Procedura REV (Lecompte): cât de mult mai bună decât operația Rastelli?

Într-un articol interesant publicat recent în EJCTS , Lee și colaboratorii compară rezultatele obținute cu operația Rastelli și procedura REV (denumită de autori „procedura Lecompte”) pentru pacienții cu transpoziție a marilor artere, defect septal ventricular și obstrucție a tractului de evacuare a ventriculului stâng (TGA, VSD, LVOTO). Rezultatele tardive au fost semnificativ diferite în cele două grupuri chirurgicale: reoperațiile pentru obstrucția tractului de ieșire al ventriculului drept/stâng (RVOTO, LVOTO) au fost mai frecvente în grupul Rastelli, astfel încât proporția de libertate față de reoperare a fost de 40% pentru grupul Rastelli și 96% pentru grupul REV. Alte instituții, care au avut posibilitatea de a utiliza ambele proceduri, au raportat date similare .

Deși rezultatele autorilor sunt excelente, incidența lor de reoperare pentru RVOTO în grupul REV este oarecum surprinzătoare: cinci din 24 de supraviețuitori, sau 21%, într-un interval mediu de urmărire de 5,9 ani. Autorii nu au recurs la manevra Lecompte și nici la rezecția în cunei aorticii; trunchiul nativ al arterei pulmonare (PAT) a putut fi anastomosat direct la partea superioară a ventriculotomiei drepte doar prin disecția largă a ramurilor pulmonare. Această atitudine a fost raportată anterior .

Dr Lecompte a recomandat întotdeauna rezecția unei porțiuni generoase de aortă ascendentă în formă de wedge, pentru a evita tracțiunea excesivă asupra confluenței pulmonare repoziționate . Ce trebuie, deci, să ne așteptăm dacă confluența pulmonară este lăsată în urma aortei ascendente? Ventriculotomia superioară poate fi la îndemâna PAT-ului nativ, dar anastomoza va provoca, în opinia mea, o tracțiune nejustificată, efectul de „bandă elastică” și reducerea diametrului oricăreia dintre ramurile pulmonare, în funcție de partea aortei aleasă pentru anastomoza propriu-zisă.

REV, în acest aspect, diferă foarte mult de Operația de Switch Arterial (ASO) : locul reimplantării PAT nu este un alt inel valvular semilunar, ci o ventriculotomie dreaptă, a cărei limită superioară este dictată de poziția valvei aortice. Paralela făcută de autor între aceste două tehnici mi se pare nepotrivită.

Autorii afirmă că Vouhé și colaboratorii , care au adoptat relocarea anterioară a PAT, au găsit o incidență a RVOTO similară cu a lor (șase pacienți, 26%) la 55 de luni de urmărire medie. De fapt, definiția de obstrucție reziduală a lui Vouhè a fost destul de largă (≫25mmHg gradient RV-PA), doar doi dintre pacienții săi (5,7%) au necesitat reoperare. În seria lui Lecompte, 18 din 117 supraviețuitori pe termen lung (15%) au fost reoperați din cauza RVOTO, într-un interval mediu de urmărire de 7,6 ani.

Autorii susțin că cauza obstrucției a fost calcifierea valvei monocuspide. Este foarte posibil ca acesta să fie un factor care contribuie, dar mă întreb dacă nu cumva aranjamentul spațial al marilor artere are mai mult de-a face cu incidența ridicată a RVOTO.

În concluzie, autorii trebuie felicitați pentru analiza lor interesantă a procedurilor Rastelli și REV. Mă întreb dacă superioritatea rezultatelor târzii cu procedura REV nu ar fi putut fi și mai evidentă, dacă Lee și colaboratorii ar fi respectat cu strictețe descrierea lui Lecompte a acestei proceduri ingenioase.

.