Abstract
Acest articol trece în revistă literatura de specialitate referitoare la impactul preeclampsiei nu numai asupra mamei, ci mai ales asupra copiilor. Revizuirea evidențiază tensiunea arterială mai mare la copiii născuți de mame preeclamptice în comparație cu martorii, tendința crescută a acestora de a suferi accidente vasculare cerebrale, reducerea capacității lor cognitive și vulnerabilitatea lor la depresie. Sunt evidențiate mecanismele care pot induce aceste modificări, în special insuficiența vasculară placentară și mediile hipoxice și proinflamatorii rezultate în care se dezvoltă fătul. Ipoteza propusă este că aceste modificări ale mediului fetal-placentar au ca rezultat programarea epigenetică a copilului spre o propensiune mai mare la boli vasculare. Principala recomandare a revistei este ca, în limitele etice, dosarele medicale ale persoanelor născute din mame preeclamptice să indice clar acest eveniment și să fie puse la dispoziția persoanelor afectate, astfel încât să poată fi instituite măsuri preventive împotriva complicațiilor vasculare și modificări ale stilului de viață care le pot atenua pe acestea din urmă.
1. Introducere
Sarcina este o stare tranzitorie, dar atunci când se complică cu preeclampsia are efecte de durată atât asupra mamei, cât și asupra copilului. Această lucrare descrie consecințele pe termen scurt și lung ale preeclampsiei atât pentru mamă, cât și pentru copil, cu accent pe vulnerabilitatea copiilor la boli vasculare și tulburări cognitive, și rezumă potențialele mecanisme fiziopatologice în joc. De asemenea, își propune să expună necesitatea de a identifica mai ușor persoanele ale căror mame au fost preeclamptice, astfel încât să poată fi instituite măsuri de prevenire pentru a evita complicațiile bolii vasculare.
Articolul este rezultatul mai multor căutări de literatură prin PubMed și alte motoare de căutare care acoperă perioada 2000-2012. S-a acordat preferință meta-analizelor și sondajelor mari de sănătate. Articolele la care se face referire în această lucrare au fost selectate deoarece au contribuit la înțelegerea tabloului mai larg care se conturează cu privire la importanța preeclampsiei ca o amenințare pe termen lung pentru sănătatea mamei și a copilului.
2. Definiția și prevalența preeclampsiei
Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi definește preeclampsia ca fiind o hipertensiune arterială cu o tensiune arterială sistolică de 140 mm/Hg sau mai mare sau o tensiune arterială diastolică de 90 mm/Hg sau mai mare care apare după 20 de săptămâni de gestație la o femeie cu tensiune arterială normală anterior. Hipertensiunea trebuie să fie combinată cu proteinurie, definită ca o excreție urinară de 0,3 g de proteine sau mai mare la o recoltare de urină de 24 de ore. Cu toate acestea, se apreciază din ce în ce mai mult că preeclampsia este o boală sistemică care are consecințe atât pe termen scurt, cât și pe termen lung, atât pentru mamă, cât și pentru descendenți. De asemenea, există îngrijorarea că incidența și prevalența preeclampsiei sunt în creștere în societate, odată cu creșterea unora dintre factorii de risc cunoscuți pentru această afecțiune.
La nivel mondial, prevalența preeclampsiei variază între 3 și 8% din toate sarcinile . Cu toate acestea, prevalența pare să varieze în funcție de locație și de mediul etnic. Într-un studiu amplu de aproape un milion de femei din orașul New York, prevalența preeclampsiei a fost de 3,2%. Corelarea acestui eveniment cu etnia a arătat că femeile din India de Est au avut cel mai mic risc de preeclampsie (1,4%), iar femeile mexicane au avut cel mai mare risc (5,0%) . Studiul ECLAXIR din Franța a arătat că originea africană a fost un factor de risc pentru preeclampsie .
