Tratamentul apneei obstructive de somn (OSA) a cunoscut o schimbare constantă în ultimul deceniu. În timp ce presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) a fost mai mult sau mai puțin singurul tratament eficient timp de mulți ani, peisajul se schimbă, cu un număr din ce în ce mai mare de alternative de tratament cu eficacitate variabilă și o evoluție către o îngrijire personalizată. Terapia cu aparate orale este din ce în ce mai mult recunoscută ca o alternativă viabilă de tratament pentru SAO. Atelele de avansare mandibulară (MAS) sunt cea mai frecventă formă de aparat bucal utilizată în practica clinică și sunt indicate în prezent pentru tratamentul pacienților cu SAO ușoară până la moderată și al pacienților cu SAO severă care sunt intoleranți sau refuză terapia CPAP. Această schimbare clinică către o utilizare din ce în ce mai mare a MAS este susținută de o bază de dovezi din ce în ce mai mare, care a identificat o bună eficacitate a tratamentului pentru pacienții din întregul spectru de SAO ușoară până la severă și o preferință mai mare a pacienților pentru această formă de tratament. Deși acest lucru este de bun augur pentru îmbunătățirea aderenței la tratament și a rezultatelor tratamentului, există o oarecare neliniște în rândul clinicienilor și pacienților cu privire la efectele secundare pe termen lung.
O serie de studii au demonstrat apariția în timp a unor modificări minore, de obicei subclinice, la nivelul dentiției.1,2 Detaliile legate de apariția și evoluția în timp a acestor modificări au fost slab înțelese. Prin urmare, lucrarea lui Pliska și a colegilor3 din acest număr al JCSM este o completare binevenită la literatura de specialitate. Acest studiu longitudinal de referință, care reprezintă cea mai lungă urmărire publicată până în prezent, a documentat schimbări semnificative din punct de vedere clinic în ceea ce privește ocluzia, care au fost progresive de-a lungul unei medii de 11 ani de utilizare a MAS, pe baza analizei mulajului de studiu dentar. Au fost evaluați 77 de pacienți (62 de bărbați, cu un IMC mediu de 29 kg/m2), inclusiv persoane care sforăiau și pacienți cu un spectru larg de severitate a SAO, și s-a constatat că au înregistrat scăderi semnificative în ceea ce privește supraocluzia (2,3 ± 1,6 mm), overjet (1,9 ± 1,9 mm) și înghesuiala mandibulară (1,3 ± 1,8 mm). În mod interesant, s-au constatat creșteri semnificative ale lățimii intercaninilor mandibulare (0,7 ± 1,5 mm) și inter-molare (1,1 ± 1,4 mm). Jumătate dintre pacienți au dezvoltat o mușcătură deschisă posterioară, definită ca o pierdere a contactului ocluzal pe cel puțin 2 dinți posteriori. Mai mult, 62% (48/77) din grup au dezvoltat, de asemenea, o mușcătură încrucișată anterioară de cel puțin un dinte, fiind observată o medie de 4 dinți.
Acest studiu se bazează pe lucrările anterioare ale acestor autori și ale altora.1,2 Magnitudinea modificărilor de overbite (2,3 mm) și overjet (1,9 mm) descrise în acest studiu asociate cu peste un deceniu de utilizare a MAS este mai mare decât studiile anterioare pe termen lung (> 5 ani). Cu toate acestea, spre deosebire de studiile anterioare, acest studiu evidențiază faptul că modificările perceptibile ale efectelor secundare dentare nu se stabilizează sau nu ating un punct final perceptibil, ci sunt continue odată cu utilizarea MAS. Au fost observate schimbări progresive în ocluzia dentară, cu overbite și distanța intermolară mandibulară scăzând mai puțin cu timpul, în timp ce overjetul, distanța intercanină mandibulară și înghesuiala arcadelor inferioare, toate scăzând la o rată constantă.
Ca și terapia CPAP, eficacitatea MAS este influențată de aderență. Motivația de a utiliza un MAS reprezintă un echilibru delicat între percepția pacientului privind eficacitatea terapeutică, confortul și efectele secundare. Deși acest studiu evidențiază modificările ocluzale dentare care sunt progresive odată cu utilizarea MAS, nu a fost abordat în mod specific impactul percepției unui pacient cu privire la modificările mușcăturii asupra aderenței pe termen lung. Se speculează că proporția mare de mușcături deschise posterioare descrise și magnitudinea modificărilor de overbite/overjet influențează ocluzia funcțională, estetica și vorbirea, dar acest lucru este slab înțeles și justifică cercetări suplimentare. În ciuda eficacității sale mai slabe în comparație cu terapia CPAP, se consideră că pacienții sunt, în general, mai receptivi la tratamentul cu MAS datorită ușurinței de utilizare, a caracterului neinvaziv și a portabilității sale. În sprijinul acestei convingeri, un studiu recent care a utilizat un monitor obiectiv de complianță a raportat o mai mare complianță (82% la 3 luni de urmărire) și o utilizare zilnică (în medie 6,6 ± 1,3 h/zi) cu terapia MAS în comparație cu tratamentul CPAP.4 Astfel, ca o sabie cu două tăișuri, o aderență mai slabă la MAS poate fi cauzată de efectele de alterare a mușcăturii, iar o aderență mai bună și o utilizare crescută a MAS poate fi afectată de modificări progresive și continue ale mușcăturii.
