Prezentare generală a Ghidului ACC/AHA 2013 privind tratamentul colesterolului din sânge pentru reducerea riscului cardiovascular aterosclerotic la adulți

Regulamentul ACC/AHA 2013 privind tratamentul colesterolului din sânge pentru reducerea riscului cardiovascular aterosclerotic la adulți publicat recent de American Heart Association (AHA) și American College of Cardiology (ACC) schimbă paradigma de tratament pentru tratamentul colesterolului . Pe baza unei revizuiri riguroase și sistematice a studiilor clinice randomizate și controlate (RCT), noul ghid nu mai vizează nivelurile de LDL-C. Noile recomandări se concentrează acum pe tratarea colesterolului pentru a reduce riscul de boli cardiovasculare aterosclerotice (ASCVD). Abordarea ghidului din 2013 este în concordanță cu raportul din 2011 al Institutului de Medicină (IOM) privind ghidurile de încredere . Au fost luate în considerare doar datele din RCT-uri ale terapiilor medicamentoase de reducere a colesterolului cu rezultate cardiovasculare sau meta-analize ale acestor RCT-uri. RCT-urile reprezintă cea mai obiectivă evaluare a beneficiilor reducerii evenimentelor cardiovasculare și a efectelor adverse care pot fi utilizate pentru a ghida practica clinică. Efortul de elaborare a ghidului privind colesterolul a fost susținut de grupurile de lucru pentru stilul de viață și evaluarea riscului, care au întreprins un proces la fel de riguros pentru elaborarea recomandărilor lor bazate pe dovezi .

Recomandări

Pentru că accentul este pus pe tratamentul bazat pe dovezi al colesterolului pentru a reduce riscul ASCVD la adulți, recomandările pun accentul pe terapia cu statine. Pentru statine este disponibil un corp foarte mare de dovezi de la mai multe populații, fiind disponibile mai puține dovezi pentru terapia medicamentoasă nestatinică pentru reducerea riscului ASCVD.

– Un stil de viață sănătos este baza pentru reducerea riscului ASCVD

Cele mai multe RCT-uri au fost efectuate în cadrul sfaturilor privind stilul de viață sănătos. Aderarea pe termen lung la obiceiurile unui stil de viață sănătos și controlul altor factori de risc ASCVD reprezintă o componentă esențială a eforturilor de reducere a riscului ASCVD. Grupul de experți în colesterol a aprobat recomandările din Ghidul AHA/ACC din 2013 privind managementul stilului de viață pentru reducerea riscului cardiovascular .

– Utilizați terapia cu statine pentru a reduce riscul ASCVD la cei care au cele mai mari șanse de a beneficia

Dovezile RCT puternice susțin un beneficiu net al terapiei cu statine la persoanele cu ASCVD clinic (prevenție secundară) și la trei grupuri de persoane fără ASCVD clinic (prevenție primară), vârsta ≥21 de ani cu LDL-C ≥190 mg/dl, diabet la 40-75 de ani sau ≥7,5% risc ASCVD la 10 ani la 40-75 de ani cu LDL-C 70-189 mg/dl. Dovezile moderate susțin utilizarea unei statine pentru prevenția primară la cei cu risc ASCVD de 5<7,5% la 10 ani la vârsta de 40-75 de ani cu LDL-C 70-189 mg/dl. Terapia cu statine poate fi, de asemenea, luată în considerare la cei care nu îndeplinesc aceste criterii dacă sunt prezente alte indicații de risc ASCVD crescut. Pentru cei la care o decizie bazată pe risc este neclară, un LDL-C ≥160 mg/dl, antecedente familiale de ASCVD prematur (rude de gradul întâi de sex masculin înainte de vârsta de 55 de ani sau rude de sex feminin înainte de vârsta de 65 de ani), risc ridicat de ASCVD pe parcursul vieții, calciu coronarian ridicat, CRP de sensibilitate ridicată ≥2 mg/l sau un indice gleznă-braț <0,9 pot indica un risc crescut de ASCVD. Statinele nu trebuie inițiate de rutină la persoanele cu insuficiență cardiacă de clasa II-IV din cadrul New York Heart Association (NYHA) sau la cele care primesc hemodializă de întreținere, din cauza lipsei unui beneficiu de reducere a riscului ASCVD.

