Relative Cost Comparison of Treatments for Coronary Artery Disease: The First Year Follow-Up of MASS II Study

Rata de supraviețuire a pacienților cu boală coronariană stabilă și funcție ventriculară stângă păstrată este similară în cadrul celor 3 modalități de tratament, medical, angioplastie coronariană (PTCA) sau operație de bypass aorto-coronarian (CABG).1-3 Cu toate acestea, de obicei CABG este asociat cu o necesitate mai mică de proceduri de revascularizare ulterioară, în principal din cauza proporției mai mari de pacienți care devin asimptomatici.1,3-5

Costurile inițiale ale PTCA sunt de obicei mai mici decât cele ale CABG, însă procedurile suplimentare, chiar și cu utilizarea de stenturi, ridică costul, astfel încât, în final, costurile sunt similare cu cele ale CABG.2,3,5

Tratamentul medical este mai puțin costisitor, cu toate acestea, este de obicei mai puțin eficient pentru ameliorarea simptomelor.1

Am emis ipoteza că utilizarea medicației complete, inclusiv a statinelor, apariția și utilizarea pe scară largă a stenturilor și utilizarea grefelor arteriale arterelor ar modifica raportul cost/beneficiu în tratamentul bolii coronariene stabile cu funcția conservată a ventriculului stâng.

Obiectivul nostru în acest studiu a fost de a compara costurile celor 3 modalități de tratament pentru CAD: Tratamentul medical, PTCA-Stent și CABG în primul an al acestor tratamente.

Metode

Din 1995 până în 2000, au fost evaluați 2076 de candidați la revascularizare miocardică în Institutul Inimii (InCor), iar 611 pacienți (203 Medical, 205 PTCA și 203 CABG) au fost înrolați în MASS II, un studiu randomizat conceput pentru a compara tratamentul Medical, PTCA-Stent și CABG în CAD multivesselar cu funcție ventriculară stângă conservată.

Procesul de randomizare a fost realizat prin generarea de numere aleatorii înainte de începerea studiului, și numai comisia de statistică a fost la curent cu secvența numărului de randomizare și codul de tratament asociat înainte de înscrierea pacienților în studiu. Comitetul etic al spitalului a aprobat studiul și toți pacienții au semnat un consimțământ în cunoștință de cauză.

Criteriile de includere au inclus boala coronariană multivesselară simptomatică (2 sau mai multe coronare epicardice cu leziuni ≥70%), funcție ventriculară stângă conservată, adică fracție de ejecție normală. În plus, leziunile coronariene trebuie să fie susceptibile de angioplastie.

Obiectivul primar al studiului a fost compararea incidenței evenimentelor cardiace majore: infarct miocardic acut (IAM), necesitatea procedurilor de revascularizare și decesul, precum și ameliorarea simptomelor. Angiografia coronariană de control nu a fost inclusă pentru calcularea costurilor.

Au fost efectuate evaluări suplimentare pentru calitatea vieții prin SF-36 și o analiză cost/eficiență.

Am exprimat costurile în prețuri în dolari SUA din studiul ARTS5. Procedura PTCA-stent a fost taxată cu 6400,00 USD; 10 650,00 USD pentru CABG; 2550,00 USD pentru o spitalizare din cauza IAM și 1900,00 USD pentru 1 angiografie coronariană; costurile medicamentelor pe 1 an au fost de 1000,00 USD pentru tratamentele PTCA și CABG și 1200,00 USD pentru grupul de tratament medical.

