Discuție
TENS a devenit populară în anii 1960 după un studiu realizat de Melzack și Wall19 care a elucidat principalul său mecanism de acțiune: teoria porții. Acum se știe că mecanismele sale de acțiune sunt mai complexe și includ căile anatomice, unele tipuri de neuroni și neurotransmițători și receptorii acestora9, ceea ce duce la efecte care depășesc hipoalgezia, cum ar fi creșterea temperaturii cutanate și a fluxului sanguin local10 și chiar efecte de vindecare12,20,21.
Câteva studii au raportat efecte pozitive ale TENS asupra vindecării tendonului folosind modalitatea convențională de înaltă frecvență20,21. Cu toate acestea, Sluka și Walsh9 au afirmat că doar acupunctura la frecvență joasă și modalitățile burst sunt capabile să ajungă la fibrele nociceptive A-delta și C, generând efecte vasculare și de vindecare rezultate din inflamația neurogenă. Potrivit lui Sjölund22, modalitatea ideală de stimulare a fibrelor nociceptive menționate mai sus este modalitatea burst, ceea ce justifică utilizarea acesteia în studiul de față.
În ciuda acestei premise, în studiul de față nu a fost detectată nicio diferență relevantă între grupuri în ceea ce privește cantitatea și diametrul vaselor, în toate momentele. Acesteconstatări coroborează rezultatele obținute de Burssens et al.16, care, de asemenea, nu au raportat efecte în ceea ce privește vascularizația în urma aplicării TENS în modul burst în tendonul uman. Cu toate acestea, este important de subliniat faptul că, atât în studiul acestor autori, cât și în studiul de față, intensitatea TENS utilizată a fost sub pragul motor, iar conform lui Machado et al.23, este posibil să se ajungă la o creștere importantă a fluxului sanguin local doar atunci când intensitatea aplicată este peste 25% din pragul motor. DeșiMachado et al.23 și-au bazat studiile pe leziuni cutanate, ajustarea intensității este un factor care poate justifica absența efectelorîn ceea ce privește vascularizația.
Degranularea celulelor mamare este, de asemenea, un eveniment important în procesul de vindecare, deoarece eliberează celule mediatoare care stimulează sinteza matricei extracelulare24. Astfel, stimularea proliferării mastocitelor cuTENS ar putea fi avantajoasă pentru procesul de vindecare a tendonului, dar nu a fostdetectată nicio diferență între grupurile studiate. Un studiu a observat o cantitate mai mare de mastocite în țesut după aplicarea LLLT după aceeași procedură de leziune ca cea utilizată în studiul de față18, dar nu a fost găsit niciun alt studiu în literatura de specialitate cercetată care să evalueze cantitatea de mastocite în urma utilizării TENS asupra vindecării tendonului.
Absența efectelor TENS în ceea ce privește mastocitele și absența efectelor vasculare permite deducția că TENS (cu parametrii adoptați în prezentul studiu) nu a fost capabilă să ajungă la fibrele nociceptive și să stimuleze eliberarea de SP și CGRP, deoarece aceste neuropeptide au nu numai efecte vasoactive și angiogenice, ci și capacitatea de a stimula proliferarea și degranularea mastocitelor25.
Un alt aspect de o importanță fundamentală în studiile privind procesul de vindecare a tendonului este colagenul, deoarece această structură este componenta principală a matricei extracelulare șiconferă tendonului capacitatea de a susține și de a transmite forțe mari între mușchi și os26. Unul dintre factorii responsabili pentru această rezistență a țesutului împotriva forțelor de tensiune este organizarea fibrelor de colagen care, în condiții normale, sunt plasate paralel de-a lungul axei longitudinale a tendonului27.
În studiul de față, grupurile TENS au prezentat o aliniere mai mică a fibrelor de colagen în comparație cu grupurile Sham în toate momentele. Aceste constatări nu au coroborat rezultatele obținute de Burssens et al.17, care au verificat la pacienții cu ruptură a tendonului lui Achile o aliniere mai bună a fibrelor de colagen în perioada de șase săptămâni după aplicarea TENS de explozie. Cu toate acestea, în studiul lui Burssens et al.17, glezna pacientului a rămas imobilizată pe toată perioada studiului, în timp ce studiul de față a permis mișcarea liberă a membrelor pelviene ale animalului. În acest caz, absența unei încărcături controlate aplicate din timp pe leziune și pe membru este posibil să fi deteriorat calitateațesutului.
În plus față de alinierea fibrelor de colagen, tipul de colagen prezent în țesutintervine de asemenea în capacitatea tendonului de a rezista forțelor dintre mușchi și os.Principalele fibre de colagen prezente în tendon sunt de tip I, cu calibru mai mare șicontribuție la rezistența țesutului, și de tip III, cu calibru mai mic, fibre mai puțin organizate și forțe de tensiune mai puțin rezistente. În tendoanele lezate, tenocitele au tendința de a produce o cantitate mai mare de colagen de tip III, determinând o reducere a proporției acestor fibre care poate duce la un tendon mai puțin rezistent la stres și cu risc mai mare de noi rupturi28,29.
În studiul de față, grupurile TENS, în comparație cu grupurile Sham, au prezentat o cantitate mai mică de colagen de tip I în perioada de 14 zile după leziune (p=0,020) și o cantitate mai mică de colagen de tip III în perioadele de 7 zile (p=0,001), 14 zile (p=0,001) și21 zile (p=0,001) după leziune. Pe termen lung, o cantitate mai mică de fibre de colagen de tip III obținută în urma aplicării TENS poate fi considerată un efect benefic, dacă ar fi însoțită de stimularea producției de fibre de colagen de tip I, deoarece aceasta ar conferi țesutului o capacitate mai mare de rezistență la tensiune.
