Alungirea cosmetică a membrelor inferioare prin aparatul Ilizarov: Care sunt riscurile? | Presstorms

Pacienți și metode

Am analizat retrospectiv o serie consecutivă de 138 de pacienți normali din punct de vedere somatic, cu o senzație negativă de statură mică, care au fost supuși la alungirea bilaterală simetrică a membrelor inferioare între ianuarie 1983 și decembrie 2006. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală au fost: (1) prezența unui motiv clar pentru a fi supuși la alungirea membrelor, (2) motivație puternică și (3) au consimțit să se supună procedurii după o cunoaștere completă a naturii intervenției chirurgicale, a complicațiilor posibile și a programului de reabilitare. Contraindicațiile intervenției chirurgicale au fost (1) prezența unor tulburări psihologice precum dismorofobia, (2) tulburări endocrine asociate precum hipotiroidismul, (3) prezența unor boli sistemice legate de creștere și dezvoltare precum insuficiența renală și (4) prezența unor sindroame displastice precum displazia multiplă epifizară. După aprobarea consiliului nostru instituțional de revizuire, toți pacienții care au avut o urmărire minimă de 1 an (medie, 6 ani; interval, 1-14 ani) după îndepărtarea fixatorului au fost incluși în studiu. Șapte pacienți au fost excluși, deoarece nu au avut urmărirea necesară. Astfel, au fost disponibile fișe medicale, radiografii și fotografii clinice pentru 131 de pacienți (95%; 65 bărbați, 66 femei).

Vârsta medie a pacienților la prezentare a fost de 25 de ani (interval, 14-68 de ani), 28 de ani (interval, 14-68 de ani) pentru bărbați și 23 de ani (interval, 14-45 de ani) pentru femei (tabelul 1). Înălțimea medie preoperatorie a fost de 159 cm (interval, 130-174 cm), 162 cm (interval, 143-174 cm) la bărbați și 156 cm (interval, 130-174 cm) la femei. Motivele pentru alungirea membrelor au fost variabile: elevi care nu reușeau să țină pasul cu colegii lor, cerințe ale sporturilor individuale, cum ar fi volei, polo pe apă, baschet și tenis, cerințe vocaționale și probleme legate de relațiile interpersonale. Nouă pacienți (șase bărbați, trei femei) aveau o ușoară deformare varus (5°-7°) a tibiei proximale care necesita o corecție simultană. O sută douăzeci și patru dintre cei 131 de pacienți (95%) au beneficiat doar de o alungire a tibiei, 66 (53%) de o alungire monofocală și 58 (47%) de o alungire bifocală. Nouăzeci și doi de pacienți (74%) au preferat intervenția chirurgicală bilaterală în aceeași zi; la 32 (26%) intervențiile chirurgicale au fost efectuate la un interval de 4 săptămâni. Un pacient (0,76%) a preferat o alungire bilaterală simultană a femurului. La ceilalți șase pacienți (4,58%), alungirea contralaterală încrucișată a femurului și tibiei a fost efectuată cu un decalaj de 4 săptămâni. Toți cei șase pacienți la care s-a efectuat o alungire încrucișată a tibiei și femurului au avut o alungire mai mare de 10 cm. Aceștia erau îngrijorați de proporția coapsă-picior și, prin urmare, a fost aleasă această opțiune. Un pacient a avut o alungire bilaterală a femurului distal, conform preferinței sale, deoarece avea membrele inferioare disproporționate, cu un segment de gambă mai lung și un segment de coapsă mai scurt.

Am stabilit înălțimea și trunchiul-proporțiile membrelor prin măsurători antropometrice standard. S-au efectuat vederi AP și laterale ale ambelor membre inferioare și o scanogramă în picioare de la pelvis la călcâi pentru a evalua lungimea, deformarea, discrepanța de lungime a membrelor și orice tulburare osoasă focală. Consimțământul pentru tratament a fost obținut după o evaluare psihologică completă de către un psiholog și o consiliere cuprinzătoare cu privire la tratament și reabilitare. O atenție deosebită a fost acordată pentru a exclude bolile sistemice, dezechilibrele hormonale, sindroamele distrofice și problemele psihologice, cum ar fi dismorfofobia . Pacientul și familia au fost consiliați de mai multe ori, iar motivația de a continua tratamentul a fost asigurată.

Credem că alungirea optimă a membrului inferior se poate face doar până la 5-7 cm, dincolo de care rezultatul poate fi suboptimal având în vedere cosmesisul (proporțiile trunchi-membre) , biomecanica alterată și funcția țesuturilor moi . Prin urmare, majoritatea alungirilor au fost planificate numai pentru segmentul tibial, bilateral simultan, fie monofocal (< 5 cm), fie bifocal (> 5 cm pentru a reduce durata fixatorului ). Cu toate acestea, pentru pacienții care au dorit mai multă alungire, am planificat alungirea suplimentară a segmentului femural. Pentru tibie, am utilizat construcția standard cu trei inele pentru alungirea monofocală și bifocală, cu mai multe sârme pentru alungirea bifocală. Corticotomia tibială a fost sub tuberozitatea tibială pentru alungirea monofocală și, de asemenea, la nivelul supramaleolar pentru alungirea bifocală. O osteotomie fibulară a fost efectuată la joncțiunea dintre treimea medie și cea distală. Corticotomiile tibiale bifocale au fost însoțite de osteotomii fibulare la două niveluri în anii 1980 și 1990. Ulterior, osteotomia fibulară proximală a fost evitată, deoarece s-a dovedit a fi inutilă și a prezentat posibilitatea de lezare a nervului peroneu comun. Femurul a fost alungit la nivel supracondilar folosind un ansamblu format din două inele și un singur arc cu sârme la nivel distal și jumătăți de știfturi la nivel proximal.