Infarctul perioperator a fost definit ca fiind toate infarcturile miocardice acute care au apărut în primele 30 de zile de la procedurile de revascularizare. Au fost folosite criteriile clasice de diagnostic pentru IAM: durere toracică tipică prelungită; deplasare ST sau noi unde Q pe ECG și creșterea markerului de leziune miocardică, dublarea CKMB, cu excepția CBAG postoperator, când acesta din urmă trebuie să fie peste 20 ng/mL

Analiza costurilor a fost realizată prin însumarea valorii fiecărui IAM, a procedurilor de diagnostic sau de revascularizare la costurile inițiale preconizate, obținându-se astfel costurile reale. Analiza cost/eficiență a fost efectuată prin combinarea dovezilor de eficacitate și a costului tratamentului și a fost exprimată în dolari pe an de viață fără evenimente câștigat de fiecare modalitate de tratament.6,7 S-a efectuat o ajustare suplimentară pentru proporția fără angină la evaluarea la 1 an.6,7

Așa, în final, am obținut costurile fără evenimente (USD/an de urmărire fără evenimente) prin împărțirea costurilor reale medii la raportul dintre timpul fără evenimente peste 12 luni. Mai mult, am ajustat, de asemenea, proporția fără angină prin împărțirea costurilor fără evenimente la proporția de pacienți fără angină la sfârșitul primului an de urmărire (USD/angină și urmărire fără evenimente).

Analiza statistică a fost efectuată prin testul t și ANOVA pentru variabilele distribuite normal și chi-pătrat pentru variabilele categorice distribuite non-gaussian. Am ales o probabilitate de 5% pentru semnificația statistică. Toate analizele statistice au fost efectuate după principiul intenției de a trata.

Rezultate

Caracteristicile inițiale au fost prezentate în tabelul 1. Cele trei grupuri au fost omogene în ceea ce privește vârsta, raportul bărbați/femei, prevalența factorilor de risc și proporția de teste de efort pozitive, însă grupul PTCA a prezentat o prevalență mai mare a infarctului miocardic acut anterior (P=0,03), iar CABG o frecvență mai mare a anginei pectorale de clasa III sau IV (P=0,05).

Starea clinică la evaluarea la 12 luni

Infarct miocardic acut spitalizare și proceduri suplimentare

Au existat rate similare de proceduri de revascularizare în grupurile Medical și PTCA, 22 (10.8%) și, respectiv, 25 (12,2%).

Timp mediu până la primul eveniment a fost de 4,6±3,5 luni pentru tratamentul Medical; 4,65±3,4 luni pentru grupul PTCA; și 3,7±2,7 luni pentru CABG. Timpul mediu până la eveniment nu au fost diferite din punct de vedere statistic; cu toate acestea, timpul mediu de supraviețuire fără eveniment a atins o diferență semnificativă din punct de vedere statistic, acesta a fost de 11,18±2,60 luni pentru tratamentul medical, 10,06±3,72 luni pentru PTCA și 11,41±2,33 luni pentru grupul CABG; P<0,0001. Comparația perechilor a arătat că nu a existat nicio diferență între CABG și tratamentul medical (P=0,17), cu toate acestea, timpul fără evenimente PTCA s-a dovedit a fi mai mic decât tratamentul medical (P=0,0002), și grupul CABG (P<0,0001).

Analiza costurilor și a eficienței

Am ajustat costurile în funcție de urmărirea anului-pacient fără evenimente pentru fiecare tratament pentru a compara eficiența, decât cifrele s-au transformat în următoarele: costul fără evenimente la 1 an pentru tratamentul medical a devenit 2453 USD.50±3210,27, PTCA 10 348,93±3336,67 USD, iar CABG 12 404,21±926,71 USD.

În continuare, ajustarea pentru proporția fără angină a dat următoarele pentru costurile fără evenimente pe un an-pacient și fără angină: Tratamentul medical a crescut la 5006,32±6551,52 USD; 13 099,31±4223,62 USD pentru grupul PTCA, iar 14 ,095,69±1053.08 pentru grupul CABG, o creștere a costurilor preconizate de 317,2%, 77% și, respectiv, 21% (Figura 1)

Discuție

Nu am observat nicio diferență în ceea ce privește incidența decesului, totuși, apariția mai mare a necesității ultimelor proceduri de revascularizare în grupul PTCA a ridicat costurile acestuia la cel al CABG în primul an al studiului MASS II.

