Management postoperator al stenozei vestibulare nazale

În clinica noastră, întâlnim frecvent pacienți cu respirație nazală afectată și disconfort estetic din cauza stenozei vestibulului nazal. De cele mai multe ori, stenoza este legată de o deformare congenitală, cum ar fi la pacienții cu o fisură labială, sau este dobândită, ca în cazul retracției cicatriceale circumferențiale a mucoasei vestibulare după traumatisme, infecții sau proceduri chirurgicale anterioare.

Tratamentul stenozei vestibulare este dificil și provocator. În gestionarea acestei probleme, o analiză preoperatorie amănunțită și o planificare chirurgicală meticuloasă sunt esențiale pentru ca procedura să aibă succes. Atunci când se analizează stenoza vestibulară congenitală sau dobândită, este important să se determine caracteristicile patologice anatomice. Trăsăturile patologice pot fi cauzate de o structură anatomică aberantă, dacă nu de o malformație sau de un deficit de țesut (țesut moale și/sau cartilaj).1 În cazul unei structuri anatomice aberante, stenoza poate fi cauzată de un sept caudal deviat, de o crustă laterală proeminentă sau de o columelă prea largă. În astfel de cazuri, realocarea și rezecția țesutului redundant sunt suficiente pentru a corecta stenoza, iar șansa de a dezvolta restenoză este mică. Din acest motiv, stenozele cauzate de structurile anatomice aberante au ieșit din sfera de aplicare a acestui studiu. Tehnici chirurgicale mai complicate sunt necesare în cazul malformațiilor sau al insuficienței structurilor cartilaginoase și/sau a învelișului țesuturilor moi. În special, țesutul cicatricial din învelișul țesuturilor moi necesită, în general, rezecție și înlocuire prin transplanturi libere de piele sau grefe compozite auriculare.2 În aceste cazuri, tehnicile operatorii sunt mai dificile, iar îngrijirea postoperatorie trebuie să fie mai intensă pentru a reduce șansele de restenoză.

Diverse studii1-5 au arătat că îngrijirea postoperatorie adecvată influențează foarte mult rezultatele finale. Recidiva de îngustare a vestibulului este o problemă bine cunoscută după chirurgia rinoplastică și este cauzată predominant de retracția țesutului cicatricial. Aceasta este problema, în special la pacienții la care valva nazală internă a fost implicată în patologie, deoarece acest district specific necesită un model de curgere laminar pentru un flux suficient, iar în caz de stenoză această regiune este susceptibilă la afectarea respirației nazale.6 Cauza contracției plăgii este mișcarea spre interior a marginilor intacte ale țesutului lezat, care apare în timpul vindecării plăgii. Efectul acestui fenomen fiziologic este de a diminua dimensiunea zonei traumatizate până la cea mai mică dimensiune posibilă și se datorează acțiunii de diferențiere fibroblastică în miofibroblaste.7 Aceste miofibroblaste au caracteristicile ultrastructurale ale celulelor musculare netede și sunt prezente la maximum în plagă din a 10-a până în a 21-a zi. Pentru a evita restenoza, este necesar să se mențină conturul narinei în timpul contracției plăgii.1,8 Pentru a atinge acest obiectiv și pentru a preveni restenoza vestibulului, mulți cercetători4,9-13 au propus utilizarea unui anumit tip de stent nazal în perioada postoperatorie. Cele mai multe dintre aceste atele sunt disponibile în comerț și sunt fabricate din silicon elastic sau rășină acrilică. Dispozitivul vestibular pe care l-am folosit în acest studiu a fost inspirat de atelia nazală, așa cum a fost descrisă de Nakajima et al.14 Acest grup a folosit o atelă nazală disponibilă în comerț, pe care au plasat un material din cauciuc siliconic la exterior pentru a oferi un suport suplimentar vestibulului. Cu toate acestea, au fost descrise și atele făcute la comandă, cum ar fi o atelă extensibilă, utilizată de Costa et al13; această atelă a fost testată doar pe un singur pacient. În opinia noastră, un dispozitiv pentru vestibul ar trebui să aibă o potrivire perfectă (adică o formă personalizată pentru a atinge un control optim în perioada postoperatorie), prevenind reapariția stenozei. Prin urmare, am dezvoltat un dispozitiv vestibular personalizat și l-am testat pe pacienți cu stenoză a vestibulului care au fost supuși unei rinoplastii.

