Instrumente educaționale

Naveen Subhas MD, Harpreet K. Pannu MD, Pavni Patel MD, Elliot K. Fishman MD, Richard L. Wahl MD

Introducere

18F-FDG PET este utilizat de rutină în evaluarea tumorilor pelviene maligne. Numeroase studii au arătat că FDG PET este superioară CT în evaluarea carcinomului colorectal recurent sau metastatic, cu o sensibilitate globală de 97% și o specificitate de 76%. În cazul cancerului de col uterin, sensibilitatea și specificitatea FDG PET au fost raportate ca fiind de 90% și, respectiv, 76% în detectarea recidivei timpurii și de 86% și, respectiv, 94% în detectarea metastazelor în boala avansată. Imagistica FDG PET a avut rezultate similare în detectarea recidivei post-terapie în cazul carcinomului endometrial, cu o sensibilitate de 96% și o specificitate de 78%. FDG PET s-a dovedit promițătoare chiar și în stadializarea cancerului de vezică urinară, în ciuda dificultăților inerente asociate cu excreția urinară a radiotrasorului. În ciuda sensibilității ridicate a FDG PET în aceste tumori pelviene maligne, una dintre capcanele inerente ale imagisticii metabolice a fost reprezentată de citirile fals pozitive datorate captării crescute de FDG în procesele benigne, stările inflamatorii, organele normale și artefactele care pot complica evaluarea imaginii. Captarea crescută a FDG-PET a fost raportată în multe procese pelviene benigne, inclusiv fibroza retroperitoneală, fibroamele uterine și endometrioza și, în mod anecdotic, a fost legată de ciclul menstrual. Modificările inflamatorii rezultate în urma unei intervenții chirurgicale recente și a radioterapiei au demonstrat, de asemenea, o creștere a captării FDG. Retenția fiziologică focală a radiotrasorului în ansele intestinale, în sistemul urinar, în uter, în măduva osoasă și în mușchii scheletici poate duce, de asemenea, la interpretări fals pozitive. Protezele de șold și clipurile chirurgicale pot provoca, de asemenea, focare artifactuale de captare crescută a FDG. Odată cu apariția scanerelor PET/CT, capacitatea de a localiza anatomic zonele de captare crescută a FDG cu ajutorul tomografiei computerizate promite nu numai să crească acuratețea diagnosticului, ci și să evite multe dintre capcanele care au reprezentat o provocare pentru imagistica PET.

Tehnica

MINIMIZAREA IMPECTELOR
Pregătirea corespunzătoare a pacientului și tehnica optimă de scanare pot îmbunătăți acuratețea diagnosticului.

Pregătirea intestinului
Definiția intestinului poate fi îmbunătățită prin utilizarea bariului de joasă densitate pentru contrastul oral la CT, care nu provoacă artefacte semnificative la PET.11 Regimurile de curățare intestinală nu sunt recomandate deoarece pot avea ca rezultat iritarea intestinului și creșterea captării FDG.

Golirea intestinului
Se recomandă hidratarea orală atâta timp cât lichidele care conțin glucoză nu se află în lichide. Se sugerează golirea completă imediat înainte de începerea PET, precum și imagistica pelvisului la începutul studiului.

ARTIFACTE METALICE
Focarele artefactuale de captare aparent crescută a FDG în apropierea protezelor metalice pot fi reduse prin minimizarea mișcării pacientului, precum și prin utilizarea unei tehnici de reconstrucție iterativă ponderată cu atenuarea.10 Artefactele din apropierea metalelor pot fi, de asemenea, minimizate prin examinarea imaginilor corectate fără atenuare.

