Managementul și tratamentul cheratitei cu Pseudomonas legate de lentilele de contact | Presstorms

Introducere

Ceratita microbiană (MK), pierderea epitelială a corneei cu infiltrarea stromală subiacentă de celule albe din sânge și dezintegrarea stromei, apare atunci când unul dintre mecanismele de protecție a suprafeței oculare este perturbat. Este o afecțiune care pune în pericol vederea și care necesită o gestionare rapidă și adecvată și un tratament antibiotic dacă se dorește prevenirea pierderii vederii. MK cauzată de Pseudomonas aeruginosa este frecvent asociată cu purtarea lentilelor de contact (tabelul 1).1-21 Factorii de risc predispozanți pentru cheratita microbiană pot varia în funcție de locația geografică și pot depinde de gradul de penetrare a purtării lentilelor de contact. Diferențele pot fi, de asemenea, asociate cu incidența polimorfismelor de nucleotid unic (SNP) în genele citokinelor în diferite populații. Recent, SNP-urile din gena interleukinei (IL)-10 au fost asociate cu severitatea și predispoziția la MK.22 În țările în curs de dezvoltare, traumatismele oculare pot fi un factor de risc predominant,23 în timp ce în țările dezvoltate, purtarea lentilelor de contact este adesea cel mai important factor de risc.24 Un studiu din Malaezia a sugerat că, deoarece P. aeruginosa este, de asemenea, un locuitor obișnuit al solului, apei și vegetației, acesta poate fi, de asemenea, principalul agent patogen în urma leziunilor corneene legate de vegetație în anumite regiuni.15

Incidența cheratitei microbiene legate de lentilele de contact a fost estimată în ultimii 20 de ani, și a rămas aproape constantă la 1/2500 de purtători de lentile de contact care poartă lentile zilnic (adică scoaterea lentilelor în fiecare noapte și plasarea lor într-o soluție dezinfectantă înainte de a purta din nou lentilele a doua zi), sau 1/500 de purtători dacă lentilele sunt purtate în mod continuu sau prelungit (adică persoana poartă lentilele timp de 24 de ore, dormind cu lentilele peste noapte).25 În prezent, este obișnuit ca purtătorii de lentile să renunțe la lentile după 2 săptămâni sau 1 lună de purtare.25 Într-un studiu din America de Nord, s-a constatat că incidența tuturor cheratitelor ulcerative a fost de 2,76 la 10.000 de persoane-an (interval de încredere de 95% : 2,46-3,09), dar incidența cheratitei asociate lentilelor de contact a fost de 13,04 la 10.000 de persoane-an (IC 95%: 11,13-15,17), cu un risc relativ ajustat de 9,31 (7,42-11,7; P < 0,001) în comparație cu purtătorii de lentile fără contact.1 Un alt studiu a estimat incidența MK la 1,1 la 10.000 de persoane/an în SUA24 , dar un alt studiu a constatat o incidență de 79,9 la 10.000 de persoane/an în Nepal.23 Riscul în cazul lentilelor de contact terapeutice este mai mare, de aproximativ 52/10.000 pe an.26 Un studiu asupra forțelor armate din Marea Britanie evacuate din cauza cheratitei din Orientul Mijlociu a arătat o incidență a MK de 35 la 10.000 (74% fiind asociată cu purtarea lentilelor de contact moi).27

