A. 1. Standardele privind raportul de pierderi. Un formular de poliță suplimentară Medicare sau un formular de certificat nu se livrează sau nu se eliberează în vederea livrării decât dacă se poate aștepta ca formularul de poliță sau formularul de certificat, așa cum este estimat pentru întreaga perioadă pentru care sunt calculate tarifele pentru asigurarea acoperirii, să returneze deținătorilor de polițe și deținătorilor de certificate sub formă de beneficii agregate (fără a include rambursările sau creditele anticipate) furnizate în temeiul formularului de poliță sau al formularului de certificat:
a. Cel puțin 75% din valoarea agregată a primelor încasate în cazul polițelor de grup; sau
b. Cel puțin 65% din valoarea agregată a primelor încasate în cazul polițelor individuale, calculată pe baza cererilor de despăgubire sau a cheltuielilor de asistență medicală suportate, în cazul în care acoperirea este oferită de o organizație de întreținere a sănătății pe bază de servicii și nu de rambursare și a primelor încasate pentru perioada respectivă și în conformitate cu principiile și practicile actuariale acceptate. Cheltuielile de îngrijire a sănătății suportate în cazul în care acoperirea este asigurată de o organizație de întreținere a sănătății nu includ:
(1) Costurile de sediu și cheltuielile generale;
(2) Costurile de publicitate;
(3) Comisioanele și alte costuri de achiziție;
(4) Impozitele;
(5) Costurile de capital;
(6) Costurile administrative; și
(7) Costurile de procesare a cererilor de rambursare.
2. Toate depunerile de tarife și tabele de rating trebuie să demonstreze că cererile de despăgubire preconizate în raport cu primele respectă cerințele prezentei secțiuni atunci când sunt combinate cu experiența reală de până acum. Dosarele de revizuire a tarifelor trebuie să demonstreze, de asemenea, că se poate aștepta ca rata anticipată a daunelor pe întreaga perioadă viitoare pentru care tarifele revizuite sunt calculate pentru a oferi acoperire să respecte standardele corespunzătoare privind rata daunelor.
3. Pentru polițele emise înainte de 30 iulie 1992, daunele preconizate în raport cu primele trebuie să respecte:
a. Rata anticipată a pierderilor depusă inițial, atunci când este combinată cu experiența reală de la înființare;
b. Cerința corespunzătoare a ratei pierderilor din subdiviziunile 1 a și b din prezenta subsecțiune, atunci când este combinată cu experiența reală începând cu 1 iulie 1991 până în prezent; și
c. Cerința corespunzătoare a ratei pierderilor din subdiviziunile 1 a și b din prezenta subsecțiune pentru întreaga perioadă viitoare pentru care se calculează ratele pentru asigurarea acoperirii.
B. 1. Calcularea rambursării sau a creditului. Un emitent trebuie să colecteze și să depună la State Corporation Commission, până la data de 31 mai a fiecărui an, datele conținute în formularul de raportare aplicabil cuprins în apendicele A pentru fiecare tip dintr-un plan standard de beneficii suplimentare Medicare.
2. În cazul în care, pe baza experienței raportate, raportul de referință de la înființare (raportul 1) depășește raportul de experiență ajustat de la înființare (raportul 3), este necesară calcularea unei rambursări sau a unui credit. Calculul de rambursare se efectuează la nivel de stat pentru fiecare tip dintr-un plan standard de beneficii suplimentare Medicare. În scopul calculării rambursării sau creditării, se exclude experiența privind polițele emise în anul de raportare.
3. În sensul prezentei secțiuni, pentru polițele sau certificatele emise înainte de 30 iulie 1992, emitentul trebuie să efectueze calculul de rambursare sau de creditare separat pentru toate polițele individuale (inclusiv toate polițele de grup care fac obiectul unui standard de rată a pierderilor individuale atunci când sunt emise) combinate și toate celelalte polițe de grup combinate pentru experiența de după 28 aprilie 1996.
4. Se efectuează o rambursare sau un credit numai în cazul în care rata de referință a pierderilor depășește rata ajustată a pierderilor din experiență și suma care urmează să fie rambursată sau creditată depășește un nivel de minimis. Rambursarea include dobânda de la sfârșitul anului calendaristic până la data rambursării sau creditării la o rată specificată de secretar, dar în nici un caz nu poate fi mai mică decât rata medie a dobânzii pentru bonurile de trezorerie cu scadența la 13 săptămâni. Rambursarea sau creditarea primelor datorate se efectuează până la data de 30 septembrie care urmează anului de experiență pe care se bazează rambursarea sau creditarea.