PREGĂTIREA PACIENTULUI
Pacientului i se cere să rămână NPO timp de 4 ore înainte de examinare. La sosirea în secție, se obțin greutatea și înălțimea și se prepară o doză de 18F-FDG în funcție de greutate. Se plasează o linie intravenoasă de calibru 22 sau 24 contralateral la orice rezecție anterioară a ganglionilor limfatici pentru a asigura o distribuție adecvată a radiotrasorului. Se testează glicemia pentru a se asigura că pacientul nu este hiperglicemic (nivel > 200mg/dL). Cu aproximativ o oră înainte de imagistică, pacientului i se administrează apoi 900 ml de substanță de contrast oral de bariu cu densitate scăzută (Readi-cat, suspensie de sulfat de bariu de 1,3% greutate/volum, E-Z-EM, Inc., Westbury, NY) pentru a bea. Se administrează încă 100 ml de contrast oral cu aproximativ 30 de minute înainte de imagistică. Cu aproximativ 45 de minute înainte de imagistică, se injectează doza de FDG. Pacientul este apoi plasat într-o cameră liniștită, slab luminată. Pentru a minimiza absorbția mușchilor scheletici în această perioadă, pacientul este instruit să nu vorbească și să își țină brațele pe lângă corp și picioarele descrucișate. Chiar înainte de imagistică, pacientul este rugat să urineze complet pentru a minimiza activitatea vezicii urinare.

PROTOCOL DE SCANARE
Pentru scanare, pacientul este poziționat în decubit dorsal și cu capul înainte pe un scaner PET/CT fuzionat cu un singur gantry și o singură masă. Brațele sunt ridicate deasupra capului și pacientului i se permite să respire liniștit. Se efectuează mai întâi scanarea CT. Parametrii de scanare CT sunt o grosime a feliei de 4,25 mm, o greutate ajustată mA (medie de 80) și un kVP de 140. Scanarea se efectuează de la baza craniului până la nivelul jumătății coapsei. Imaginile sunt reconstruite cu o matrice de 512 X 512 și un câmp vizual de 50 cm. Pentru fuziunea cu datele PET, imaginile sunt, de asemenea, reconstruite cu o matrice de 128 X 128.

După finalizarea scanării CT, masa este mutată în scanerul PET. Imaginile sunt achiziționate în direcția caudală spre craniană, de la jumătatea coapsei până la baza craniului, pentru a minimiza umplerea vezicii urinare. Se obțin achiziții de emisie de 5 minute pentru fiecare câmp de vedere. Imaginile PET sunt reconstruite pe o matrice de 128 X 128, algoritm de reconstrucție iterativă maximă de așteptare a subseturilor ordonate (2 iterații, 28 de subseturi), filtru gaussian de 8 mm și câmp de vizualizare de 50 cm.
Harta de transmisie CT este utilizată pentru corecția atenuării. Corecția de atenuare ține cont de diferențele de activitate datorate localizării în corp, adică, în mod normal, fotonii din locurile profunde sunt atenuați într-o măsură mai mare decât fotonii din locurile superficiale. Atât imaginile PET corectate cu atenuare, cât și cele necorectate sunt revizuite împreună cu imaginile CT și imaginile fuzionate pe o stație de lucru.

Activitatea normală a 18F-FDG

Un analog al glucozei, 18F-FDG, este distribuit prin fluxul sanguin după injectarea intravenoasă și este preluat de țesuturile metabolic active. Imagistica se realizează de obicei la 60 de minute după injectarea radiotrasorului pentru a permite o eliminare suficientă a bazinului sanguin pentru a îmbunătăți raportul țintă-fond. Captarea fiziologică normală este observată în creier și miocard și, într-o măsură mai mică, în ficat, splină, măduvă osoasă, tractul GI, cortexul renal, testicule și musculatura scheletică. Captarea miocardică este variabilă la pacienții aflați la post, dar adesea intensă la persoanele care nu sunt la post. Absorbția mușchilor scheletici depinde de utilizarea recentă a grupului muscular. Se poate observa, de asemenea, o activitate în sânge, în special în mediastin. Alte locuri de captare mai puțin frecvente includ glanda tiroidă, endometrul, sânul și grăsimea brună sau SUA în regiunile supraclaviculare și paraspinale. Deoarece 18F-FDG este excretat de rinichi, o activitate intensă poate fi observată în sistemul colector renal, uretere și vezica urinară.