Procentul de cazuri de cheratită microbiană cauzate de specii de Pseudomonas (cel mai probabil P. aeruginosa) este prezentat în tabelul 2 pentru diferite locații geografice.1-13,15-18,28-44 În timp ce P. aeruginosa/Pseudomonas sp. sunt de obicei un agent cauzal predominant, zonele temperate tind să aibă o incidență mai mare a bacteriilor Gram-pozitive care cauzează boala și o cheratită mai puțin agresivă.44 În majoritatea studiilor, Pseudomonas sp. sunt de obicei izolate în monocultură din cazurile de MK, cu toate acestea, un studiu din Thailanda a demonstrat că în 46% din cazurile de MK cauzate de Pseudomonas sp. au putut fi cultivate și alte bacterii Gram-negative, inclusiv Escherichia coli, Acinetobacter calcoaceticus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens și Enterobacter sp. 16. Cu toate acestea, predominanța P. aeruginosa în timpul MK asociate cu lentile de contact nu este întotdeauna observată. De exemplu, chiar dacă 29,4 % din cazurile de MK au fost asociate cu purtarea lentilelor de contact într-un studiu din Wellington, Noua Zeelandă, nu au fost raportate culturi de P. aeruginosa.19 Bacteria Gram-negativă predominantă izolată a fost Moraxella sp. (12,5 % din toate izolatele bacteriene),19 și această predominanță a Moraxella sp. din zgârieturile de MK a fost raportată de un studiu din Christchurch, Noua Zeelandă.45 Clima poate afecta, de asemenea, incidența keratitei cu P. aeruginosa. În Australia, incidența cheratitei microbiene a lentilelor de contact cu P. aeruginosa (CLMK) este mai mare în zonele tropicale în comparație cu zonele temperate, în timp ce incidența CLMK cu Serratia marcescens este mai mare în zonele temperate.44

Determinanții rezultatului clinic al MK includ distanța ulcerului față de limbus și concentrația minimă inhibitorie (CMI) a primului antimicrobian utilizat sau cea mai mică CMI în cazul în care s-a utilizat terapia combinată.5 Un amplu studiu clinic multicentric cu participanți din India și SUA a arătat că ulcerele cu P. aeruginosa au avut o acuitate vizuală semnificativ mai proastă decât pacienții cu alte ulcere bacteriene, dar, în mod interesant, au prezentat o ameliorare semnificativ mai mare a acuitatea vizuală corectată cu cel mai bun spectru la 3 luni decât cei cu alte ulcere bacteriene.46Pseudomonas sp. sunt adesea asociate cu cele mai mari ulcere.5

În mod normal, fiecare caz de presupusă MK ar trebui să fie răzuit pentru investigații microbiologice, mai ales cu posibilitatea de creștere a izolării microbilor rezistenți la antibiotice. Cu toate acestea, trebuie ținut cont de faptul că adesea există un ulcer mic și astfel s-ar putea obține relativ puțin material. Raspăturile de cornee obținute cu o lamă chirurgicală (de exemplu, lama Bard-Parker nr. 15), cu o spatulă Kimura sau cu un ac de unică folosință de calibru 21 trebuie inoculate pe agar ciocolată, agar sânge de oaie și în bulion de tioglicolat și incubate la 35°C. De asemenea, ar trebui să se utilizeze plăci de agar Sabouraud, care se mențin la 25°C pentru a favoriza creșterea fungilor. Probele pot fi, de asemenea, inoculate pe agar non-nutrient și în bulion de infuzie de inimă de creier. Raclarea leziunilor mici (mai mici de 2,0 mm2) nu este probabil utilă, iar pacienții cu astfel de leziuni pot fi tratați empiric. Razele trebuie nu numai trimise pentru cultura microbiană, ci și întinse pe lame de microscop și examinate prin colorație Gram (și hidroxid de potasiu dacă se suspectează cheratită fungică). Cu toate acestea, deoarece adesea există doar o cantitate mică de material, cel mai adesea se folosesc culturi pe plăci de agar pentru bacterii și ciuperci, precum și colorația Gram. Următorii parametri clinici sunt utili în monitorizarea răspunsului clinic la terapia cu antibiotice: estomparea perimetrului infiltratului stromal, scăderea densității infiltratului stromal, reducerea edemului stromal și a plăcii inflamatorii endoteliale, reducerea inflamației camerei anterioare, reepitelizarea și încetarea subțierii corneei.