METODE

Toți pacienții care au primit un dispozitiv vestibular personalizat după tratamentul chirurgical pentru stenoza vestibulară nazală între ianuarie 1994 și decembrie 2000 au fost incluși în acest studiu. Au fost studiați 52 de pacienți (24 de sex masculin și 28 de sex feminin).

CARACTERISTICI ANATOMICE PATOLOGICE ȘI TEHNICI OPERAȚIONALE

Indicația pentru intervenția chirurgicală la cei 52 de pacienți (vârsta medie, 29,1 ani; vârsta mediană, 25.3 ani; intervalul de vârstă, 3,4-79,1 ani) a fost o fisură labială unilaterală la 35 (67%), o fisură labială bilaterală la 8 (15%) și o îngustare a vestibulului datorată unei intervenții chirurgicale anterioare la 9 (17%) (procentele nu totalizează 100 din cauza rotunjirilor). La toți pacienții, stenoza vestibulului datorată unei intervenții chirurgicale anterioare a fost cauzată de malformații sau de insuficiența structurilor cartilaginoase și/sau a învelișului țesuturilor moi. Cel mai adesea, aceasta s-a datorat suprarezecției crustei laterale și retragerii țesutului cicatricial al mucoasei vestibulului. Un pacient a avut un deficit de țesut din cauza unei intervenții chirurgicale a peretelui lateral al vestibulului; intervenția chirurgicală a fost efectuată din cauza unui melanom. Corecția chirurgicală a stenozei vestibulare cauzată de o intervenție chirurgicală anterioară a fost efectuată folosind grefe de cartilaj și/sau compozite pentru a reconstrui scheletul nazal și învelișul țesuturilor moi. O grefă compozită auriculară a fost deosebit de utilă la acei pacienți la care exista țesut cicatricial în zona cupolei și o rezecție prea zeloasă a crustei laterale. La 4 pacienți, s-a folosit cartilaj costal iradiat (Tutoplast; Tutogen Medical GmbH, Neunkirchen am Brand, Germania). Pentru corectarea chirurgicală a stenozei vestibulare la pacienții cu despicături unilaterale și bilaterale, a fost adecvată o abordare externă, de obicei cu utilizarea de grefe de sept (n = 22) sau de cartilaj auricular (n = 16) sau o grefă compozită auriculară (n = 11). (Un pacient a primit atât cartilaj septal, cât și o grefă compozită.) Reconstrucția treimii nazale inferioare a fost realizată prin remodelarea crucilor laterale malformate cu tehnici de sutură și grefe de cartilaj și medializarea septului caudal. Baza alară a fost realocată într-o poziție mai medială folosind o plastie în Z modificată. Un abord extern a fost realizat la 50 (96%) dintre pacienți și o tehnică endonasală a fost utilizată la 2 (4%) dintre pacienți, ambele din cauza stenozei dobândite a vestibulului.

REALIZAREA DISPOZITIVULUI VESTIBULAR PERSONALIZAT

La o săptămână postoperator, imediat după îndepărtarea împachetării nazale și a pansamentului, s-a realizat un mulaj al nasului și al vestibulului nazal. În acest scop, materialul de amprentare din polisiloxan de vinil hidrofil, tip regular (EXAMIX), a fost injectat în vestibul și pe partea externă a nasului după ce s-a blocat cavitatea nazală posterioară zonei valvei interne cu un tifon de 2 cm. Sub un capac de plastic, materialul s-a întărit după 5 minute și a putut fi îndepărtat (figura 1A-C). Din această matriță, laboratorul stomatologic a realizat un model turnat din ghips de Paris al nasului și al vestibulului nazal (Figura 1D). Pe baza acestui mulaj, a fost turnat un dispozitiv vestibular, care a fost realizat din acrilic termoplastic. Modelul avea un lumen, astfel încât să se asigure o respirație nazală normală (figura 2). Pacienților li s-a cerut să poarte acest dispozitiv în primele 6 săptămâni în mod continuu; după aceea, li s-a cerut să poarte dispozitivul timp de 6 săptămâni doar noaptea (Figura 3).