– Statinele sunt sigure la persoanele selectate în mod corespunzător, atunci când sunt monitorizate în mod corespunzător

Statinele au un istoric excelent de siguranță în cadrul RCT-urilor și nu mai există niciun motiv pentru a monitoriza transaminazele hepatice sau creatin kinaza, cu excepția cazului în care este indicat clinic din cauza simptomelor. În general, RCT-urile au înrolat persoane care nu prezentau afecțiuni cormorale grave. Participanții la studii au fost monitorizați în mod regulat atât pentru siguranță, cât și pentru eficacitate (a se vedea mai multe despre monitorizare în secțiunea „Nu titrați tratamentul medicamentos hipocolesterolemiant în funcție de obiectivele LDL-C sau non-HDL-C”). Intensitatea tratamentului cu statine (vezi secțiunea ‘Alegeți intensitatea adecvată a tratamentului cu statine pentru a reduce riscul ASCVD’) trebuie ajustată la persoanele cu un risc crescut de efecte adverse ale statinelor (vârsta >75 de ani, antecedente de intoleranță la statine sau alte caracteristici sau tratament medicamentos care pot influența siguranța tratamentului cu statine).

Simptomele musculare sunt frecvente, dar nu neapărat legate de utilizarea de statine. Relația dintre simptomele musculare sau alte simptome și tratamentul cu statine trebuie stabilită prin întreruperea tratamentului cu statine, apoi reluarea tratamentului cu doza inițială sau cu o doză mai mică din aceeași statină sau cu o altă statină. Miopatia severă legată de statine (cu creșteri ale creatin-kinazei), rabdomioliza și accidentul vascular cerebral hemoragic sunt rare.

Statinicele cresc modest riscul de diabet, dar beneficiul reducerii riscului ASCVD depășește riscul de diabet la toate persoanele, cu excepția celor cu cel mai mic risc. Screeningul pentru diabet trebuie să aibă loc în conformitate cu ghidurile actuale privind diabetul. Obiceiurile unui stil de viață sănătos ar trebui încurajate la toți pacienții.

– Este importantă o discuție clinician-pacient înainte de inițierea tratamentului cu statine, în special în cazul prevenției primare cu risc scăzut

Stimarea riscului ASCVD la 10 ani este primul pas în evaluarea potențialului beneficiu de reducere a riscului ASCVD în urma tratamentului cu statine utilizat în prevenția primară (Calculatorul de risc CV din cadrul Instrumentelor Ghidurilor de Prevenție 2013 utilizând ecuațiile de cohortă grupată poate fi găsit la adresa ). Ecuațiile Pooled Cohort Equations trebuie utilizate pentru a estima riscul la femeile și bărbații albi și afro-americani care nu primesc terapie cu statine și care au un LDL-C <190 mg/dl. La cei cu diabet zaharat, riscul ASCVD la 10 ani poate fi acum estimat cu ajutorul noilor ecuații și poate informa alegerea intensității statinei. Nu estimați riscul la 10 ani la cei cu ASCVD clinic sau cu LDL-C ≥190 mg/dl, deoarece toți acești adulți cu vârsta ≥21 de ani ar trebui să primească tratament cu statine.

După ce riscul ASCVD la 10 ani a fost estimat, medicul și pacientul trebuie să se angajeze apoi într-o discuție despre potențialul beneficiu de reducere a riscului ASCVD pe baza riscului ASCVD la 10 ani estimat și a altor factori menționați în secțiunea „Utilizați terapia cu statine pentru a reduce riscul ASCVD la cei care au cele mai mari șanse de a beneficia”, a efectelor adverse, a interacțiunilor medicament-medicament și a preferințelor pacientului atunci când decideți dacă să inițiați terapia cu statine. Discuția oferă, de asemenea, oportunitatea de a aborda obiceiurile unui stil de viață sănătos și controlul altor factori de risc. După vârsta de 75 de ani, există mai puține dovezi pentru prevenția primară și deciziile ar trebui să fie individualizate în această grupă de vârstă.

– Alegeți intensitatea adecvată a tratamentului cu statine pentru a reduce riscul ASCVD

Statuinele de intensitate mare scad LDL-C cu ≥50% (atorvastatină 40-80 sau rosuvastatină 20-40 mg). Statinele de intensitate moderată scad LDL-C cu 30-<50% (atorvastatină 10-20, fluvastatină 80, lovastatină 40, pitvastatină 2-4, pravastatină 40, rosuvastatină 5-10 sau simvastatină 20-40 mg). Atorvastatina 80, rosuvastatina 20, atorvastatina 10, lovastatina 40, pravastatina 40 și simvastatina 20-40 mg au fost evaluate în cadrul RCT-urilor cu un beneficiu de reducere a evenimentelor ASCVD. Într-un studiu, atorvastatina 80 mg a fost redusă la 40 mg în cazul apariției simptomelor. În prevenția secundară, dovezi solide susțin utilizarea tratamentului cu statine de intensitate ridicată pentru persoanele cu ASCVD clinic care au vârsta ≤75 de ani, cu excepția cazului în care există condiții care influențează siguranța. Dovezi solide susțin, de asemenea, utilizarea tratamentului cu statine de intensitate moderată la persoanele cu ASCVD clinic cu vârsta >75 de ani sau în cazul în care există probleme de siguranță pentru tratamentul cu statine de intensitate ridicată.