C. Depunerea anuală a ratelor de primă. Un emitent de polițe și certificate de supliment Medicare emise înainte sau după 30 iulie 1992 în acest stat trebuie să depună anual tarifele sale, schema de rating și documentația justificativă, inclusiv raportul dintre pierderile suferite și primele încasate pe durata poliței, în vederea aprobării de către Comisia Corporațiilor de Stat, în conformitate cu cerințele și procedurile de depunere prevăzute de Comisia Corporațiilor de Stat. Documentele justificative trebuie, de asemenea, să demonstreze, în conformitate cu standardele de practică actuarială, folosind ipoteze rezonabile, că se poate estima că standardele corespunzătoare privind raportul de pierderi vor fi respectate pe întreaga perioadă pentru care sunt calculate tarifele. Demonstrația trebuie să excludă rezervele de viață activă. Pentru polițele sau certificatele aflate în vigoare de mai puțin de trei ani, trebuie să se demonstreze o rată a pierderilor preconizată pentru al treilea an care să fie mai mare sau egală cu procentul aplicabil. Documentele justificative trebuie să includă, de asemenea, o certificare din partea unui actuar calificat care să ateste că, după cunoștințele și aprecierea actuarului, următoarele elemente sunt adevărate în ceea ce privește dosarul:
1. Ipotezele prezintă cea mai bună apreciere a actuarului cu privire la valoarea rezonabilă pentru fiecare ipoteză și sunt în concordanță cu planul de afaceri al emitentului la momentul depunerii dosarului;
2. Rata anticipată a daunelor pe viață, ratele viitoare ale daunelor și, cu excepția polițelor emise înainte de 30 iulie 1992, ratele daunelor pe al treilea an, toate depășesc rata aplicabilă;
3. Cu excepția polițelor emise înainte de 30 iulie 1992, ratele depuse mențin relația adecvată între polițele care au avut metodologii de rating diferite;
4. Dosarul a fost întocmit pe baza standardelor actuale de practică, așa cum au fost promulgate de Actuarial Standards Board, inclusiv standardul de practică privind calitatea datelor, așa cum este descris la www.actuary.org;
5. Dosarul este în conformitate cu legile și reglementările aplicabile în acest stat; și
6. Primele sunt rezonabile în raport cu prestațiile oferite.
De îndată ce este posibil, dar înainte de data intrării în vigoare a îmbunătățirii prestațiilor Medicare, fiecare emitent de polițe sau certificate de asigurare suplimentară Medicare din acest Commonwealth trebuie să depună un dosar la Comisia Corporațiilor de Stat, în conformitate cu procedurile de depunere aplicabile din acest Commonwealth:
1. a. Ajustările corespunzătoare ale primelor necesare pentru a produce ratele de pierdere prevăzute pentru prima curentă pentru polițele sau certificatele aplicabile. Documentele justificative necesare pentru a justifica ajustarea trebuie să însoțească depunerea.
b. Un emitent trebuie să facă ajustările de primă necesare pentru a produce o rată a pierderilor anticipată în cadrul poliței sau certificatului pentru a fi în conformitate cu standardele minime de rată a pierderilor pentru polițele de supliment Medicare și care se preconizează că vor duce la o rată a pierderilor cel puțin la fel de mare ca cea anticipată inițial în tarifele utilizate pentru a produce primele curente de către emitent pentru polițele sau certificatele de supliment Medicare. Nici o ajustare a primelor care ar modifica rata de pierderi în cadrul poliței, în afară de ajustările descrise în prezentul document, nu poate fi efectuată cu privire la o poliță în alt moment decât la data de reînnoire sau la data aniversară a acesteia.
c. În cazul în care un emitent nu reușește să facă ajustări ale primelor acceptabile pentru Comisia Corporațiilor de Stat, Comisia Corporațiilor de Stat poate ordona ajustări ale primelor, rambursări sau credite de prime considerate necesare pentru a atinge rata de pierderi impusă de prezenta secțiune.
2. Orice clauze adiționale, avize sau formulare de poliță adecvate necesare pentru a realiza modificările la polița suplimentară Medicare sau la certificat necesare pentru a elimina duplicarea beneficiilor cu Medicare. Clauzele adiționale, avizele sau formularele de poliță trebuie să ofere o descriere clară a beneficiilor suplimentului Medicare furnizate de polița sau certificatul respectiv.
D. Audieri publice. Comisia corporațiilor de stat poate organiza o audiere publică pentru a aduna informații cu privire la o cerere a unui emitent de majorare a tarifului pentru un formular de poliță sau un formular de certificat emis înainte sau după 30 iulie 1992, dacă experiența formularului pentru perioada de raportare anterioară nu este conformă cu standardul aplicabil privind rata de pierderi. Stabilirea conformității se face fără a lua în considerare nicio rambursare sau credit pentru perioada de raportare respectivă. Audierea se anunță public în modul considerat adecvat de către State Corporation Commission.