Prostatectomia radicală laparoscopică asistată robotic (RALP), ca intervenție chirurgicală de elecție pentru cancerul de prostată localizat, a dus la perfecționarea și evoluția continuă a tehnicii în încercarea de a îmbunătăți rezultatele oncologice și funcționale. Spațiul Retzius, denumit după anatomistul suedez Anders Retzius (1796-1860), este spațiul retropubian din zona preperitoneală, în spatele fasciei transversale și în fața peritoneului, care adăpostește vase și nervi importanți indicați în cadrul mecanismului de continență urinară. RALP convențional (Con-RALP) necesită accesarea acestui spațiu, ceea ce poate perturba aceste structuri anatomice vitale care contribuie la continența urinară.
În 2010, Galfano et al. au descris Prostatectomia radicală laparoscopică laparoscopică cu economisire de Retzius (Retzius Sparing Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy – RS-RALP) prin spațiul Douglas, menținând, în consecință, integritatea structurilor implicate în mecanismul de continență.1 Beneficiile pretinse ale abordării cu economisire de Retzius au fost recuperarea precoce a continenței și a funcției erectile. Cu toate acestea, au existat preocupări legate de ratele ridicate ale marjelor pozitive chirurgicale cu RS-RALP.2
Rezumatul și meta-analiza noastră evaluează critic literatura existentă pentru a compara rezultatele oncologice și funcționale între Con-RALP și RS-RALP. Revizuirea noastră a fost realizată în conformitate cu Ghidurile Cochrane și cu Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Au fost căutate bazele de date PubMed/MEDLINE și Cochrane Central Register of Controlled Trials – CENTRAL (în Cochrane Library – Issue 1, 2018). Abordarea GRADE a fost utilizată pentru a evalua calitatea dovezilor.
Am constatat că RS-RALP a fost asociat cu rate mai bune de continență timpurie (≤1 lună) (RR1,72, IC 95% 1,27, 2,32, p-0,0005) și la 3 luni (RR1,39, IC 95% 1,03, 1,88, p-0,03). Pe baza dovezilor din această analiză, RS-RALP conferă un beneficiu de recuperare timpurie a continenței. Mai mult, continența după șase luni este similară între cele două cohorte din punct de vedere statistic; cu toate acestea, cohorta RS-RALP are în mod constant o proporție mai mare de pacienți continentali în timpul intervalelor de timp individuale, ceea ce este probabil să aibă o anumită relevanță clinică. Pe lângă îmbunătățirea calității vieții unui pacient, continența timpurie și superioară cu RS-RALP este probabil să aibă un impact economic pozitiv asupra unui pacient individual și asupra serviciilor de sănătate la nivel global. Datorită recuperării mai timpurii a incontinenței și a necesității probabile a unui număr mai mic de tampoane, costul individual per caz este probabil să se reducă cu o RS-RALP. În plus, având în vedere proporția mai mică de pacienți care sunt incontinenți cu RS-RALP, numărul de pacienți care procedează la o intervenție chirurgicală de corecție a incontinenței este, de asemenea, susceptibil să reducă și mai mult costurile.
RS-RALP nu a modificat ratele T2 PSM (RR 1,67, IC 95% 0,91, 3,06, p-0,10) și T3 PSM (RR 1,08, IC 95% 0,68, 1,70, p=0,75). De asemenea, Supraviețuirea liberă biochimică pe termen scurt pare să fie similară între cele 2 abordări. Am constatat, de asemenea, o tendință spre margini chirurgicale pozitive mai mici cu Con-RALP, dar acest lucru nu a fost semnificativ statistic diferit de ratele RS-RALP. În mod interesant, analizele noastre au demonstrat o tendință către rate PSM relativ mai mari cu cohorta RS-RALP pentru cazurile T2 (16,3% vs. 9,3%) decât pentru cazurile T3 (39% vs. 34,5%). Acest lucru este similar cu alte studii care au arătat, de asemenea, diferențe PSM între boala T2 și T3, chiar și între modalitățile chirurgicale diferite (prostatectomie deschisă, laparoscopică și robotică).3 Astfel, se postulează că PSM T3 este predominant o funcție a biologiei tumorale, iar PSM T2 este mai mult legată de chirurg și tehnică. Este mai probabil ca pacienții cu margini pozitive și patologie cu risc ridicat să fie luați în considerare pentru radioterapie adjuvantă/salvatoare. Prin urmare, este important ca această cohortă de pacienți să obțină o continență timpurie pentru a asigura radioterapia postoperatorie în timp util și, prin urmare, RS-RARP poate oferi un avantaj suplimentar în această privință. În timp ce majoritatea autorilor s-au concentrat astfel pe dezvoltarea RS-RARP în cancerul de prostată de nivel scăzut și intermediar, rolul său în optimizarea continenței timpurii pentru acei pacienți cu risc ridicat care au nevoie de radioterapie postoperatorie ar putea fi extrem de valoros.
Principala limitare a analizei noastre este natura non-randomizată a majorității studiilor incluse, care se reflectă în calitatea dovezilor prin clasificarea GRADE. În plus, este imposibil de standardizat pentru tehnicile eterogene și expertiza de către chirurgi individuali în abordarea anterioară. Majoritatea chirurgilor RALP sunt mai bine familiarizați cu tehnica anterioară, ceea ce poate contribui la efecte mai mari ale curbei de învățare în cohorta RS-RALP; prin urmare, este probabil ca beneficiile de continență ale RS-RARP să fie subestimate în acest caz. Am încercat să abordăm unele dintre aceste limitări prin utilizarea unei evaluări pe măsură a riscului de părtinire pentru studiile non-randomizate
RS-RALP pare să aibă o recuperare mai rapidă a continenței în comparație cu Con-RALP, ceea ce nu vine cu un cost oncologic semnificativ. A existat o tendință spre rate mai mari de PSM cu RS-RALP, deși nu este semnificativă din punct de vedere statistic. Această tendință a fost mai puțin pronunțată în cazul bolii T3. Rezultatele oncologice pe termen lung și ratele de recuperare a funcției erectile ale acestei abordări rămân neclare. Curbele de învățare ale RS-RALP vor trebui să fie definite pentru a asigura o aplicabilitate pe scară largă a abordării.
Scris de: Ankur Mukherjee, BMedSci, MBChB, MRCS, Departamentul de Urologie, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Regatul Unit; Prasanna Sooriakumaran, MD, PhD, FRCSUrol, FEBUB, Nuffield Department of Surgical Sciences, University of Oxford, Oxford, Regatul Unit; Bhavan P Rai, MBBS, MRCS, MSc, FRCS(Urol), RCSEng Senior Fellowship in Robotic Surgery, Departamentul de Urologie, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Regatul Unit.
1. Galfano A, Ascione A, Grimaldi S, Petralia G, Strada E, Bocciardi AM. A New Anatomic Approach for Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: Un studiu de fezabilitate pentru chirurgia complet intrafascială. European Urology 2010 Septembrie 2010;58(3):457-461.
2. Stonier T, Simson N, Davis J, Challacombe B. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy (RS-RARP) vs standard RARP: it’s time for critical appraisal. BJU Int 2018 Jun 29
3. Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, Seshadri-Kreaden U, Hebert AE, Wiklund P. Positive Surgical Margin and Perioperative Complication Rates of Primary Surgical Treatments for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Retropubic, Laparoscopic, and Robotic Prostatectomy. European Urology 2012 iulie 2012;62(1):1-15
Read the Abstract
.