Scorul III de fiziologie acută simplificată este superior scorului II de fiziologie acută simplificată și scorului II de fiziologie acută și evaluare a sănătății cronice în predicția mortalității chirurgicale și a mortalității la terapie intensivă la „cei mai bătrâni bătrâni”

Abstract

Pacienții vârstnici din SUA reprezintă 26-50% din toate internările în unitățile de terapie intensivă (ICU). Aplicabilitatea sistemelor de punctaj validate în terapie intensivă pentru a prezice rezultatele la „cei mai bătrâni” este slab documentată. Am evaluat utilitatea a trei sisteme de scorare ICU utilizate în mod obișnuit (SAPS II, SAPS III și APACHE II) pentru a prezice rezultatele clinice la pacienții > 90 de ani. Au fost analizate 1.189 de proceduri chirurgicale efectuate pe 951 de pacienți > 90 de ani (între 2000 și 2010). SAPS II, SAPS III și APACHE II acut au fost calculate pentru toți pacienții internați în SICU. Diferențele dintre supraviețuitori și nonsupraviețuitori au fost analizate cu ajutorul testului t al lui Student și al analizei de regresie logistică binară. O curbă a caracteristicilor de funcționare a receptorului (ROC) a fost construită pentru fiecare sistem de notare studiat. Aria de sub curba ROC (aROC) pentru SAPS III a fost de 0,81 la o valoare cut-off de 57, în timp ce aROC pentru SAPS II a fost de 0,75 la un scor cut-off de 44, iar aROC pentru APACHE II a fost de 0,74 la un scor cut-off de 13. Curba ROC a SAPS III pentru predicția mortalității spitalicești a prezentat cea mai mare sensibilitate (84%) și specificitate (66%) cu un scor de 57 pentru populația „Oldest Old”.

1. Introducere

Speranța de viață a crescut substanțial în ultima jumătate de secol datorită progreselor semnificative în domeniul prevenirii asistenței medicale, alături de îmbunătățiri ale abordărilor de diagnostic și tratament. Ca urmare, segmentul cu cea mai rapidă creștere a populației din SUA este cel al vârstnicilor, definit ca fiind persoanele cu vârsta peste 65 de ani . Cei mai „bătrâni” din populație sunt cei cu vârsta de peste 85 de ani, care reprezintă în prezent 2% din recensământul din SUA – o cifră, care se așteaptă să crească cu peste 200% până în 2050 . Aceste schimbări demografice au avut deja un efect dramatic asupra internărilor la terapie intensivă, vârsta medie a pacienților internați și numărul total de internări la terapie intensivă crescând mai repede decât pot ține pasul resursele de asistență medicală . Informațiile care pot fi derivate din scalele validate pentru terapie intensivă vor juca probabil un rol din ce în ce mai important în orientarea procesului decizional al medicilor și pot facilita raționalizarea bazată pe dovezi a resurselor limitate de asistență medicală în viitor.

Până în prezent, numeroase studii au documentat impactul negativ al vârstei avansate asupra rezultatelor în terapie intensivă . Deși vârsta înaintată este în mod clar asociată cu o mortalitate crescută, s-a demonstrat că alți factori legați de vârstă care semnifică gravitatea bolii sunt mai buni pentru a prezice rezultatele la terapie intensivă la pacienții vârstnici decât doar vârsta . Acești factori includ diagnosticul de admitere , comorbiditățile și starea funcțională a pacientului înainte de admiterea la terapie intensivă . Modelele de punctaj prognostic utilizate în mod obișnuit la terapie intensivă includ Scorul fiziologic acut simplificat II (SAPS II), Evaluarea fiziologiei acute și a sănătății cronice II (APACHE II) și noul SAPS III. Aceste sisteme de scorare încorporează parametrii fiziologici, comorbiditățile, diagnosticele de admitere, scalele de comă Glasgow și vârsta pentru a oferi un scor numeric care, la rândul său, poate prezice mortalitatea la terapie intensivă.