3. Factori de risc și predispoziții pentru preeclampsie
Femeile de vârstă maternă avansată prezintă mai multă preeclampsie decât femeile mai tinere. Un studiu bazat pe un registru din Finlanda a arătat că sub vârsta de 35 de ani rata preeclampsiei a fost de 6,4%, dar la femeile mai mari de 35 de ani rata a urcat la 9,4% . Acest studiu a identificat în plus și alte asocieri cu preeclampsia, cum ar fi un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 25 și o incidență mai mare a diabetului matern și a hipertensiunii cronice. Acest lucru a fost confirmat de două studii recente, unul care a inclus 220 de paciente din Arabia Saudită și a arătat că pacientele cu diabet zaharat gestațional au avut o incidență semnificativ mai mare a preeclampsiei, precum și a nașterilor premature și un studiu de 2.056 de sarcini din Qatar, care a arătat că incidența preeclampsiei a fost de 7,3% la femeile cu diabet gestațional și de 3,8% la femeile fără diabet gestațional . În schimb, un studiu norvegian de amploare care a inclus peste 200 de femei care au născut între 1967 și 2008 a arătat că ratele de preeclampsie au crescut mai mult în timp în rândul femeilor mai tinere decât al celor mai în vârstă . Un alt studiu din SUA a arătat că hipertensiunea gestațională, preeclampsia într-o sarcină anterioară, un IMC mai mare de 30 și rasa afro-americană au fost toate predictive pentru preeclampsia postnatală târzie , iar un studiu din Taiwan a confirmat că un IMC ridicat a crescut riscurile de diabet zaharat gestațional, preeclampsie și travaliu prematur . În cazul nașterilor în rândul adolescentelor, definite ca mame cu vârsta ≤18 ani, 8,9% au dezvoltat preeclampsie, iar cele mai puternice asocieri au fost cu IMC mai mare de 40 și creșterea ponderală gestațională ridicată . Astfel, IMC ridicat și diabetul gestațional apar în mod constant ca factori de risc pentru preeclampsie la mamă.
4. Consecințele preeclampsiei pentru mamă
Deși preeclampsia este un fenomen tranzitoriu, există consecințe semnificative atât acute cât și pe termen lung pentru mama afectată de această afecțiune. Afecțiunea este asociată cu o mortalitate semnificativă, iar femeile de culoare au avut o probabilitate de 3,1 ori mai mare de a muri cu această afecțiune decât femeile albe . La mamele care supraviețuiesc, există o serie de consecințe pe termen scurt și lung ale preeclampsiei.
4.1. Consecințele materne pe termen scurt ale preeclampsiei
4.1.1. Consecințe pe termen scurt ale preeclampsiei
4.1.1. Vasculare
Femeile care au avut o sarcină complicată de preeclampsie au un risc crescut de accident vascular cerebral antenatal . Această complicație gravă a sarcinii a fost asociată cu un istoric anterior de migrenă și diabet gestațional . O oarecare înțelegere a fiziopatologiei pentru riscul crescut de accident vascular cerebral a fost derivată dintr-un studiu efectuat pe 40 de femei cu preeclampsie netratată, care au fost comparate cu 40 de femei gravide sănătoase, care se potrivesc . Cele cu preeclampsie netratată au demonstrat o creștere a debitului cardiac și a volumului cardiac al accidentului vascular cerebral, precum și o rezistență vasculară sistemică crescută, ceea ce i-a determinat pe autori să concluzioneze că hipertensiunea asociată cu preeclampsia netratată se datorează debitului cardiac crescut și vasoconstricției ușoare cu funcție diastolică redusă. Acest lucru a fost confirmat de un studiu ecocardiografic recent . Khalil și colegii săi, într-un studiu de screening, au arătat că femeile care dezvoltă preeclampsie au avut o tensiune arterială sistolică aortică mai mare și rigiditate arterială, care sunt evidente încă din primul trimestru de sarcină . În plus, riscul de accident vascular cerebral este mai mare atunci când sarcina este asociată cu microalbuminurie acută în absența unei boli renale preexistente, iar asocierea persistă chiar și după ajustarea pentru factorii de risc cardiovascular stabiliți .