Terapiile utilizate în diferite locații geografice sunt prezentate în tabelul 3.4,5,8,8,9,12,16,31,39,42,47-49 Se utilizează în mod obișnuit monoterapia cu ciprofloxacină (0,3%; sau o altă fluorochinolonă). În cazurile severe, se pot folosi injecții subconjunctivale de gentamicină.31 Combinația a două preparate antibiotice fortificate, 1,5% gentamicină și 5% cefuroximă, acoperă aproape întreaga gamă de agenți patogeni bacterieni comuni care provoacă ulcere corneene. Studiile randomizate controlate au demonstrat că monoterapia cu fluorochinolone are o non-inferioritate și mai puține efecte secundare în comparație cu terapia combinată.50,51 Un studiu din Iran a recomandat utilizarea concomitentă a ceftazidimei și a amikacinei sau a ceftazidimei și a ciprofloxacinei ca tratament inițial pe baza sensibilității la antibiotice a izolatelor și, deoarece toate izolatele de P. aeruginosa au fost rezistente la cloramfenicol, trimetoprim, vancomicină și cefazolină, aceste antibiotice nu ar trebui, probabil, să fie incluse în niciun regim antibiotic empiric în această țară.47 Datele din Taiwan41 demonstrează că ciprofloxacina a fost semnificativ din punct de vedere statistic mai eficientă împotriva P. aeruginosa decât combinația de cefazolină și gentamicină. În timp ce terapia este cel mai adesea, dacă nu întotdeauna, începută înainte de obținerea rezultatelor culturilor, un studiu din Japonia a arătat că rezultatul terapeutic a fost mai bun atunci când agenții antimicrobieni au fost selectați pe baza rezultatelor culturilor, subliniind astfel din nou importanța studiilor de cultură.18 Uneori, o combinație de piperacilină/tazobactam poate fi eficientă în cazul P. aeruginosa MK care nu răspunde la tratament.52

Utilizarea steroizilor împreună cu antibioticele a fost o sursă de controverse timp de mulți ani, în ciuda faptului că s-a demonstrat într-un studiu pe animale că asocierea de tobramicină și dexametazonă a fost sigură și a dus la reducerea scorurilor clinice și la scăderea numărului de bacterii din cornee.53 Cu toate acestea, un recent studiu clinic multicentric pe scară largă care a înrolat subiecți din India și SUA a constatat că utilizarea moxifloxacinei în combinație cu fosfat de prednisolon nu a îmbunătățit rezultatul clinic general.46

Sensibilitatea Pseudomonas sp. la antibiotice în funcție de regiunea geografică este prezentată în tabelul 4.2,7,8,16,20,21,28-31,35,37,40-42,47,54 În general, P. aeruginosa este sensibilă la fluorochinolone, dar au fost raportate cazuri de P. aeruginosa multirezistentă. aeruginosa, de exemplu, din Australia, unde tulpinile au fost rezistente la ciprofloxacină, gentamicină, tobramicină și amikacină, dar a fost sensibilă la ceftazidimă, imipenem, meropenem și timentin.55 Date recente care examinează posibila activitate sinergică între diferite clase de antibiotice împotriva P. aeruginosa au arătat că o combinație de meropenem/ciprofloxacină a dat cele mai mici concentrații medii fracționare inhibitoare (adică cea mai bună sinergie) pentru P. aeruginosa. aeruginosa, 90% dintre izolate prezentând un efect aditiv sau sinergic56 și, prin urmare, aceasta poate fi o terapie promițătoare pentru tulpinile mai rezistente.

Compararea tabelelor 3 și și44 demonstrează că ciprofloxacina este cel mai frecvent prescris antibiotic pentru tratarea MK în Irak, cu toate acestea doar 62% din Pseudomonas sp. sunt sensibile la acesta. De asemenea, în cazul Indiei, tobramicina este unul dintre cele mai frecvent prescrise antibiotice, dar numai 30% din Pseudomonas sp. sunt sensibile la acesta. Acest lucru este diferit de toate celelalte tratamente cel mai frecvent prescrise în alte locații geografice, care sunt >95% eficiente. În timp ce nu există adevărate puncte limită pentru sensibilitate sau rezistență pentru antibioticele aplicate local, este poate important pentru acele țări în care există niveluri ridicate de tulpini aparent rezistente de P. aeruginosa să monitorizeze foarte atent rezultatul clinic al MK.

În concluzie, Pseudomonas sp. (predominant P. aeruginosa) este adesea izolat din cazurile de cheratită microbiană indusă de lentilele de contact. Cele mai frecvent utilizate terapii pentru tratarea acestei boli sunt fie monoterapia cu o fluorochinolonă, fie aminoglicozidele îmbogățite. Tulpinile de P. aeruginosa izolate din MK indusă de lentilele de contact sunt în mod obișnuit încă sensibile la aceste antibiotice, dar există diferențe geografice de sensibilitate care trebuie luate în considerare atunci când se recomandă opțiuni de tratament.

.