Pe de altă parte, reducerea cantității de fibre de colagen de tip III, fărăcreșterea cantității de fibre de colagen de tip I, a condus la concluzia că țesutul prezenta o cantitate totală mai mică de colagen care ar putea afecta forța de tensiune a acestui țesut, mai ales în perioada de 14 zile după leziune, când grupul TENS a prezentat o cantitate mai mică de fibre de colagen de ambele tipuri.
Se știe că unul dintre factorii care pot contribui la apariția efectelorfiziologice este densitatea curentului aplicat țesutului, urmând teoria bazată pe legea lui Arndt-Schultz care afirmă că excesul de energie poate duce la efecte dăunătoare pentru țesut30. Este posibil ca acest fapt să se fi întâmplat în studiul de față în ceea ce privește intensitatea de stimulare, generândinhibiție în producția de colagen I și III și înrăutățind alinierea fibrelor.
Nu a fost găsit în literatura de specialitate niciun alt studiu care să fi utilizat TENS după ruptura de tendon și să fi evaluat cantitatea de fibre de colagen de tip I și III într-un mod specific. Cu toate acestea,Burssens et al.16 și Araújo et al.20 au raportat o creștere a cantității de desocite, care sintetizează fibrele de colagen, după aplicarea TENS. Sharifi etal.21 au observat o cantitate mai mare de hidroxiprolină în țesutul tendinos după utilizarea TENS și, deoarece acest aminoacid este prezent în cantități mari în colagen, autorii au concluzionat că TENS a dus la creșterea producției de colagen în tendon. Burssens et al.17au observat o cantitate mai mare de colagen nou format și o maturizare mai timpurie a acestor fibre în tendon după aplicarea TENS. Studiul de față nu a coroborat aceste constatări; cu toate acestea, intensitatea de stimulare a variat între studiile citate și, deși majoritatea au rămas la o intensitate de prag sensibil16,17,20, niciunul dintre acești autori nu a descris zona electrozilor utilizați. Prin urmare, este imposibil de calculat densitatea curentului utilizat (densitate = intensitate / suprafață) pentru a face o oarecare comparație concretă cu studiul de față.
Există o altă posibilă justificare având în vedere efectul principal al TENS, analgezia.Stimularea electrică ar fi putut reduce durerea cauzată de leziunea tendonuluipermițând animalului să miște membrul rănit mai mult decât celălalt grup. Acest fapt ar fi putut să afecteze procesul de vindecare a acestui țesut. Pentru a preveni influența durerii asupra mișcării animalului, se recomandă ca membrul rănit să fie imobilizat în viitoarele studii privind resursele electrofizice în vindecarea tendonului.
Studiul de față a prezentat câteva limitări care merită discutate. Nu a fost inclus un grup de control(rănire fără intervenție) și este important de reținut că chiar și o simulare de tratament (grupul Sham) poate avea un anumit efect asupra variabilelor studiate. totuși, credem că se pot face unele comparații între grupuri deoarece toateprocedurile pe grupuri TENS au fost efectuate în grupul Sham. Am urmat reguli stricte cu privire la aceiași factori de stres în timpul manipulării, aceeași doză de anestezic în toate procedurile de tratament, același gel conductiv și același tip și dimensiune a electrozilor.Stimularea electrică a fost singura diferență între grupuri, iar dacă rezultatele arată diferențe relevante între ele, probabil că se datorează TENS. Credem că aceste grupuri au fost suficiente pentru a demonstra efectele TENS asupra vindecării tendonului și am respectat principiile eticii în testarea pe animale folosind cel mai mic număr posibil de animale.
Un alt aspect care trebuie clarificat este că, deși nu s-a găsit niciun studiu privindinfluența clorhidratului de ketamină și a clorhidratului de xilazină asupra stimulării electrice, animalele au fost ținute anesteziate cu aceste medicamente în timpul tratamentelor.Credem că aceste medicamente nu interferează în efectele TENS și că această restricție mecanică temporară nu a influențat rezultatele; totuși, chiar dacă această restricție mecanică a influențat vindecarea tendonului, ambele grupuri au fost supuse acelorași proceduri, cu excepția stimulării TENS.
Este important de subliniat faptul că acesta este un studiu experimental efectuat pe șobolani care a clarificat unele întrebări relevante din punct de vedere clinic și, deși clarifică unele aspecte fizice și patologice în ruptura parțială a tendonului, concluziile studiului de față nu pot fi aplicate la om, deoarece există diferențe între tendoanele acestor specii, în special în ceea ce privește stadiul de vindecare. Astfel, sunt necesare studii clinice, dar acestea ar trebui efectuate numai cu dovezi care să asigure TENS ca fiind omodalitate care favorizează repararea tendonului.
În concluzie, TENS în rafală nu a avut niciun efect asupra vascularizației tisulare și a cantității de mastocite, dar a influențat procesul de vindecare a rupturii parțiale a tendonuluiAchilles la șobolani, cu afectarea alinierii fibrelor de colagen. De asemenea, a redus cantitatea de colagen de tip III și cantitatea de colagen de tip I la 14 zile după leziune.
.