În prevenția primară, dovezi solide susțin utilizarea statinelor de intensitate moderată la persoanele cu diabet zaharat cu vârsta cuprinsă între 40 și 75 de ani și la cele cu risc de ASCVD la 10 ani ≥7,5%. Dovezile moderate susțin utilizarea de statine de intensitate mare numai la cei cu ≥7,5% risc ASCVD la 10 ani (cu sau fără diabet) și de statine de intensitate moderată la cei cu risc ASCVD la 10 ani între 5 și <7,5% și LDL-C 70-189 mg/dl. Statinele de intensitate mare trebuie utilizate la cei cu LDL-C ≥190 mg/dl; adăugarea unei terapii nestatinice poate fi luată în considerare atunci când nivelul LDL-C rămâne inacceptabil de ridicat (vezi secțiunea „Monitorizarea regulată a aderenței & siguranței, inclusiv măsurarea LDL-C”).

– Nu titrați tratamentul medicamentos hipocolesterolemiant în funcție de obiectivele de LDL-C sau non-HDL-C

Pentru că RCT-urile de până acum au utilizat doze fixe de statine și/sau medicamente nonstatinice, nu există dovezi suficiente pentru a recomanda titrarea în funcție de obiectivele specifice de LDL-C sau non-HDL-C. Utilizarea unor astfel de obiective are potențialul de a duce la un tratament necorespunzător. De exemplu, un pacient cu ASCVD clinic poate avea un LDL-C <100 mg/dl cu pravastin 10 mg pe zi, însă această intensitate a tratamentului cu statine oferă o terapie mai puțin optimă pentru prevenirea ASCVD. Sau, un pacient poate avea un LDL-C de 105 mg/dl cu o statină de intensitate mare. Nu există dovezi că adăugarea unei nonstatine la tratamentul cu statine de intensitate ridicată (sau chiar moderată) va reduce și mai mult riscul ASCVD și nici nu există dovezi că o astfel de abordare are o marjă de siguranță acceptabilă.

– Monitorizarea regulată a aderenței & siguranței, inclusiv măsurarea LDL-C

Toate RCT-urile au evaluat în mod regulat aderența și siguranța medicamentelor. O vizită de urmărire trebuie efectuată în termen de 4-12 săptămâni de la inițierea statinelor sau de la modificarea tratamentului și trebuie să includă un panel de lipide la jeun și evaluarea aderenței și a siguranței. Reducerea procentuală a LDL-C în concordanță cu intensitatea statinei poate oferi un ghid pentru răspunsul anticipat la terapie: aproximativ ≥50% pentru o statină de intensitate mare sau aproximativ 30-50% pentru o statină de intensitate moderată. Atunci când nu se cunoaște valoarea inițială a LDL-C, se observă că un LDL-C <100 mg/dl a fost obținut de majoritatea participanților care au primit o statină de intensitate mare. Reducerea procentuală sau nivelul LDL-C nu ar trebui să fie niciodată folosite ca măsuri de performanță.

Dacă apare un răspuns mai puțin așteptat, trebuie încurajată o mai bună aderență la stilul de viață și la terapia medicamentoasă și/sau poate fi crescută terapia cu statine. Excludeți cauzele secundare ale hipercolesterolemiei, dacă este indicat (cele mai frecvente cauze sunt creșterea în greutate sau obezitatea, aportul ridicat de grăsimi saturate sau trans, hipotiroidismul, obstrucția biliară sau sarcina).

La cei care primesc un tratament cu statine tolerat la maximum, dar care încă au un răspuns inacceptabil la terapie, se poate lua în considerare adăugarea unei terapii nestatinice la persoanele cu risc ridicat, dacă se consideră că beneficiile reducerii riscului ASCVD depășesc riscul crescut de efecte adverse. Persoanele cu risc ridicat includ persoanele cu ASCVD clinic, LDL-C ≥190 mg/dl sau diabet zaharat cu vârsta cuprinsă între 40 și 75 de ani și LDL-C 70-189 mg/dl.

După ce a fost stabilit un stil de viață stabil și un regim de terapie medicamentoasă, urmărirea trebuie să aibă loc la intervale de 3-12 luni.

Rezumat

Ghidul privind colesterolul din 2013 al ACC/AHA oferă o abordare cuprinzătoare, bazată pe dovezi, pentru reducerea riscului ASCVD. Ca în cazul tuturor ghidurilor, aceste recomandări necesită luarea în considerare a potențialului beneficiu net pentru fiecare pacient, pe baza caracteristicilor și preferințelor unice ale acestuia.

.