O analiză a impactului chirurgiei bariatrice la femeile cu sindromul ovarului polichistic

Literatura utilizată în această analiză a fost selectată din baza de date PubMed pe baza relevanței. Au fost identificate articole în limba engleză folosind termenii de căutare „polycystic ovary syndrome or PCOS” și „bariatric surgery”, limitate la femei și oameni. Literatura suplimentară a fost colectată prin referințe încrucișate în lista de referințe a articolelor selectate.

Optzeci și opt de titluri au fost identificate prin căutarea primară. Dintre aceste titluri, un total de 10 studii (șase manuscrise complete și patru rezumate) au fost selectate pentru revizuire. În total, 225 de femei au fost evaluate pentru rezultate multiple legate de SOPC și de chirurgia bariatrică.

Modificările stilului de viață și ale dietei care facilitează pierderea în greutate sunt managementul fundamental de primă linie al SOPC. Având în vedere că beneficiile acestor măsuri nu sunt de obicei menținute pe termen lung, chirurgia bariatrică ar trebui să fie încorporată în mod natural în opțiunile de tratament pentru SOPC. O analiză sistematică realizată de Buchwald et al. a raportat o pierdere în greutate în exces (EWL) de 61,2 % în medie pentru pacienții supuși diferitelor proceduri de bypass gastric . Aceste constatări sunt confirmate și mai mult de un studiu comparativ mai recent scris de Carlin AM et al. care raportează în mod similar 69% EWL după RYGB la un an de urmărire .

Escobar-Morrale et al. au studiat 17 femei cu SOPC care au fost supuse fie devierii biliopancreatice Scopinaro, fie bypass-ului gastric laparoscopic . Pierderea medie în greutate pentru cele 12 paciente disponibile pentru urmărire a fost de 41±9 kg (interval de încredere de 95%, P < 0,001) după 12±5 luni . Pierderea în greutate a corespuns cu o normalizare majoră a nivelurilor de testosteron total și liber, androstendion, dehidrogeipiandrosteron sulfat (DHEAS), precum și cu asistarea la o creștere a globulinei de legare a hormonilor sexuali circulanți (SHBG) . În plus, scorul hirsutismului (Ferriman-Gallwey) a scăzut (de la 9,5±6,8 la 4,9±4,2; P=0,001), iar sensibilitatea la insulină a fost, de asemenea, restabilită (de la 5,8±2,8 la 1,6±1,0, P<0,001) . Ciclurile menstruale ale pacientelor au revenit la normal pentru toate pacientele. La 10 dintre aceste paciente, ovulația a fost confirmată restabilită cu ajutorul măsurătorilor concentrațiilor de progesteron seric în faza luteală .

Eid et al. au raportat că în rândul a 24 de paciente cu SOPC tratate prin RYGB, a existat o pierdere medie de greutate în exces de 56,7%±21,2% și un IMC mediu de 30±4,5 la un an de urmărire . Asociată cu pierderea în greutate a fost rezolvarea T2DM la toți pacienții și normalizarea HTN (78%) și a dislipidemiei (92%) . Dintre cele 23 de femei care au prezentat inițial caracteristici de hirsutism, 12 s-au rezolvat complet la 8±2,3 luni de urmărire, nouă au prezentat diferite grade de rezolvare postoperatorie, în timp ce două nu au raportat nicio schimbare . Toate femeile au raportat reluarea ciclurilor menstruale normale după o medie de 3±2,1 luni după operație . Fertilitatea a fost restabilită la cinci femei care au fost capabile să conceapă fără utilizarea terapiei CC .