Captarea crescută a 18F-FDG poate fi observată, de asemenea, în multe procese benigne. Fracturile care se vindecă, bolile granulomatoase, bolile inflamatorii și degenerative ale articulațiilor, procesele infecțioase, inclusiv pneumonia, sinuzita și abcesele, procesele inflamatorii, cum ar fi pancreatita și focarele de vindecare și reparare a rănilor, cum ar fi locurile de ostomie, toate au fost raportate ca având o captare crescută de 18F-FDG.

Aspect clasic al tumorilor pelvine maligne pe PET/CT

A: Vezi imagine mai mare	B: Vezi imagine mai mare	C: Vezi imagine mai mare
FIGURA 1: CARCINOAMĂ PRIMARĂ RECTALĂ CU METASTASIS DE Nod LIMF Focare crescută a captării FDG în rect și regiunea inghinală dreaptă la PET (a). Ganglion limfatic inghinal drept mărit (săgeată) și rect cu aspect normal la CT (b). Captare crescută localizată în ganglionul limfatic inghinal drept mărit și în rect pe imaginea fuzionată (c).

A: Vizualizați imaginea mai mare	B: Vizualizați imaginea mai mare	C: Vizualizați imaginea mai mare
FIGURA 2: CARCINOAMĂ ENDOMETRIALĂ RECURRENTĂ DUPĂ HISTERECTOMIE Focare crescută de captare a FDG în regiunea obturatoare stângă și în regiunile paraortice bilateral pe PET (a) care corespunde ganglionilor limfatici măriți (săgeți) pe CT (b) și confirmată pe imaginea fuzionată (c). În vezica urinară se observă o activitate fiziologică normală (B).

A: Vezi imagine mai mare	B: Vezi imagine mai mare	C: Vezi imagine mai mare
FIGURA 3: CANCER CERVICAL AVANSAT Focare crescută de captare a FDG în pelvis deasupra vezicii urinare (B), de-a lungul regiunilor paraaortică și iliacă bilateral și în regiunea supraclaviculară stângă la PET (a) care se localizează la nivelul colului uterin și al ganglionilor limfatici (săgeți) pe CT (b) și pe imaginea fuzionată (c).

A: Vizualizați imaginea mai mare	B: Vizualizați imaginea mai mare	C: Vizualizați imaginea mai mare
FIGURA 4: CANCER METASTATIC BLADDER PET (a) demonstrează o captare marcat crescută a FDG în pelvisul stâng și în regiunea sacrală, care corespund maselor de țesut moale de pe CT (b) de-a lungul peretelui lateral pelvian stâng care distruge acetabulul stâng, în regiunea presacrală care distruge sacrul și în regiunea inghinală stângă pe imaginea fuzionată (c). În vezica urinară se observă o activitate fiziologică normală (B).

Pitfallson PET/CT

A: Vizualizați imaginea mai mare	B: Vizualizați imaginea mai mare	C: Vizualizați imaginea mai mare
FIGURA 5: CAPTAREA Fiziologică a FDG Focare multiplă de captare crescută a FDG se observă în abdomenul anterior drept și mijlociu la PET (a) la o pacientă cu antecedente de cancer endometrial. La același nivel, CT (b) demonstrează anse intestinale cu aspect normal care conțin contrast oral. Pe imaginea fuzionată (c), focarele crescute de captare se localizează la ansele intestinale, confirmând captarea fiziologică normală a radiotrasorului.