Sakr et al. au comparat utilitatea SAPS III față de APACHE II și SAPS II la 1851 de pacienți internați în terapie intensivă chirurgicală (vârsta medie de 62 de ani). Aceștia au observat că mortalitatea intraspitalicească a fost substanțial mai mare la pacienții cu un scor SAPS III mai mare și că un scor mai mare de 80 a fost asociat cu o rată de mortalitate de 70%, în timp ce un scor mai mic de 40 a fost asociat cu o mortalitate mai mică de 3%. Autorii au concluzionat că SAPS II și SAPS III prezic mortalitatea mai bine decât modelul APACHE II la pacienții vârstnici .

Progresele din domeniul sănătății din ultimele decenii au permis mai multe intervenții chirurgicale elective la pacienții cu vârste foarte înaintate. Cu toate acestea, lipsește o literatură adecvată care să documenteze rezultatele la terapie intensivă la această grupă de vârstă. Acest studiu a urmărit să evalueze utilitatea sistemelor de punctare SAPS II, SAPS III și APACHE II la nonagenarii (>90 de ani) internați în secția de terapie intensivă chirurgicală.

2. Materiale și metode

A fost efectuată o analiză retrospectivă a tuturor nonagenarilor internați la Saint Barnabas Medical Center (SBMC) din Livingston, NJ, pe o perioadă de 10 ani (între 2000 și 2010). Au fost admiși 951 de pacienți nonagenari unici care au fost supuși la 1189 de proceduri chirurgicale. 117 (9,8%) dintre acești pacienți au fost internați în Unitatea de terapie intensivă chirurgicală (SICU) postoperator. Datele pertinente au fost colectate cu ajutorul unei fișe standard de colectare a datelor, după aprobarea comitetului instituțional de revizuire (IRB: 10-25). Datele extrase au inclus vârsta, sexul, comorbiditățile, tipul de procedură, statutul ASA, durata operației, durata șederii în spital, durata șederii în ATI, internarea în ATI și rezultatul. Scorurile SAPS II, SAPS III și APACHE II și mortalitatea prognozată au fost calculate prin revizuirea retrospectivă a fișei pentru 89 de pacienți (28 au fost excluși din cauza datelor insuficiente din fișă). Două populații de studiu au fost grupate într-un grup de mortalitate și un grup de supraviețuitori. Grupul de mortalitate a inclus toți pacienții care au decedat în cadrul SICU, iar grupul de supraviețuitori a fost format din toți pacienții care au fost externați. Curbele Receiver Operator Characteristic (ROC) au fost trasate pentru a determina sensibilitatea și specificitatea în cadrul modelelor de scorare din UTI menționate mai sus pentru a prezice mortalitatea intraspitalicească în această populație.

Rezultatele pacienților din UTI, în special mortalitatea, depind de mai mulți factori. Pe baza acestor factori, au fost dezvoltate mai multe sisteme de scorare a severității. Sorele de severitate cuprind de obicei două părți: scorul propriu-zis (un număr mai mare indică o severitate mai mare) și un model de probabilitate (o ecuație care oferă probabilitatea de deces intraspitalicesc). Cele mai frecvent utilizate sisteme de notare a severității includ APACHE II, SAPS II și SAPS III. APACHE II a fost dezvoltat de un grup de experți pe baza opiniei lor personale, în timp ce SAPS II și SAPS III au fost dezvoltate prin studii prospective multi-instituționale. Diferențele dintre sistemele de scorare menționate mai sus sunt prezentate în tabelul 1.

3. Rezultate

Vezi tabelul 2.

3.1. Vârsta și sexul

Vârsta medie generală a pacienților a fost de 93,2 ani (91-100); vârsta medie în rândul pacienților de sex masculin a fost de 92,9 ani, în timp ce vârsta medie în rândul pacienților de sex feminin a fost de 93,4 ani. Raportul M : F a fost de 1 : 1,02. La admiterea în SICU, vârsta medie a grupului de supraviețuitori a fost de 93,2 ani, în timp ce vârsta medie a grupului de mortalitate a fost de 92,8 ani, .