Jamal et al. au examinat rezultatele la 20 de femei după RYGB pentru o medie de 46,7 luni . IMC-ul mediu preoperator a fost de 52,8 ± 9,08 kg/m2, iar după operație %EWL mediu a fost de 64% la sfârșitul studiului . Hirsutismul s-a rezolvat la patru (29%) paciente, la care îmbunătățirea a fost legată de 45% EWL . Tulburările metabolice s-au îmbunătățit odată cu scăderea în greutate; șapte (77,8%) dintre femeile care aveau inițial T2DM au cunoscut o remisiune completă, iar trei (50%) dintre HTN s-au rezolvat, majoritatea în prima lună . Ciclul menstrual s-a normalizat, de asemenea, la 14 (82%) paciente, ajutând șase din zece paciente care anterior nu puteau rămâne însărcinate să conceapă în decurs de trei ani de la tratament .

Legro și colab. au publicat un studiu asupra a 29 de femei obeze tratate cu RYGB . S-a observat o pierdere semnificativă în greutate, în special scăderea raportului dintre grăsimea androidă și cea ginoasă, la 12 și 24 de luni de urmărire . Nu a fost descoperită nicio schimbare semnificativă în profilul hirsutismului, dar nivelurile de hormoni androgeni s-au modificat substanțial la 12 și 24 de luni . SHBG a crescut în mod semnificativ în prima lună, ceea ce s-a corelat cu o scădere maximă a nivelurilor de testosteron și estradiol la intervalul de timp de trei până la șase luni . Lungimea fazei foliculare a fost scurtată cu 7,9-8,9 zile postoperator la șase luni (P<0,001) . În mod alternativ, profilurile endocrine ale ciclului menstrual s-au dovedit a fi destul de similare la fiecare vizită de urmărire, fără modificări majore în comparație cu nivelurile preoperatorii . Volumul ovarian total nu s-a modificat semnificativ pe parcursul a 12 luni (16,1±13,1 cm3 inițial vs. 13,3±6,4 cm3 la 12 luni, P=0,70) și nici în ceea ce privește dimensiunea celui mai mare folicul (12±9,4 mm inițial vs. 8,6±2,9 la 12 luni, P=0,16) .

Un studiu realizat de Eid et al. a raportat o scădere a IMC-ului mediu pentru 14 femei de la valoarea inițială 44,8±5,9 kg/m2 la 29,2±5,9 kg/m2 la 12 luni postoperator . S-a constatat că markerii metabolici au beneficiat de RYGB, cu o scădere substanțială a nivelului de glucoză la post (FBS), insulină, colesterol și trigliceride la 12 luni (P<0,05) . O îmbunătățire notabilă a fost observată în ceea ce privește nivelurile de testosteron la 12 luni . Hirsutismul a dispărut la șapte din 11 pacienți la 12 luni, iar menstruația regulată a fost restabilită în termen de șase până la 12 luni postoperator la toți cei 10 pacienți care aveau cicluri neregulate la momentul inițial . În mod interesant, studiul a concluzionat, de asemenea, că gradul de modificare a greutății nu a fost corelat cu îmbunătățirile rezultatelor menționate mai sus.

Wang et al. au studiat două grupuri de 24 de pacienți obezi cu SOPC și au comparat tratamentul cu SG laparoscopic cu cel al modificărilor stilului de viață . S-a constatat că masa corporală și IMC au fost reduse semnificativ în grupul de pacienți cu SG la trei luni după operație, cu o pierdere maximă observată la șase luni după operație. Comparativ, pacientele din grupul SG au prezentat o pierdere în greutate mai mare (P<0,0001) . Nivelurile de androgeni, în medie, au scăzut semnificativ în urma intervenției chirurgicale (P=0,012) . S-a observat o îmbunătățire mai pronunțată în ceea ce privește restabilirea ciclurilor menstruale și a ovulației, în special între trei și șase luni postoperator .