4.1.2. Nonvasculare
În timpul fazei de preeclampsie pot fi observate o serie de consecințe nonvasculare suplimentare relevante din punct de vedere clinic pentru mamă, confirmând faptul că preeclampsia este un sindrom cu impact multiorganic. Există o deteriorare a funcției renale materne cu posibilitatea unei creșteri a creatininei serice la mai mult de 0,9 g/L, afectare hepatică cu enzime hepatice crescute, edem pulmonar (în special în cazurile de preeclampsie severă), tulburări hematologice, inclusiv trombocitopenie, hemoliză și coagulare intravasculară diseminată, afectare neurologică cu tulburări de vedere, cefalee severă și hiperreflexie și restricție de creștere intrauterină . De asemenea, femeile cu preeclampsie în al treilea trimestru au prezentat niveluri semnificativ mai ridicate de procalcitonină serică, proteină C reactivă (PCR) și niveluri plasmatice de D-dimer, iar acești indici hematologici au fost semnificativ mai mari la pacientele cu preeclampsie severă în comparație cu cele cu preeclampsie ușoară . Rata nașterilor premature foarte timpurii (mai puțin de 32 de săptămâni de sarcină) a fost de 21,2% în cazul preeclampsiei necomplicate, comparativ cu 37,2% în cazul preeclampsiei complicate de hipertensiune cronică anterioară .
4.2. Consecințele pe termen lung ale preeclampsiei la mamă
Cele mai multe consecințe pe termen lung ale preeclampsiei la mamă sunt de natură vasculară. O lucrare recentă a lui Smith și a colegilor a estimat riscul de boală cardiovasculară (MCV) la 10 ani, 30 de ani și pe toată durata vieții în urma unei sarcini complicate de preeclampsie prin compararea evenimentelor MCV la 118 femei de control și 99 de femei preeclamptice . Un total de 18,2% dintre femeile preeclamptice și 1,7% dintre femeile de control au avut un risc ridicat la 10 ani (OR 13,08; 95% interval de încredere (Cl) de la 3,38 la 85,5), 31,3% dintre femeile preeclamptice și 5.1% dintre femeile de control au avut un risc ridicat la 30 de ani (OR 8,43; Cl 95% 3,48 până la 23,23), iar 41,4% dintre femeile preeclamptice și 17,8% dintre femeile de control au avut un risc ridicat de boli cardiovasculare pe parcursul vieții (OR 3,25; Cl 95% 1,76 până la 6,11). Davis și colegii afirmă că femeile care au avut o sarcină complicată de preeclampsie au un risc de 4 ori mai mare de boală cardiovasculară ulterioară .
Există, de asemenea, un risc cerebrovascular crescut la femeile preeclamptice mai târziu în viață. Când 73 de femei foste preeclamptice au fost comparate pentru vârstă și timp de la sarcină cu femei de control, scanările RMN la femeile foste preeclamptice au arătat leziuni ale materiei albe cerebrale semnificativ mai frecvente și mai severe . Acest risc cerebrovascular crescut a fost măsurat la 18 ani după sarcină într-un studiu de cohortă prospectiv de peste 3.000 de femei. Acesta a arătat că riscul calculat de boală cerebrovasculară la 10 ani în cazul preeclampsiei a avut un odds ratio de 1,31 (IC 95%: 1,11, 1,53) în comparație cu femeile fără preeclampsie . Autorii au sugerat că preeclampsia poate fi un predictor mai bun al bolii cerebrovasculare viitoare decât alte anomalii asociate sarcinii. Acest lucru este confirmat de un studiu la nivel național din Suedia, care a analizat aproape un milion de femei. Studiul a arătat că riscul de boală cerebrovasculară maternă a crescut odată cu scăderea vârstei gestaționale. Raportul de risc al bolii cerebrovasculare a variat de la 1,39 (IC 95% 1,22-1,53) la 2,57 (IC 95% 1,97-3,34) pentru mamele cu nașteri de vârstă mică pentru gestație .