În studiul Pliska et al.3, modificarea totală a overjetului a fost corelată în mod semnificativ, deși slab, cu AHI inițial (r = 0,28), sugerând că acest lucru poate fi legat de un grad mai mare de avansare mandibulară odată cu creșterea severității SAO. Numeroase studii au documentat o eficacitate terapeutică îmbunătățită a terapiei MAS odată cu creșterea avansării mandibulare. Cu toate acestea, se consideră în general că un grad mai mare de proeminență mandibulară poate duce la creșterea efectelor secundare și la o mai slabă complianță la MAS. Acest lucru nu este surprinzător, deoarece o relație aproape liniară cu forțele crescânde a fost raportată de Cohen-Levy și colaboratorii care au înregistrat forțe de 1,5 N/mm odată cu creșterea proeminenței mandibulare.5 Cu toate acestea, gradul de avansare mandibulară necesar pentru rezultate optime ale tratamentului este controversat și există o mare variabilitate. Cu toate acestea, progresele recente cu un poziționer mandibular controlat de la distanță în timpul somnului au identificat în mod prospectiv candidații favorabili pentru terapia cu MAS, cu abilitatea suplimentară de a defini o poziție țintă eficientă de protruzie.6 Această evoluție se poate dovedi a fi cheia pentru o mai bună selecție a pacienților, o mai bună complianță la MAS pe termen mai lung și un risc redus de modificare a mușcăturii.
Studiul Pliska et al. 3 a tratat exclusiv un tip termoplastic de MAS, iar autorii sugerează că modificările dentare observate sunt susceptibile de a fi generalizabile la toate dispozitivele MAS. Cu toate acestea, pare probabil că, în același mod în care designul dispozitivului influențează eficacitatea și respectarea tratamentului, acesta ar influența, de asemenea, probabilitatea de modificare a mușcăturii. De exemplu, s-a propus că utilizarea unui MAS ortodontic hibrid care realiniază dentiția poate contracara preventiv modificările adverse ale mușcăturii care se așteaptă să apară.7 În sprijinul acestei ipoteze, acest studiu propune, de asemenea, ideea că modificările ocluzale specifice așteptate pot fi prezise pe baza dentiției de bază a pacientului. Cu toate acestea, pentru a evita efectele secundare dentare, a fost propusă utilizarea ancorării scheletice cu mini-implanturi ortodontice pentru avansarea mandibulei.8 Cu toate acestea, rolul morfologiei craniofaciale asupra modificărilor dentare ale MAS este încă neclar, iar cercetările viitoare ar putea descoperi dacă anumite fenotipuri craniofaciale sunt predispuse la mai multe modificări dentare.
În concluzie, există o relație complexă între beneficiile terapeutice percepute ale terapiei MAS, efectele secundare dentare și nivelul de proeminență mandibulară, care poate afecta în cele din urmă rezultatele tratamentului MAS și aderența la MAS pe termen mai lung. Constatările privind modificările dentare progresive și continue odată cu utilizarea MAS subliniază necesitatea unei mai bune educații a pacienților, a consimțământului în cunoștință de cauză și a unor protocoale sistematice pentru gestionarea pe termen mai lung a pacienților cu MAS ca parte a unui model de îngrijire de gestionare a bolilor cronice. Aceasta subliniază rolul cheie al medicului dentist cu o pregătire adecvată în medicina dentară a somnului, care se angajează în gestionarea pe termen lung a efectelor secundare ale MAS, ca parte a unei echipe multidisciplinare. Îngrijirea personalizată a somnului dentar în viitor va implica o mai bună înțelegere a fenotipurilor și genotipurilor craniofaciale și dentare specifice care sunt mai susceptibile la modificări adverse ale mușcăturii. Sunt justificate cercetări suplimentare axate pe identificarea candidaților potriviți pentru terapia MAS, pe nivelul necesar de proeminență mandibulară pentru o eficacitate terapeutică optimă și pe riscul de modificare a mușcăturii, iar eforturile de colaborare ale Rețelei ORANGE oferă speranța că răspunsurile vor apărea într-un viitor nu prea îndepărtat.9
.