Un studiu mai concentrat realizat de Turkmen et al. a evaluat schimbarea metabolică la 13 femei obeze cu SOPC timp de șase luni după ce au fost supuse RYGB . La șase luni după operație, IMC-ul mediu a scăzut semnificativ (47,15±7,57 kg/m2 la momentul inițial vs. 35,46±7,04 kg/m2 la șase luni) și toți biomarkerii legați de sindromul metabolic, mai puțin nivelurile serice de HDL și tensiunea arterială diastolică, s-au normalizat . La sfârșitul studiului, mai existau încă șase paciente anovulatorii . Testosteronul și SHBG s-au normalizat la toate pacientele, dar nivelurile serice de progesteron și alopregnanolonă au crescut doar la pacientele ovulatorii . Cu toate acestea, volumul ovarian total la șase luni nu a prezentat nicio diferență între cele două grupuri de paciente . Aceste constatări sugerează o relație între ovulație, progesteron și metabolitul său alopregnanolona .

Abiad et al. au analizat efectele pierderii în greutate prin SG asupra CRP și adiponectinei la 22 de femei obeze la trei, șase și douăsprezece luni . IMC în rândul celor șase paciente obeze cu SOPC a scăzut substanțial un an mai târziu (36,28%) în comparație cu pacientele obeze fără SOPC (33,04%) (P = 0,002) . Atât SHBG (58,62±30,44, P=0,005), cât și testosteronul total (10,29±6,30, P=0,011) s-au îmbunătățit semnificativ în primele trei luni, dar ambele s-au menținut constante și în lunile următoare . Nivelurile de insulină au prezentat o tendință descendentă, cu o îmbunătățire semnificativă în primele trei luni (14,45±7,49, p=0,005) postoperator, care a coincis cu o scădere semnificativă a FBS (de la 94,5±9,73 la 85±7,81, P=0,003) . Profilul lipidic s-a îmbunătățit semnificativ, ceea ce a coincis cu creșterea nivelurilor de adiponectină după operație (5,05±1,98-7,25±0,21) la toate intervalele de urmărire . În cele din urmă, scăderea nivelurilor de CRP în asociere cu pierderea în greutate a fost observată în mod semnificativ pentru grupul PCOS la trei luni (4,18±3,94, P=0,048), dar s-a stabilizat în urmărirea ulterioară .

Christ și Falcone au efectuat o analiză pe 44 de femei cu PCOS în ceea ce privește impactul chirurgiei bariatrice asupra nivelurilor metabolice și hormonale și beneficiile sale preconizate după operație . S-au observat reduceri substanțiale ale IMC și ale profilului lipidic în perioada postoperatorie (P<0,05) . Nivelurile de androgeni ale pacientelor au scăzut, de asemenea, în mod semnificativ (P<0,05), astfel încât procentul care îndeplinește criteriile pentru hiperandrogenism și menstruație neregulată a scăzut ulterior (P<0,05) . Cu toate acestea, volumul ovarian (OV) nu a fost văzut ca fiind în scădere semnificativă postoperator . În cadrul studiului, analizele au arătat că OV preoperator a fost cel mai bun predictor al modificării HbA1c (β 95% (interval de încredere) 0,202 (0,011-0,393), P = 0,04) și al trigliceridelor (6,681 (1,028-12,334), P = 0,04).03), în timp ce testosteronul liber a fost indicativ pentru modificarea nivelurilor de colesterol total (3,744 (0,906-6,583), P = 0,02) și non-HDL-C (3,125 (0,453-5,796), P = 0,03) .

În cel mai recent studiu realizat de Singh și colab, 18 femei diagnosticate cu SOPC au prezentat cantități tot mai mari de pierdere în greutate într-un interval de timp de un an de urmărire . %EWL la trei luni, șase luni și un an de urmărire a fost de 31%, 49% și, respectiv, 63%, în rândul pacienților . Pacientele cu sindrom metabolic au beneficiat de pierderea în greutate, deoarece toate cazurile s-au rezolvat până la sfârșitul perioadei de studiu . Testosteronul seric mediu a scăzut (valoarea inițială 0,083±0,38 ng/ml la 0,421±0,25 ng/ml, P<0,01) la un an de urmărire; cu toate acestea, modificările în LH și FSH serice au fost nesemnificative. Hirsutismul s-a rezolvat complet la 44% (5/11) cu o scădere semnificativă a scorului mediu de la 11 la 9 după un an de zile . Înainte de operație, 77% (14/18) dintre femei au prezentat ovare polichistice la USG, iar după operație 55% au prezentat o rezoluție completă în perioada de urmărire de un an . Această constatare a corespuns cu toate femeile care și-au recăpătat funcția normală a ciclului menstrual până la trei luni de timp de urmărire .