DEFINIRILE GRAVITĂȚII STENOZEI VESTIBULARE

Au fost studiate retrospectiv și colectate într-o bază de date următoarele elemente: vârsta, sexul, cauza stenozei, abordarea chirurgicală, utilizarea grefelor, complicațiile, durata totală de urmărire, ameliorarea estetică, ameliorarea funcțională și necesitatea unei intervenții chirurgicale de revizie. Obiectivul nostru a fost de a studia îmbunătățirea funcțională prin determinarea apariției și severității restenozei. În acest scop, am definit 3 niveluri de severitate a stenozei vestibulare și un al patrulea nivel de lipsă de stenoză în cazul unui rezultat postoperator de succes. Fiecare pacient a fost punctat pe 3 variabile preoperator și postoperator. Primul nivel, stenoză severă, a fost definit ca stenoză severă la examenul clinic și la fotografie, cu plângeri obstructive continue, chiar și în repaus. Al doilea nivel, stenoză moderată, a fost definit ca stenoză moderată la examenul clinic și fotografie, cu plângeri în timpul exercițiilor ușoare, cum ar fi mersul normal. Al treilea nivel, stenoză ușoară, a fost definit ca stenoză ușoară la examenul clinic și la fotografie, cu plângeri doar în timpul exercițiilor fizice, cum ar fi alergarea. Al patrulea nivel, fără stenoză, a fost definit ca fiind fără stenoză evidentă la examenul clinic sau la fotografie și fără plângeri în timpul exercițiilor fizice. Pacienții au fost clasificați într-un anumit nivel de severitate atunci când au fost punctate cel puțin 2 din 3 variabile ale acelui nivel. În cazul în care au fost punctate 3 niveluri diferite de severitate pentru fiecare variabilă, a fost aleasă media acestor niveluri de severitate pentru pacientul respectiv. Scorul postoperator a fost realizat la 4 săptămâni după perioada de 12 săptămâni de purtare a dispozitivului vestibular. Îmbunătățirea funcțională, după tratamentul chirurgical și purtarea dispozitivului vestibular, a fost stabilită în cazul în care un pacient a putut fi clasificat în cel puțin 1 nivel superior, așa cum a fost definit anterior. Îmbunătățirea estetică a fost obținută doar în cazul în care chirurgul și pacientul au concluzionat că a avut loc o îmbunătățire estetică în comparație cu starea preoperatorie.

REZULTATE

În acest studiu au fost incluși 52 de pacienți (24 de bărbați și 28 de femei). Timpul median de purtare a dispozitivului a fost de 12 săptămâni (interval, 6-49 săptămâni). Într-un singur caz, la un pacient cu o fisură unilaterală a buzei, dispozitivul nu a fost purtat pe toată durata celor 12 săptămâni, din cauza unei redevieri severe a septului. Trei pacienți au purtat dispozitivul pentru o perioadă prelungită. Motivele pentru aplicarea prelungită au inclus o insuficiență severă a valvei nazale interne la un pacient. La doi pacienți a fost necesară o perioadă prelungită din cauza tendinței de restenoză după 12 săptămâni. Durata mediană de urmărire a fost de 50,5 săptămâni, variind de la 12 la 310 săptămâni. Înainte de intervenția chirurgicală, 38 (73%) dintre cei 52 de pacienți prezentau stenoză severă; stenoza moderată a fost observată la 13 (25%) dintre pacienți și doar 1 (2%) dintre pacienți avea stenoză ușoară. După operație, 1 (2%) dintre pacienți au avut restenoză moderată și 1 (2%) restenoză severă; 15 (29%) au avut restenoză ușoară. Dintre cei 52 de pacienți, 35 (67%) nu au avut stenoză postoperatorie (figura 4). Dintre toți pacienții, 51 (98%) au prezentat o ameliorare funcțională și 49 (94%) au prezentat o ameliorare estetică după procedura inițială, așa cum este definit în subsecțiunea „Definiții ale severității stenozei vestibulare” din secțiunea „Metode” (Figura 5, Figura 6 și Figura 7). Doar 1 pacient (2%) a necesitat o intervenție chirurgicală de revizie. Acest pacient nu a prezentat îmbunătățiri funcționale. Doi pacienți (4%) s-au îmbunătățit cu 1 nivel de severitate, 28 (54%) s-au îmbunătățit cu 2 niveluri de severitate, iar 21 (40%) s-au îmbunătățit cu 3 niveluri de severitate. La 6 pacienți, dispozitivul a trebuit să fie ajustat; iar la 3 pacienți, a fost confecționat un dispozitiv nou. Motivele pentru ajustare au fost un dispozitiv care nu se potrivea din cauza umflăturii postoperatorii sau a îngustării vestibulului în săptămâna dintre confecționarea ghipsului și purtarea dispozitivului. Motivele pentru confecționarea unui nou dispozitiv au fost fie un dispozitiv prea mare și care nu a putut fi ajustat, fie un dispozitiv rupt. Nu a fost observată nicio nerespectare datorată iritației pielii vestibulare sau altor probleme. În cea mai mare parte, pacienții s-au simțit confortabil purtând dispozitivul.