Distracția a început în a șaptea zi postoperatorie. Alungirea monofocală a fost începută la o rată de 0,75 până la 1 mm/zi pe parcursul a trei până la patru fracții și crescută treptat până la 1 până la 1,5 mm/zi pe parcursul a patru până la șase fracții, după cum a fost ghidată de evaluarea clinico-radiografică a formării de os nou. Am observat că rata a putut fi crescută cu puțin peste 1 mm/zi pentru adolescenți și a putut fi menținută doar la mai puțin de 1 mm/zi pentru pacienții din categoriile de vârstă mai înaintată. Rata pentru distragerea bifocală a fost de 1,25 până la 1,5 mm/zi per os pe parcursul a trei până la patru fracții, cu o distragere la un situs mai mare decât la celălalt situs la început. Distracția a devenit treptat egală, iar apoi s-a inversat treptat spre sfârșitul distracției.

Au fost încurajate exercițiileROM ale articulațiilor (atât cât a permis fixatorul) și mersul în greutate cu utilizarea cârjelor axilare, atât cât a fost tolerat din a doua zi postoperatorie. Toți pacienții au fost monitorizați ca pacienți internați până la îndepărtarea fixatorului. S-au făcut radiografii la fiecare 2 săptămâni pentru a evalua calitatea regenerării, alungirea și apariția oricărei deformări. După ce s-a obținut o lungime suficientă prin distragere, fixatoarele au fost lăsate în poziție pentru timpul necesar pentru a permite consolidarea regeneratului. Decizia de a îndepărta fixatorul s-a bazat pe un test de rezistență satisfăcător după îndepărtarea bielelor de legătură și pe o consolidare satisfăcătoare observată pe radiografii, evidențiată prin realizarea unei punți osoase complete în cel puțin două proiecții. După îndepărtarea fixatorului, pacienții au purtat un ghips care se întindea de la coapsă până în regiunea supramaleolară timp de 2 până la 4 săptămâni, după cum s-a determinat în timpul testului de rezistență la momentul îndepărtării fixatorului. Nu am folosit o orteză detașabilă pentru niciun pacient din cauza indisponibilității.

Am analizat incidența infecțiilor tractului de știfturi și a infecțiilor țesuturilor moi, neuropatia peroneală comună și evaluarea ROM-ului genunchiului și gleznei în timpul și după fixarea externă pentru a evalua complicațiile țesuturilor moi. Pentru complicațiile legate de oase am urmărit incidența osteomielitei în timpul tratamentului și am făcut monitorizare clinico-radiologică pentru congruența genunchiului și gleznei pentru a exclude orice subluxații, viteza de regenerare, incidența oricărei deformări sau fracturi ale regeneratului în timpul și după fixarea externă. Am înregistrat modul în care a fost abordată sau tratată fiecare dintre aceste provocări și rezultatul final. De asemenea, am înregistrat toate provocările tehnice și modul în care au fost gestionate.

Pacienții au fost urmăriți la fiecare 3 luni timp de 1 an și apoi anual. Evaluarea a vizat satisfacția pacientului, deviația axială, ROM al articulațiilor, deformările piciorului și gleznei, discrepanța de lungime a membrelor, infecția, durerea și starea funcțională. Pentru evaluarea rezultatelor a fost utilizat un scor de rezultat bazat pe medic, dezvoltat de unul dintre noi (KIN): excelent = creșterea planificată a lungimii segmentelor membrelor realizată cu o bună conservare a proporțiilor corporale și a funcției în absența deformărilor și a rigidității articulare; bun = extinderea planificată a membrelor realizată împotriva proporțiilor trunchi-membre sau restricționarea parțială a funcției membrelor, sub forma unui mers anormal, a unei deviații axiale de 3° până la 5° sau a unei limitări de 5° până la 10° a mișcării articulare; satisfăcătoare = alungire a membrelor realizată până la 75% din valoarea planificată sau prezența unei deviații axiale de 5° până la 10° sau a unei limitări a mișcărilor articulare de 10° până la 15°; și nesatisfăcătoare = alungire realizată până la mai puțin de 75% din valoarea planificată sau prezența unei deviații axiale mai mari de 10° sau a unei limitări a mișcărilor articulare mai mari de 15°.

Rezultatele bazate pe pacient au fost măsurate în termeni de satisfacție a pacientului și de îmbunătățire a stimei de sine. Rezultatul legat de pacient a fost măsurat întrebând pacientul la finalizarea tratamentului dacă a fost mulțumit (da/nu), dacă procedura a dus la îmbunătățirea stimei de sine (da/nu), dacă ar mai urma procedura din nou (da/nu) și dacă ar recomanda-o unei persoane cu senzații subiective de statură mică (da/nu).

Toți pacienții au fost disponibili pentru urmărire la cel puțin 1 an (medie, 5,75 ani; interval, 1-14 ani). Înălțimea medie câștigată a fost de 6,9 cm (interval, 2-13 cm); 7,3 cm (interval, 3,5-13 cm) la bărbați și 6,5 cm (interval, 2-13 cm) la femei. Varusul tibial proximal bilateral asociat la nouă pacienți a fost corectat. Durata medie a fazelor de distragere și de menținere a fost de 79 de zile (interval, 17-168 zile) și, respectiv, 116 zile (interval, 31-301 zile). Durata medie de purtare a fixatorului a fost de 215 zile (interval, 71-390 de zile). Indicele mediu de alungire a fost de 12 zile/cm (interval, 4,3-24 zile/cm), indicele mediu de maturare a fost de 19 zile/cm (interval, 5,2-63 zile/cm), iar indicele mediu al fixatorului extern a fost de 31 zile/cm (interval, 12-78 zile/cm).

.