Cinci până la 8 ani postpartum, Kvehaugen și colegii săi din Norvegia au comparat 26 de perechi de mame și copii de la sarcini complicate de preeclampsie cu perechi de la sarcini necomplicate și au arătat că funcția endotelială a fost semnificativ redusă atât la mame cât și la copii după preeclampsie, în special atunci când a fost combinată cu nașteri de vârstă mică pentru gestație. Aceasta a inclus măsurători ale tirozin kinazei fMS-like și ale CRP, care au fost ridicate în grupul cu preeclampsie în comparație cu controalele. Aceste modificări au fost, de asemenea, constatate la sugari . CRP a fost corelată cu complicațiile vasculare și este acum acceptată și utilizată ca un marker pentru vulnerabilitatea vasculară . Un alt studiu a confirmat recent relația dintre proteinele antiangiogenice din trimestrul al 2-lea și preeclampsia .
Aceste studii arată în mod concludent că mamele care au fost expuse la sarcini preeclamptice au o incidență mai mare a bolilor cerebrovasculare și cardiovasculare. Deși nu au existat studii privind o eventuală afectare cognitivă la femeile care au născut asociate cu preeclampsie, riscul cerebrovascular crescut și prezența leziunilor de substanță albă la scanările RMN au fost asociate cu acest rezultat în alte câteva studii .
5. Consecințele pe termen scurt și lung ale preeclampsiei asupra urmașilor
Au fost raportate o serie de complicații cardiovasculare și de altă natură la copiii născuți de mame preeclamptice.
5.1. Cardiovasculare, cerebrovasculare, cognitive și psihiatrice
O trecere în revistă sistematică și o metaanaliză a studiilor care au raportat factori de risc cardiovascular tradiționali la copiii expuși la preeclampsie în comparație cu martorii au arătat o tensiune arterială sistolică mai mare cu 2,39 mm/Hg (95% CI: 1,74-3,05; ) și o tensiune arterială diastolică mai mare cu 1,35 mm/Hg (95% CI: 0,90-1,80; ) în timpul copilăriei și la vârsta adultă tânără. De asemenea, IMC-ul acestor copii a fost semnificativ mai mare, dar nu au existat dovezi suficiente pentru a identifica variații consistente în profilul lipidic sau în metabolismul glucozei . Un studiu australian, pe de altă parte, a arătat că descendenții femeilor care au suferit tulburări hipertensive în timpul sarcinii au avut o tensiune arterială sistolică mai mare cu 3,46 mm/Hg și o tensiune arterială diastolică mai mare cu 3,02 mm/Hg la vârsta de 21 de ani . Într-o cohortă mare din Marea Britanie, evaluată la vârsta de 9-12 ani după sarcină, incluzând perechi mamă-progenitură, Lawlor și colegii au raportat că descendenții femeilor cu preeclampsie au avut o tensiune arterială sistolică mai mare cu 2,04 mm/Hg, chiar și atunci când analizele au fost ajustate pentru IMC-ul mamei și al descendenților, aportul de sodiu și alți potențiali factori de confuzie . Deși aceste creșteri ale tensiunii arteriale par modeste, este important de reținut că hipertensiunea arterială la copii, indiferent de etiologie, poate duce la leziuni semnificative ale organelor terminale .
Cunoscând că hipertensiunea arterială crește riscul de accident vascular cerebral, poate că nu este surprinzător faptul că Kajantie și colegii au raportat că preeclampsia este asociată cu un risc crescut de accident vascular cerebral la descendenții adulți . Raportul de risc brut pentru toate formele de accident vascular cerebral la persoanele ale căror mame au avut preeclampsie a fost de 1,9 (de la 1,2 la 3,0; ), iar la persoanele ale căror mame au avut hipertensiune gestațională, a fost de 1,4 (de la 1,0 la 1,8: ).
Fugelseth et al. au raportat că 45 de copii născuți în urma unor sarcini complicate de preeclampsie au avut inimi semnificativ mai mici, frecvență cardiacă crescută și viteză diastolică târzie crescută (unda A, la atașarea valvei mitrale), susținând concluzia că fenotipul cardiovascular al urmașilor mamelor cu preeclampsie este alterat.