3,2. Durata șederii și starea la externare

Stadiul mediu de ședere pentru toți pacienții internați în SICU a fost de zile, iar durata medie de spitalizare a fost de zile. Majoritatea pacienților externați au fost trimiși într-un centru de îngrijire (; 33,7%) sau la domiciliu fără asistență (; 32,6%). Restul pacienților au fost externați către un centru oncologic (; 9%), sau un centru de reabilitare (; 4,4%), în timp ce 14 pacienți (15,7%) au suferit mortalitate.

3.3. Comorbidități

3.4. Anestezie

3.5. Chirurgie

3.6. SAPS II, SAPS III, și scorurile APACHE II

Utilizând un scor limită de 44, scorul SAPS II a prezis mortalitatea în spital cu o sensibilitate de 77% și o specificitate de 65%, cu o arie sub curba ROC (aROC) de 0,75 (95% CI; 0,60-0,89, ). Cu un scor cut-off de 57, scorul SAPS III a prezis mortalitatea în spital cu o sensibilitate de 84% și o specificitate de 66%, cu o aROC de 0,81 (IC 95%; 0,70-0,92, ). Cu un scor cut-off de 13, scorul APACHE II a prezis mortalitatea în spital cu o sensibilitate de 69% și o specificitate de 66%, cu un aROC de 0,74 (95% CI; 0,59-0,88, ). Aria de sub curbă pentru curba SAPS III ROC (aROC) a fost de 0,81, comparativ cu 0,75 și 0,74 pentru scorul SAPS II și, respectiv, scorul APACHE II, ceea ce indică faptul că scorul SAPS III a prezis cel mai bine mortalitatea spitalicească în această populație de studiu (figurile 1, 2 și 3).

4. Discuție

Pacienții vârstnici reprezintă aproape 50% din toate internările în terapie intensivă și reprezintă 60% din zilele de terapie intensivă . Pe măsură ce generația Baby Boomers se apropie de vârsta de pensionare (65 de ani), decalajul dintre resursele globale și nevoile pacienților se va extinde rapid în mod exponențial. Progresele în domeniul prevenirii, diagnosticării și modalităților de tratament în domeniul sănătății au extins în mod semnificativ durata de viață dincolo de așteptările preconizate, iar un număr tot mai mare de literatură chirurgicală care documentează rezultate chirurgicale îmbunătățite la „cei mai bătrâni bătrâni” este o dovadă în plus a acestui fapt. Între 1990 și 2000, numărul total de reparații ale anevrismului de aortă abdominală (AAA), de grefe de bypass coronarian (CABG), de endarterectomii carotidiene (CEA), de rezecții de colon și de rezecții pulmonare efectuate la pacienții cu vârsta peste 80 de ani a crescut dramatic, cu o rată acceptabilă a mortalității la 30 de zile de 8,4% . Mai puțin frecvent, au fost documentate recent și rezultate chirurgicale fezabile la nonagenari și centenari . În ciuda acestor rezultate izolate, rămân întrebări puțin cunoscute cu privire la modul în care identificăm pacienții „cei mai bătrâni” care au șanse să se descurce bine în urma intervenției chirurgicale față de cei care nu o vor face. Vremurile economice actuale ne-au făcut pe toți extrem de conștienți de faptul că resursele de asistență medicală nu sunt intangibile și, având în vedere faptul că multe studii sugerează că cheltuim până la 50 % din toate cheltuielile de asistență medicală ale unui pacient în ultimele 6 luni de viață ale acestuia, soluții viabile pentru a afla cine are mai multe șanse de a beneficia de diferite intervenții sunt vitale pentru luarea deciziilor viitoare. În prezent, au fost publicate o serie de sisteme de sondaje validate care pot oferi unele îndrumări cu privire la modul în care ar trebui să raționalizăm resursele limitate de asistență medicală, cum ar fi intervenția chirurgicală și internarea la terapie intensivă, în cazul pacienților mai tineri, dar nu se știe dacă acest lucru se aplică și în cazul „celor mai bătrâni”.