Pierderea în greutate și chirurgia bariatrică

Obezitatea și SOPC conduc independent și colectiv la prezentări ale sindromului metabolic. În toate studiile, chirurgia bariatrică duce la o scădere semnificativă a IMC pentru pacienții cu SOPC. O mare parte din pierderile maxime apar la aproximativ 12 luni după operație. În urma pierderii în greutate, are loc rezolvarea sindromului metabolic. În cinci dintre studii, aproape toate pacientele cu SOPC au reușit să renunțe la medicamentele pentru dislipidemie și/sau hipertensiune arterială. Un studiu a mers atât de departe încât a explicat modul în care pierderea în greutate afectează în mod pozitiv interacțiunea dintre adiponectină și inflamație. Cu toate acestea, beneficiile par a fi limitate în ciuda unei pierderi substanțiale în greutate, deoarece pacienții cu SOPC demonstrează deja o stare inflamatorie ridicată, rezistentă la pierderea în greutate. Trebuie remarcat faptul că un studiu a postulat că aceste îmbunătățiri nu au fost corelate cu gradul de pierdere în greutate. Cu toate acestea, acest lucru nu trebuie să submineze rezultatele raportate, deoarece modificările metabolice au fost obținute chiar și în rândul celor cu cantități mai mici de pierdere în greutate. Deoarece majoritatea studiilor au urmărit doar o medie de un an, nu se știe dacă pierderea în greutate se menține pe termen lung. Urmărirea insuficientă poate distorsiona rezultatele în ceea ce privește beneficiile de durată ale tratării SOP cu chirurgie bariatrică.

Rezistența la insulină și chirurgia bariatrică

Pierderea în greutate secundară chirurgiei bariatrice, mai important, ajută la ameliorarea rezistenței la insulină a pacienților SOP. În mod colectiv, în rândul studiilor care au studiat rezistența la insulină la pacienți, aproape toți pacienții au prezentat fie o rezolvare totală a T2DM, fie o normalizare a nivelurilor de insulină până la sfârșitul perioadei de studiu. După cum au remarcat câteva articole, acesta este un factor important în disfuncția menstruală cronică observată la pacientele PCOS. Corectarea ciclurilor menstruale și a ovulației a coincis adesea cu rezolvarea rezistenței la insulină. Un studiu a analizat în continuare rezultatele post-chirurgicale și a arătat că, în comparație cu grupurile de control, pacientele cu SOPC se stabilizează mai devreme, în timp ce pacientele fără SOPC continuă, producând astfel o îmbunătățire mai mare a sindromului metabolic. Se pot face studii suplimentare pentru a determina diferența dintre rezistența la insulină asociată PCOS versus rezistența la insulină legată de obezitate.

Hiperandrogenismul și chirurgia bariatrică

Excesul de insulină stimulează secreția de androgeni din celulele tegumentare ovariene prin intermediul receptorilor LH . Hiperandrogenismul este cel mai frecvent măsurat folosind nivelurile de testosteron și SHBG, un studiu încorporând hormonii precursori (androstendion și DHEAS). Testosteronul este invers legat de SHBG, astfel încât, pe măsură ce nivelurile de SHBG cresc, nivelurile de testosteron scad la rândul lor. Cronologia naturală pare să fie o creștere inițială a SHBG, urmată de o scădere ulterioară a nivelului de testosteron. Nivelurile de androgeni au scăzut semnificativ în cadrul tuturor studiilor, dar normalizarea totală a fost atinsă doar într-un singur studiu.