Schimbarea legată de vârstă a capacității cognitive la urmașii mamelor care au fost hipertensive în timpul sarcinii a fost studiată de un grup din Finlanda. Aceștia au arătat că bărbații născuți după sarcini complicate de tulburări hipertensive au obținut un scor cu 4,36 puncte mai mic la capacitatea cognitivă totală la 68,5 ani (95% CI, 1,17-7,55). De asemenea, aceștia au prezentat un declin mai mare al capacității cognitive totale . Deoarece acesta a fost un studiu al forțelor militare, femeile nu au fost incluse. Recent, un studiu din Australia a confirmat această asociere. Capacitatea verbală la vârsta de 10 ani a fost evaluată cu Peabody Picture Vocabulary Test-Revised (PPVT-R) și capacitatea nonverbală cu matricile progresive colorate Raven (CPM). Descendenții gravidelor cu sarcini complicate de hipertensiune maternă sau preeclampsie au avut un scor mediu PPVT-R care a fost de 1.83 () punct mai lent decât copiii proveniți din sarcini normotensive , și nu a existat nicio asociere semnificativă între sexul descendenților și scorurile PPVT-R sau CPM. Autorii concluzionează că bolile hipertensive materne din timpul sarcinii sunt un factor de risc pentru o mică reducere a capacității verbale a urmașilor.
Copiii mamelor preeclamptice suferă, de asemenea, de tulburări psihiatrice. Un alt studiu realizat de Tuovinen și colegii săi din Finlanda a arătat că descendenții de sex feminin născuți în urma unor sarcini complicate de hipertensiune fără proteinurie prezentau un risc de 1,19 ori mai mare de tulburări psihice (IC: 1,01-1,41, ) și, în mod similar, au prezentat creșteri semnificative ale riscului de tulburări de dispoziție și anxietate (IC: 1,11-1,88, ) . În schimb, preeclampsia a fost asociată cu un risc mai mic de orice tulburare mentală la descendenții de sex masculin. Același grup raportase anterior că sarcinile primipare complicate de preeclampsie au fost asociate cu simptome depresive ulterioare la progenitură, indiferent de sexul copiilor .
5.2. Alte complicații ale preeclampsiei la descendenți
Ozkan și colaboratorii au raportat că incidența displaziei bronhopulmonare la copiii prematuri născuți la un grup de mame preeclamptice a fost de 38,5% și a fost semnificativ mai mare decât la cei născuți la mame normotensive, raportată la 19,5% . Există, de asemenea, unele dovezi care sugerează că, în cazul în care sarcina este asociată cu hipertensiune cronică anterioară la mamă, atunci pot apărea o serie de defecte structurale suplimentare la naștere . Astfel, preeclampsia poate avea consecințe semnificativ mai mari pentru copiii născuți de mame cu boli cardiovasculare anterioare.
În mod interesant, Wikström și colegii au arătat că există o recurență intergenerațională a tulburărilor de disfuncție placentară, astfel încât mamele care s-au născut mici pentru vârsta gestațională (SGA) au suferit în mod disproporționat și semnificativ de preeclampsie, dezlipire de placentă, naștere prematură spontană și naștere moartă . În comparație cu părinții care nu se născuseră cu SGA, riscul de preeclampsie era de peste 3 ori mai mare în cazul în care ambii părinți se născuseră cu SGA, în timp ce în cazul în care doar mama se născuse cu SGA, riscul corespunzător era crescut cu 50%. Rata nou-născuților mici pentru vârsta gestațională a crescut la 50,7% în cazul preeclampsiei față de 5% la martori .
6. Mecanisme suspecte de transmitere de la mamă la copil
Principalele căi prin care preeclampsia servește la modificarea riscului vascular ar părea să fie hipoxia, antiangiogeneza, disfuncția endotelială și modificările imune. Aceste căi, în mod individual, sinergic sau cumulativ, par să modifice potențialul epigenetic al urmașilor expuși la un mediu de preeclampsie in utero, ceea ce duce la alterarea fenotipului vascular după naștere.