Modelurile de prognostic SAPS II și APACHE II sunt cele mai frecvent utilizate sisteme de punctaj pentru pacienții critici internați la terapie intensivă . În 2005, a fost propus modelul SAPS III, care diferă în primul rând de primele două modele prin faptul că datele sunt colectate în prima oră de la admiterea la terapie intensivă, mai degrabă decât în 24 de ore . Aproape jumătate din puterea de predicție a scorului SAPS III se bazează pe informațiile disponibile înainte de admiterea la terapie intensivă, ceea ce face din acesta un instrument potențial și pentru triajul la terapie intensivă. Sistemele de punctaj care utilizează date obținute la 24 de ore de la admiterea în ICU nu au, în mod evident, nicio utilitate pentru triajul în ICU, deoarece aceste date reflectă îngrijirea oferită în ICU. Mai multe studii au analizat utilitatea SAPS II și APACHE II la pacienții chirurgicali, dar numai două studii au descris utilitatea SAPS III la pacienții chirurgicali. Mai mult, până în prezent nu există studii care să analizeze utilitatea SAPS III la pacienții chirurgicali de vârstă foarte avansată.

Toate cele trei sisteme de scor au capacitatea de a prezice supraviețuirea (cunoscută sub numele de discriminare) și de a evalua mortalitatea prezisă în raport cu mortalitatea observată (cunoscută sub numele de calibrare) . Acest studiu demonstrează că SAPS III are o discriminare ușor mai bună decât SAPS II și APACHE II la pacienții din secția de terapie intensivă chirurgicală cu vârsta de peste 90 de ani. Aceste rezultate sunt în concordanță cu literatura de specialitate publicată limitată disponibilă privind dovezile scorurilor SAPS III la pacienții chirurgicali. Silva et al. au studiat 1.310 pacienți chirurgicali cu o vârstă medie de 67,1 ani și au constatat că un scor SAPS III de 57 a dat un aROC de 0,86 . Spre deosebire de studiul actual, aceștia nu au evaluat disparitatea dintre diferitele sisteme de notare disponibile. Sakr et al. au evaluat 1851 de pacienți chirurgicali cu o vârstă medie de 62 de ani și au constatat că SAPS III a avut un aROC de 0,84, care a fost mai mare atât decât SAPS II, cât și decât APACHE II de 0,83 și, respectiv, 0,80 .

Scorul SAPS III a fost dezvoltat cu date de la 303 unități de terapie intensivă și 16.784 de pacienți din întreaga lume . Deși cuprinzătoare, datele SAPS III nu au fost reprezentative pentru toate tipurile de populații de pacienți, deoarece a fost elaborat cu ajutorul unui grup de populație generală din USI. Ca urmare, validarea externă rămâne esențială înainte de a aplica acest scor la orice populație specifică de pacienți, inclusiv la pacienții chirurgicali și la vârstnici. Deși rezultatele noastre sunt similare cu cele ale lui Sakr et al., grupul nostru de studiu a fost alcătuit numai din pacienți cu vârsta de peste 90 de ani, marea majoritate a pacienților fiind supuși unei intervenții chirurgicale generale. Mai mult, este dificil să se tragă concluzii specifice cu privire la procentul de risc crescut la pacienții vârstnici pentru proceduri majore sau minore din acest set de studii; alte studii au documentat în mod clar un risc crescut pentru orice procedură invazivă la pacientul vârstnic fragil și debilitat.

Deși rezultatul acestui studiu servește ca o validare externă pentru scorul SAPS III la pacienții nonagenari din secția de terapie intensivă chirurgicală, acesta este un studiu pilot retrospectiv și, ca atare, există mai multe limitări ale designului studiului. Puterea studiului este limitată de numărul mic de pacienți studiați și de faptul că mixul de cazuri chirurgicale a fost predominant în domeniul chirurgiei generale pentru afecțiuni gastrointestinale.

În concluzie, scorul SAPS III este un instrument valoros pentru a prezice mortalitatea la pacienții din secția de terapie intensivă chirurgicală cu vârste mai mari de 90 de ani. Având în vedere ușurința cu care se calculează SAPS III, acesta poate fi, de asemenea, un instrument util pentru triajul ICU al pacienților chirurgicali „cei mai bătrâni” și poate ajuta medicul în luarea unor decizii dificile privind raționalizarea resurselor de asistență medicală și agresivitatea îngrijirii inițiale în ICU.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

.