Nu s-a observat nicio diferență în ceea ce privește incidența decesului era deja de așteptat deoarece pacienții au prezentat o funcție ventriculară stângă conservată, iar acest subgrup de pacienți a prezentat o rată de supraviețuire comparabilă la studiul CASS1 și în alte studii cu PTCA, cum ar fi RITA, BARI și EAST2.-4

Incidența observată a procedurilor suplimentare de revascularizare în grupul PTCA, 11,7%, a fost similară cu alte studii cu PTCA-stent.5

Constatările noastre, egalizarea progresivă a costurilor între tratamentul PTCA și CABG, le-a reprodus pe cele din studiile randomizate anterioare. Studiul RITA a arătat că costul mediu inițial al tratamentului unui pacient randomizat pentru PTCA a fost de aproximativ 52% din cel al CABG, dar după 2 ani acesta a crescut la aproximativ 80% din cauza nevoii mai mari de intervenții ulterioare.2 O constatare similară a fost obținută în studiul BARI, în care costurile pentru PTCA au crescut de la 65% din costurile CABG la 95% din acest din urmă tratament în 3 ani de urmărire. Diferența inițială s-a diminuat în timp din cauza incidenței mai mari a procedurilor suplimentare de revascularizare în tratamentul PTCA.3 Studiul EAST a arătat din nou că avantajul financiar inițial al PTCA s-a pierdut în perioada următoare.4

Numărul mai mare de evenimente și proceduri de revascularizare în grupul PTCA a scurtat timpul fără evenimente în acest tratament în comparație cu tratamentul medical și CABG, deoarece timpul mediu până la primul eveniment a fost similar în toate cele trei tratamente.

Rezultatele noastre în primul an de urmărire confirmă mortalitatea scăzută a pacientului cu boală coronariană stabilă cu funcția ventriculului stâng păstrată și superioritatea tratamentului de revascularizare prin CABG sau PTCA pentru ameliorarea simptomelor, așa cum au observat și alții.1,6

O constatare interesantă a fost rata similară a procedurilor de revascularizare în grupurile Medical și PTCA, 22 (10,8%) și, respectiv, 25 (12,2%). Diferența a fost procedura preferențială, noua PTCA pentru grupul PTCA, în timp ce CABG a fost preferată pentru eșecul tratamentului Medical.

Incidența scăzută a evenimentelor a fost responsabilă de stabilitatea costurilor CABG atunci când a fost comparată atât cu strategiile de tratament Medical cât și cu PTCA.

Limitații și implicații ale studiului

Principalele limitări ale analizei noastre de costuri au fost că nu am luat în considerare durata individuală de spitalizare a fiecărui pacient și costul consultațiilor medicale clinice ambulatorii din cauza persistenței simptomelor.

Implicațiile sunt că actualul tratament PTCA-stent, deși este similar cu tratamentul CABG în ceea ce privește ameliorarea anginei și incidența infarctului perioperator, prezintă o rată mai mare de proceduri suplimentare de revascularizare.

Aceasta a dus la o diferență de cost mai mică între aceste proceduri la sfârșitul primului an de urmărire. Aceste fapte ar trebui luate în considerare pentru a decide tratamentul de revascularizare pentru pacienții simptomatici cu boală multivesselară și funcție conservată a ventriculului stâng. Din nou, s-a confirmat faptul că procedurile de revascularizare sunt superioare tratamentului medical pentru ameliorarea simptomelor la acest subgrup de pacienți cu funcția ventriculului stâng conservată.

Concluzii

Costurile PTCA efective au crescut față de cele ale CABG în primul an de urmărire a studiului MASS II. Tratamentul medical a prezentat cea mai mare creștere a costurilor deoarece raportul său cel mai mic de ameliorare a anginei pectorale. Cea mai mare stabilitate a costurilor a fost observată în grupul CABG.

Notele de subsol

.