6.1. Perfuzia uterină redusă și hipoxia
O caracteristică esențială a mediului preeclamptic in utero este perfuzia uterină redusă a unității făt-placentară care duce la hipoxie și eliberarea placentară de specii reactive de oxigen (ROS) și citokine . Progresia către o stare sistemică oxidativă și inflamatorie rezultă din supraexprimarea de către placentă a factorilor antiangiogenici care inhibă angiogeneza normală legată de sarcină și contribuie la disfuncția endotelială sistemică. Astfel, descendenții mamelor preeclamptice se dezvoltă într-un mediu de insuficiență placentară și hipoxie cu expunere la factori inflamatori și antiangiogenici circulanți. Aceștia modifică riscul pe termen lung de boală vasculară, probabil prin activarea unor mecanisme care scad activitatea transcripțională în endoteliu sau modifică expresia genelor vasculare. Astfel, placentarea anormală la începutul sarcinii este considerată insulta patologică cheie care duce la dezvoltarea ulterioară a sindromului de preeclampsie .
În studiile pe animale, reducerea mecanică a presiunii de perfuzie a arterelor uterine (RUPP) și a fluxului sanguin la șobolani între 14 și 19 zile de gestație induce un fenotip complet asemănător preeclampsiei, incluzând creșterea tensiunii arteriale, modificări ale fluxului arterei renale , și disfuncția relaxării dependente de endoteliu . De asemenea, există o eliberare ulterioară de microparticule endoteliale care determină legarea factorilor proangiogeni, a factorului de creștere placentară (PIGF) și a factorului de creștere endotelială vasculară (VEGF) . Variațiile în ceea ce privește momentul apariției RUPP (gestație timpurie versus gestație târzie) au arătat că expunerea timpurie la anomalii de perfuzie pare a fi critică pentru modificarea programării tensiunii arteriale la descendenți . O analiză a avantajelor și dezavantajelor acestui model a fost publicată recent .
Insuficiența placentară timpurie care persistă în preeclampsie duce la un mediu de hipoxie semnificativă. Lai și colegii săi au arătat că șoarecii cu placentație normală care sunt expuși la hipoxie semnificativă, cuplată cu deficitul de interleukină IL-10 de la începutul sarcinii, vor dezvolta simptome asemănătoare preeclampsiei, inclusiv hipertensiune, proteinurie, patologie renală și restricție de creștere intrauterină . Deoarece descendenții acestor sarcini, complicate de simptome asemănătoare preeclampsiei, nu au prezentat creșteri ale tensiunii arteriale, se crede că hipoxia singură poate fi insuficientă pentru a provoca la descendenți modificări ale tensiunii arteriale, dar poate acționa ca un factor declanșator a ceea ce se numește acum „cascada preeclampsiei” .
6.2. Disfuncția endotelială și angiogeneza redusă
Împreună cu insuficiența placentară precoce și hipoxia, disfuncția endotelială este un mecanism fiziopatologic semnificativ care duce la dezvoltarea sindromului preeclampsiei . De asemenea, odată stabilită, funcția endotelială rămâne afectată la femeile cu preeclampsie anterioară . Impactul disfuncției endoteliale sistemice asupra dezvoltării in utero poate fi demonstrat în modelele de șoareci manipulate genetic pentru a dezvolta o inhibiție sistemică a oxidului nitric sintetazei endoteliale (eNOS) . Atunci când acești șoareci sunt împerecheați cu masculi de tip sălbatic pentru a produce urmași eNOS-heterozigoți, acești urmași au o TA mai mare la vârsta adultă decât urmașii similari din punct de vedere genetic de la mame de tip sălbatic și tați eNOS-knockout. Această distincție servește la evidențierea impactului disfuncției endoteliale materne asupra dezvoltării in utero a unor nereguli ulterioare ale tensiunii arteriale la descendenți.