A: Vezi imaginea mai mare	B: Vezi imaginea mai mare	C: Vezi imaginea mai mare	C: Vizualizați o imagine mai mare
A: Vizualizați o imagine mai mare	B: Vizualizați o imagine mai mare	C: Vizualizați o imagine mai mare
FIGURA 6: CAPTAREA PATOLOGICĂ DE FDG ÎN IMPLANTURILE ABDOMINALE În contrast cu exemplul anterior de captare fiziologică normală a FDG la nivelul intestinului la acest pacient cu sarcom cu celule reticulare al mușchiului iliopsoas drept, PET demonstrează un focar crescut de activitate FDG în cadranul inferior drept în apropierea anselor intestinale (a) și în partea mediană stângă a abdomenului, de asemenea, în apropierea anselor intestinale (b). Pe CT (c,d) și pe imaginile fuzionate (e,f), aceste zone se localizează la un nodul de densitate a țesuturilor moi (săgeată) adiacent unei anse de intestin subțire opacificate cu contrast oral în cadranul inferior drept și la nodularitate (săgeată) adiacentă colonului descendent. Activitatea fiziologică normală este observată în polul inferior al rinichiului stâng (K) și în vezica urinară (B). Aceste constatări confirmă faptul că zonele de activitate crescută nu se datorează absorbției fiziologice normale de FDG în interiorul intestinului, ci reprezintă într-adevăr implanturi adiacente anselor intestinale.

A: Vezi imagine mai mare	B: Vezi imagine mai mare	C: Vezi imagine mai mare	C: Vezi imagine mai mare
FIGURA 7: RETENȚIA FOCALĂ A FDG ÎN URETER Se observă un focar crescut al activității FDG în retroperitoneul drept pe imaginile PET coronale (a) și axiale (b). Activitatea fiziologică normală este observată în vezica urinară (B) pe imaginea coronală. La CT (c), nu se observă ganglioni limfatici sau mase de țesuturi moi mărite anormal. Se observă un ureter drept normal (săgeată). Imaginea fuzionată (d) arată activitatea crescută a radiotrasorului care se localizează în ureterul drept, confirmând retenția focală a FDG în ureter.

A: Vizualizați o imagine mai mare	B: Vizualizați o imagine mai mare	C: Vizualizați o imagine mai mare
FIGURA 8: REȚINEREA FOCALĂ A FDG ÎN DIVERTICULULUL VEZICAL Activitatea crescută a FDG este observată la PET (a) chiar în partea posterioară și la stânga vezicii urinare (B), unde se observă un diverticul vezical (săgeată) la CT (b). Imaginea fuzionată (c) demonstrează activitatea crescută a radiotrasorului localizată la nivelul diverticulului vezical, confirmând retenția focală a FDG în diverticulul vezical.

A: Vizualizați o imagine mai mare	B: Vizualizați o imagine mai mare	C: Vizualizați o imagine mai mare
FIGURA 9: UPTAKE FIZIOLOGIC FDG ÎN OVARE ȘI ENDOMETRIU În această femeie de 18 ani cu limfom Hodgkin, la PET se observă două focare de activitate FDG în pelvis (a). La CT (b), se observă un chist ovarian drept (O) și o porțiune de uter (U). Cele două focare de activitate FDG se localizează în ovarul drept și în uterul drept pe imaginea fuzionată (c), ceea ce este compatibil cu captarea fiziologică normală a FDG într-un chist ovarian funcțional și în endometru.

A: Vizualizați imaginea mai mare	B: Vizualizați imaginea mai mare	C: Vizualizați imaginea mai mare
FIGURA 10: Activitate crescută a FDG în jurul șurubului de șold datorată modificărilor și ARTIFACTULUI POSTOPERATIV Activitatea crescută a FDG se observă în jurul unui șurub de șold stâng (văzut ca un defect fotopenic) la PET (a) la acest pacient cu cancer pulmonar descoperit întâmplător după o fractură de femur cu o lună înainte de scanare. Artefactul provenit de la feronerie se observă pe CT (b). Activitatea crescută a radiotrasorului se localizează în os și în țesuturile moi din jurul șurubului pe imaginea fuzionată (c), compatibilă cu o intervenție chirurgicală recentă și cu artefactul metalic.

A: Vezi imaginea mai mare	B: Vezi imaginea mai mare	C: Vezi imaginea mai mare
FIGURA 11: FALS NEGATIV din cauza activității FDG în vezica urinară și MISREGISTRAȚIE La această pacientă cu cancer ovarian recurent, CT (b) demonstrează o nodularitate minimă în apropierea cupolei vezicale, care a fost confirmată chirurgical ca fiind boală metastatică. Pe PET (a) și pe imaginea fuzionată (c), activitatea în nodulul tumoral nu este detectată din cauza activității FDG în vezica urinară și a artefactului de înregistrare eronată. Există, de asemenea, o captare crescută de FDG într-un ganglion inghinal drept mărit compatibil cu metastaza.