Hirsutismul este o comorbiditate naturală asociată cu hiperandrogenismul. Cu toate acestea, prin analiza studiilor, am constatat că ameliorarea acestuia nu urmează direct nici scăderii, nici normalizării hiperandrogenismului. Niciun studiu nu a arătat rezolvarea completă a hirsutismului, ci mai degrabă rezultatele au variat de la schimbări nesemnificative în profilul hirsutismului până la 78% rezolvare. Aceste constatări arată că hiperandrogenismul nu este rezolvat doar prin chirurgia bariatrică și trebuie făcute mai multe cercetări pentru a determina mecanismul pentru o mai bună ameliorare a rezolvării sale.

Disfuncția ovulatorie și chirurgia bariatrică

Aromatizarea extra-gonadică a testosteronului duce la creșterea nivelului de estrogeni. Aceste niveluri afectează buclele de feedback în amonte care au ca rezultat modificarea raporturilor FSH/LH. Cu acest mecanism în vigoare, pacientele se confruntă cu anovulație și, în consecință, cu cicluri menstruale neregulate, ceea ce duce la modificări fenotipice la nivelul ovarelor sub forma SOPC. Cinci studii au raportat restabilirea completă a ciclului menstrual. Trei dintre studii au arătat că aproape toate femeile au avut o restabilire completă, în timp ce două studii au prezentat schimbări nesemnificative la sfârșitul perioadei de studiu. Unul dintre cele două studii cu schimbări nesemnificative a avut doar o perioadă de urmărire de șase luni, astfel încât este posibil să nu fi trecut suficient timp pentru ca schimbările semnificative să se prezinte. În urma restaurării, multe femei care au încercat să rămână însărcinate au avut succes prin concepție naturală, în timp ce câteva au utilizat tehnici de reproducere asistată. În ciuda succesului lor, trei dintre studii au descoperit că volumul ovarian nu a suferit nicio schimbare, chiar și în urma restabilirii ciclurilor menstruale. Rezultatele arată că, în general, chirurgia bariatrică are un efect benefic asupra restabilirii ciclurilor menstruale regulate. Cu toate acestea, chiar și în cazul succesului sarcinii postoperatorii, nu există o legătură clară și directă între normalizarea morfologiei ovariene și chirurgia bariatrică.

Limitări

Accesul limitat la datele din baza de date PubMed a îngreunat formularea unor concluzii complete și efectuarea unei evaluări complete a calității în această analiză (Tabelul 1). Numărul de studii disponibile cu privire la succesul intervenției chirurgicale pentru SOPC lipsește cu desăvârșire, iar dimensiunea eșantionului este și mai limitată. Prevalența SOPC este ridicată în rândul pacienților, dar numărul pacienților SOPC care se supun unei intervenții chirurgicale bariatrice nu este la același nivel. De asemenea, criteriile de diagnostic nu sunt uniforme în toate studiile, ceea ce afectează populația studiată. Deși studiile incluse au fost în cea mai mare parte RYGB, există și alte tipuri de chirurgie bariatrică care au și mai puțină literatură care studiază efectele lor asupra SOPC. Timpul de urmărire nu este uniform, ceea ce poate distorsiona rezultatele și poate duce la diferențe semnificative între studii. Pierderile de urmărire și abandonurile în cazul eșantioanelor deja mici afectează analiza statistică a studiilor.

Recomandări viitoare

Cel mai important, este necesar un studiu controlat randomizat, multicentric, de mari dimensiuni, pentru a evalua pe deplin efectele fiecărui tip de intervenție chirurgicală asupra femeilor obeze cu SOPC. Orientările actuale ale Institutului Național de Sănătate recomandă chirurgia bariatrică pentru pacienții cu IMC>40 kg/m2 sau IMC>35 kg/m2 cu comorbidități severe . Cu toate acestea, având în vedere că SOPC afectează mai multe categorii demografice, aceste orientări ar putea să nu fie suficiente și ar trebui să fie modificate. Studiile care compară ratele de fertilitate în rândul pacientelor după diferite tipuri de chirurgie bariatrică ar contribui, de asemenea, în mare măsură la înțelegerea tratamentului SOPC.

.