Directiv legate de disponibilitatea redusă a oxidului de azot și de disfuncția endotelială ulterioară a acestuia sunt alterările factorilor angiogenici. Elevațiile factorilor antiangiogenici circulanți sunt văzute ca un pas cheie în progresia către preeclampsie de la evenimentul inițial de insuficiență placentară. Persistența anomaliilor angiogenice la descendenți este, de asemenea, considerată a conduce la disfuncție endotelială persistentă mai târziu în viață . În modelele animale, Maynard și colegii săi au dezvoltat un model de șobolan Sprague-Dawley de preeclampsie bazat pe administrarea prin vector adenovirus a sFlt-1, un liant competitiv al factorului de creștere placentară, în zilele 8-9 de sarcină . Acești șobolani transfectați au dezvoltat hipertensiune arterială, proteinurie puternică și endotelioză glomerulară. Lu și colegii săi au arătat, de asemenea, că descendenții masculi ai șoarecilor transfectați cu sFlt-1 au prezentat o creștere susținută a tensiunii arteriale din ziua 1 de viață . Petrozella și colegii săi implică sFlt-1, precum și proteinele endoglin solubile (sEng) în preeclampsia umană . Eliberați din placentă ca răspuns la leziuni endoteliale difuze, acești factori au efecte semnificative asupra vasculaturii materne. Deși placenta produce în mod normal sFlt-1 și sEng, acești factori sunt produși în cantități mai mari din placentele hipoxice în cazul sarcinilor afectate de preeclampsie și interacționează cu PIGF și VEGF la femeile destinate să dezvolte preeclampsie. Autorii sugerează că mediul antiangiogenic este cel mai bine reflectat de raportul sFlt1 : PIGF care, în opinia lor, oferă un instantaneu al dezechilibrului antiangiogenic . LaMarca și colegii au raportat recent că RUPP este un stimulent pentru receptorul de tip I al angiotensinei II în timpul sarcinii și au subliniat rolul important pe care stimularea acestui receptor îl joacă în preeclampsie .
6.3. Rolul microparticulelor
Pentru a evalua în mod direct nivelul de afectare endotelială, poate fi necesară cuantificarea microparticulelor endoteliale (EMP). Acestea sunt particule membranoase submicroscopice care se desprind din peretele celulei endoteliale în urma unei perturbări și care pot fi identificate în plasmă prin marcarea cu anticorpi fluorescenți și cuantificate cu ajutorul citometriei în flux. Un număr total mai mare de microparticule a fost observat la femeile cu preeclampsie severă în comparație cu femeile gravide normotensive și femeile non-gravide . Microparticulele endoteliale CD31+/42, CD105 și CD62E+ sunt toate crescute la femeile cu preeclampsie, iar primele două sunt asociate cu apoptoza celulară. S-a demonstrat, de asemenea, că acestea au o corelație pozitivă cu raportul sFlt1 : PIGF, sugerând că antiangiogeneza este legată de apoptoza celulelor endoteliale. Din punct de vedere funcțional, González-Quintero și colegii săi au arătat la femeile cu preeclampsie că nivelurile de CD31+/42 și CD62E+ EMP au fost corelate în mod semnificativ cu presiunea arterială medie și cu agravarea nivelurilor de proteinurie . Alții au raportat o eliminare întârziată a acestor PEM până la 1 săptămână după naștere, susținând teoria că leziunile endoteliale persistă la femeile cu preeclampsie și pot fi legate de sechelele pe termen lung ale acesteia .
6.4. Rolul inflamației
Chiar dacă nu se cunosc componentele exacte care determină eliberarea de microparticule ca răspuns la leziunea endotelială la o femeie preeclamptică, unii au implicat citokinele proinflamatorii, deoarece se știe că acestea sunt activatori endoteliali. S-a demonstrat că citokinele, cum ar fi factorul de necroză tumorală-α (TNF-α) și IL-1, sunt crescute în preeclampsie . Rolul TNF-α în medierea creșterii SFlt-1 ca răspuns la ischemia placentară a fost discutat recent . Freeman și colegii săi au confirmat recent aceste observații și au raportat, în plus, creșterea semnificativă a raportului IL-6/IL-10 la femeile care au avut preeclampsie cu douăzeci de ani mai devreme, demonstrând persistența modificărilor inflamatorii . Comparând expresia genelor în țesutul placentar de la femeile preeclamptice cu țesutul de la cele cu antecedente familiale puternice de boli de inimă, s-a demonstrat că genele relevante pentru funcția imunitară și răspunsurile inflamatorii sunt exprimate în mod similar în aceste 2 afecțiuni . Din cauza acestor constatări, preeclampsia a fost caracterizată ca un mediu inflamator sistemic intens . Deoarece se știe că femeile care suferă de afecțiuni autoimune au un risc crescut de a dezvolta sindromul, unul dintre factorii declanșatori ai disfuncției endoteliale generalizate ar putea fi, într-adevăr, modulațiile imune și inflamatorii care apar în preeclampsie. În mod interesant, nou-născuții născuți în urma sarcinilor preeclamptice prezintă, de asemenea, niveluri ridicate de IL-8 și de celule natural killer (NK) cu o funcție redusă a celulelor T .