Rezumat

PET/CT s-a dovedit a fi valoroasă într-o serie de stări de boală, inclusiv în cancerul rectal, cancerul de col uterin și cancerul endometrial. Prin intermediul unor cazuri reprezentative, acest exponat ilustrează aspectul tipic al tumorilor maligne ginecologice, gastrointestinale și genito-urinare pe PET/CT. De asemenea, sunt prezentate capcanele comune, inclusiv captarea fiziologică normală în intestine, ovare și endometru, activitatea focală reținută în diverticulii și ureterele vezicii urinare și artefactele datorate mișcării și echipamentelor metalice. Sunt abordate tehnici specifice de scanare pentru a reduce erorile de diagnosticare și proiectarea optimizată a protocolului, inclusiv utilizarea materialului de contrast oral. Utilizarea tomografiei computerizate în cadrul unui studiu PET oferă informații suplimentare care pot ajuta mai bine la localizarea și definirea bolii și ajută la evitarea potențialelor capcane în diagnosticare.

1. Huebner RH, Park KC, et al. A meta-analysis of the literature for whole-body FDG PET detection of recurrent colorectal cancer. J Nucl Med. 2000 Jul; 41(7): 1177-89.
2. Ryu, SY, Kim MH et al. Detection of Early Recurrence with 18F-FDG PET in Patients with Cervical Cancer. J Nucl Med. 2003 Mar; 44(3): 347-52.
3. Belhocine, T, De Barsy C, et al. Usefulness of (18)F-FDG PET in the post-therapy surveillance of endometrial carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002 Sep; 29(9): 1132-9.
4. Hain SF. Maisey MN. Tomografia prin emisie de pozitroni pentru tumorile urologice. BJU Int. 2003 Jul; 92(2): 159-64.
5. Strauss LG. Flourina-18 deoxiglucoză și rezultatele fals-pozitive: o problemă majoră în diagnosticarea pacienților oncologici. Eur J Nucl Med. 1996 Oct; 23(10): 1409-15.
6. Shreve PD, Anzai Y, Wahl RL. Capcane în diagnosticul oncologic cu ajutorul imagisticii FDG-PET: variante fiziologice și benigne. Radiographics 1999; 19: 61-77.
7. Nakamoto Y, Eisbruch A, Achtyes ED, et al. Prognostic value of positron emission tomography using F-18-flourodeoxyglucose in patients with cervical cancer undergoing radiotherapy. Gynecol Oncol. 2002; 84: 289-295.
8. Vesselle, HJ. Miraldi FD. FDG PET al retroperitoneului: Normal Anatomy, Variants, Pathologic Conditions and Strategies to Avoid Diagnostic Pitfalls. Radiographics 1998; 18(4): 805-23.
9. Chander S, Meltzer CC, McCook BM. Captarea fiziologică uterină fiziologică a FDG în timpul menstruației demonstrată cu tomografie cu emisie de pozitroni și tomografie computerizată combinate în serie. Clin Nucl Med. 2002 Jan; 27(1): 22-4.
10. Goerres GW, Ziegler SI et al. Artifacts at PET and PET/CT Caused by Metallic Hip Prosthetic Material. Radiology 2003; 226(2): 577-84.
11. Cohade C, Osman M et al. Initial Experience with Oral Contrast in PET/CT: Phantom and Clinical Studies. J Nucl Med. 2003; 44(3): 412-16.
12. Cohade C, Osman M, Osman M, Pannu HK, Wahl RL. Captarea în grăsimea din zona supraclaviculară („USA-Fat”): descriere pe 18F-FDG PET/CT. J Nucl Med. 2003 Feb; 44(2): 170-6.

.