvantă
Diverse strategii farmacologice pot fi utilizate pentru a diminua complicațiile ischemice în timpul intervenției SVG.
Inhibitori ai glicoproteinei IIb/IIIa
Utilizarea adjuvantă a antagoniștilor glicoproteinei (GP) IIb/IIIa nu oferă beneficii semnificative în intervenția SVG.80-82 Ghidul ACCF/AHA/SCAI recomandă o indicație de clasă III (fără beneficii) pentru utilizarea acestor agenți în leziunile SVG.66 Studiul Evaluation of IIb/IIIa platelet receptor antagonist 7E3 in Preventing Ischemic Complications (EPIC) a raportat o reducere a ratei de embolizare distală la pacienții tratați cu inhibitori GP IIb/IIIa, dar punctele finale clinice la 30 de zile și la 6 luni au fost comparabile cu cele ale grupului de control. 80 Analiza post hoc a studiului FIRE a arătat o tendință de îmbunătățire a succesului procedural atunci când inhibitorii GP IIb/IIIa au fost utilizați cu protecție embolică pe bază de filtre (P=0,058), dar ratele MACE la 30 de zile au rămas neschimbate.83 Beneficiul său potențial trebuie să fie contrabalansat de riscul potențial de sângerare în timpul intervenției SVG.
Anticoagulante
Recomandările privind terapia antiplachetară dublă pentru tratamentul optim al bolii SVG înainte de spitalizare sunt similare cu cele din cadrul PCI a vaselor coronare native.66,84 Cu toate acestea, anticoagulantele ideale pentru intervenția SVG nu au fost stabilite în mod specific. Un studiu observațional, retrospectiv, efectuat într-un singur centru, a raportat că bivalirudina a fost asociată cu o reducere semnificativă a creșterii majore a nivelului de CK-MB în comparație cu heparina nefracționată.85 Punctele finale clinice nete și ratele de sângerare ischemică au fost similare cu bivalirudina în monoterapie, bivalirudina plus un inhibitor GP IIb/IIIa și heparina plus un inhibitor GP IIb/IIIa într-un subgrup de pacienți supuși unei intervenții SVG în cadrul studiului Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY).86 Bivalirudina singură a avut mai puține complicații minore de sângerare în comparație cu heparina plus un inhibitor GP IIb/IIIa (26 % față de 38 %; P=0,05). Heparina rămâne o alegere populară pentru toate formele de PCI, deoarece actualele ghiduri ACCF/AHA/SCAI recomandă o indicație de clasa I pentru utilizarea sa în acest context.66
Vasodilatatoare
Administrarea de vasodilatatoare în grefă vizează microvasculatura pentru a combate fenomenele de încetinire și de lipsă de reflux. Microcateterele pot maximiza administrarea farmacoterapiei la aceste vase. Pretratarea cu adenozină intracoronariană, un puternic dilatator al arterelor și arteriolelor, scade incidența IM după ICP electivă87,88 , în timp ce îmbunătățește fluxul miocardic89,90 și scade incidența no-reflow în cadrul IM acut.89,91 Adenozina poate contribui la inversarea fenomenelor de încetinire și no-reflow la pacienții supuși unei intervenții SVG.92,93 Dozele mari de adenozină intragraft (cel puțin cinci bolusuri de 24 μg fiecare) au îmbunătățit semnificativ gradul final de flux TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) în comparație cu dozele mici (mai puțin de cinci bolusuri) de adenozină (2.7 ± 0,6 față de 2,0 ± 0,8; P = 0,04) și a dus la o inversare mai lentă și fără reflux (91 % față de 33 %; P = 0,02).93
Verapamilul din grefă a fost eficient în reducerea fluxului fără reflux în PCI SVG.94-96 Verapamilul intragraft (100-500 μg) a îmbunătățit fluxul în toate cele 32 de episoade de no-flow (grad de flux TIMI 1,4 ± 0,8 înainte de 2,8 ± 0,5 după verapamilul intragraft; P<0,001) și a restabilit fluxul TIMI de gradul 3 în 88 % din cazuri.94 Verapamilul profilactic intragraft înainte de intervenția SVG a atenuat apariția no-reflow comparativ cu placebo (0 % față de 33,3 %; P=0,10) și a crescut numărul de cadre TIMI (53,3 ± 22,4 % mai rapid față de 11,5 ± 38,9 %; P=0.016). 96
Nicardipina intragraft profilactică fără utilizarea unui dispozitiv de protecție distală urmată de stenting direct pentru SVG degenerate s-a dovedit a fi sigură și eficientă, cu rate scăzute de încetinire/no-reflux (2.4 %) și MACE în timpul spitalizării (4,4 %).97 În ciuda lipsei unui grup de control pentru o comparație directă, nicardipina a părut benefică din punct de vedere clinic în comparație cu datele de control istoric ale procedurilor PCI SVG efectuate fără nicardipină sau dispozitive de protecție distală.98,99 Nicardipina nu este utilizată doar profilactic în timpul PCI, ci este, de asemenea, sigură și foarte eficientă în inversarea no-reflow, așa cum au demonstrat Huang et al.100
Nitroprusia promovează producția de oxid nitric pentru a induce vasodilatație. Un studiu caz-control al pacienților care au fost supuși unei intervenții SVG pretratate cu nitroprusiat (50-300 μg) a raportat o reducere semnificativă a creșterii periprocedurale a nivelurilor CK-MB >3x și >5x ULN, dar nicio reducere a fluxului lent sau fără reflux.101 Cu toate acestea, un alt studiu a constatat că nitroprusiada (doza mediană de 200 μg) injectată într-o SVG bolnavă a condus la o îmbunătățire foarte semnificativă și rapidă atât a fluxului angiografic (P<0,01 comparativ cu angiograma de dinainte de tratament), cât și a vitezei fluxului sanguin (P<0,01 comparativ cu angiograma de dinainte de tratament) în intervențiile SVG complicate fie de flux deficitar, fie de absența fluxului.102
Concluzie
Degenerarea conductului SVG, restenoza și leziunile friabile cu potențial embolic ridicat atenuează supraviețuirea CABG pe termen lung, în timp ce intervenția SVG rămâne susceptibilă la rate ridicate de IM periprocedural și de lipsă de reflux. Atunci când boala SVG necesită intervenție, stenturile, EPD-urile și selecția farmacologică adecvate sunt esențiale pentru minimizarea complicațiilor. Atât prima, cât și cea de-a doua generație de DES demonstrează superioritate față de BMS în intervenția SVG. Orientările ACCF/AHA/SCAI recomandă utilizarea EPD ori de câte ori este posibil în timpul intervenției SVG pentru a reduce riscul de complicații prin embolizare. Tratamentul farmacologic optim pentru debitul lent sau fără reflux este neclar, dar diverse vasodilatatoare sunt promițătoare. Atunci când este realizabilă, ar trebui să se ia în considerare revascularizarea pan-arterială sau stentingul coronarian nativ hibrid cu revascularizare arterială pentru a minimiza conductele de grefă venoasă în CABG.
.