6.5. Modularea epigenetică
Înțelegerea noastră cu privire la modul în care perfuzia uterină redusă și hipoxia promovează eliberarea de citokine inflamatorii și dereglează factorii antiangiogenici care duc la disfuncția endotelială și vasculară sistemică este încă limitată. O ipoteză propusă în sprijinul moștenirii acestor modificări vasculare implică programarea epigenetică, prin care polimorfismele pentru anumite gene, cum ar fi cele care codifică eNOS sau modulatorii inflamatori, sunt activate de expuneri adverse, inclusiv insuficiența placentară timpurie sau hipoxia. Această activare poate duce apoi la modificări în funcția transcripțională a citokinelor din aval sau a proteinelor antiangiogenice. Nivelul leziunilor endoteliale poate fi acum cuantificat prin intermediul EMPs, care poate servi ca biomarker pentru riscurile cardiovasculare prezente și viitoare .
7. Atenuarea unghiului mort din sistemul de sănătate
Consecințele de sănătate ale preeclampsiei pentru mamă sunt atât de clare încât o analiză recentă a sugerat că această afecțiune poate fi un predictor mai bun al riscului vascular viitor la mamă decât hipertensiunea sau diabetul asociate sarcinii . Această trecere în revistă subliniază, în plus, că la cei născuți din mame preeclamptice apar consecințe semnificative asupra sănătății. Din fericire, există în prezent măsuri semnificative care pot fi luate pentru a reduce riscul de evenimente vasculare dacă se știe că o persoană, indiferent de vârstă, prezintă un risc crescut de boli vasculare în organe precum creierul și inima . Aceste măsuri pot include observarea proactivă a tensiunii arteriale și, dacă este necesar, tratamentul hipertensiunii arteriale, precum și modificări ale stilului de viață care pot atenua acest lucru și alte complicații. De exemplu, literatura de specialitate recentă arată că un nivel mai ridicat de activitate fizică zilnică totală protejează împotriva declinului cognitiv și a atrofiei cerebrale . Cu toate acestea, nu cunoaștem niciun efort sistematic menit să informeze progeniturile mamelor preeclamptice că prezintă un risc crescut de complicații vasculare și să le ofere în mod proactiv o monitorizare atentă. Observăm că pacienții cu afecțiuni vasculare nu sunt, de obicei, conștienți de starea de sănătate a mamelor lor în timpul sarcinii și la momentul nașterii. Aceste informații ar trebui să le fie puse la dispoziție, dar acest lucru trebuie făcut în limitele etice acceptate, inclusiv consimțământul prealabil al mamei de a pune la dispoziție aceste informații. Aceasta presupune, de asemenea, că persoana a cărei mamă a fost preeclamptică dorește să cunoască aceste informații. Odată ce aceste limite sunt respectate și verificate, apariția dosarelor medicale electronice poate facilita această sarcină, deși acest lucru nu este disponibil în mod universal. Între timp, recomandarea noastră este ca pediatrii, medicii de familie și alți profesioniști din domeniul sănătății să sugereze persoanelor aflate în grija lor să caute aceste informații și să le includă în dosarul lor medical permanent. Odată cunoscută ca fiind produsul unei sarcini preeclamptice, persoana ar trebui sfătuită să monitorizeze factorii de risc vascular și să rămână în contact cu furnizorii de asistență medicală pentru a beneficia de măsuri preventive. După cum ilustrează această analiză, consecințele nerespectării acestui lucru pot fi semnificative.
Conflict de interese
Niciunul dintre autori nu are de declarat vreun conflict de interese.
.