COMENTARIU

Vestibulul nazal, sau valva nazală externă, este prima componentă a rezistenței nazale și este compus din cartilajul alar, columela, capătul caudal al septului și țesutul moale al podelei vestibulare. Chiar în spatele acestei zone se află valva nazală internă; acesta este cel mai îngust segment al căilor respiratorii. Zona valvei interne include extremitatea caudală a lateralului superior, septul nazal, capul turbinatului inferior, deschiderea piriformă și podeaua nasului. Îngustarea sau stenoza uneia dintre aceste valve are ca rezultat afectarea respirației nazale. La majoritatea pacienților noștri din studiul de față, stenoza a fost situată în valvele externe și interne. Problemele de valvă internă, datorate unei deviații a septului caudal, hipertrofiei turbinatelor inferioare sau unei cruste laterale proeminente, precum și problemele de valvă externă, cum ar fi nările în formă de fantă cu alae slabe, nu au făcut parte din domeniul de aplicare al acestui studiu. Acest tip de caracteristici patologice au fost excluse deoarece acești pacienți nu au nevoie de îngrijiri postoperatorii prelungite, deoarece restenoza este mai puțin frecventă.

În afară de mai multe rapoarte de caz,3,12,13 după cunoștințele noastre, în literatura de specialitate a fost publicată o singură serie8 despre managementul postoperator al stenozei vestibulare. În această serie anterioară, între ianuarie 1988 și ianuarie 1994, a fost studiat un grup de 52 de pacienți cu o fisură labială (5 cu fisuri bilaterale și 47 cu fisuri complet unilaterale). În această populație, a existat o recurență postoperatorie de 10%, cu o mai mare îngustare a vestibulului decât în situația preoperatorie. Acești pacienți au necesitat o intervenție chirurgicală de revizie. În prezentul studiu, nu a existat un grup de control. Cu toate acestea, chiar dacă ar fi fost inclus un grup de control, credem că ar fi extrem de dificil de randomizat pentru cantitatea de caracteristici patologice vestibulare, care prin ele însele pot influența deja rezultatul. În plus, pe baza rezultatelor bune pe care le-am avut cu dispozitivul vestibular în studiul anterior, ni s-a părut nepotrivit să le refuzăm pacienților dintr-un grup de control această posibilitate de tratament adjuvant postoperator.

Am constatat că dispozitivul vestibular personalizat a avut un efect pozitiv asupra menținerii formei/conforturilor nărilor postoperator și, prin urmare, credem că are un efect pozitiv asupra rezultatului funcțional și estetic. Ar trebui luate în considerare și alte aspecte ale acestui dispozitiv. Dispozitivul ar putea da iritații locale, în special dacă nu este montat în mod adecvat. Acest lucru a necesitat o ajustare a dispozitivului; la 3 pacienți, a trebuit să se realizeze un dispozitiv nou și mai bine adaptat. În studiul nostru, nu s-a constatat nicio neconformitate din cauza iritației pielii vestibulare. Un alt factor a fost cel psihologic. Deși niciun pacient din grupul nostru nu s-a simțit inconfortabil purtând dispozitivul, pacienții au trebuit să poarte dispozitivul în mod continuu în primele 6 săptămâni. Deoarece exista posibilitatea ca pacienții să se simtă inconfortabil purtând dispozitivul în apropierea altor persoane, am proiectat dispozitivul personalizat în așa fel încât să fie vizibil cât mai puțin posibil în exterior. Doar o bandă transparentă de 3 mm peste columelă făcea legătura între cele 2 părți intranazale (figura 3).

În concluzie, stenoza vestibulară prezintă un risc ridicat de restenoză după tratamentul chirurgical din cauza contracției plăgii în timpul vindecării. Utilizarea unui dispozitiv vestibular personalizat poate contribui la reducerea șanselor de apariție a restenozei. În plus față de îmbunătățirea funcțională, dispozitivul pare să îmbunătățească și rezultatul estetic. Dispozitivul nu pare să aibă efecte adverse negative, a fost ușor de realizat și a fost confortabil pentru pacient.

.