Formația de trombare atrială stângă la câteva zile de la spitalizare în boala cardiacă ischemică semi-acidă, în ciuda faptului că nu există fibrilație atrială și stenoză mitrală: un raport de caz

O femeie de 52 kg, în vârstă de 71 de ani, a prezentat o febră ușoară (37.2 °C), disconfort toracic și dispnee cu 2 săptămâni înainte de spitalizare. Venele jugulare externe erau dilatate, picioarele ei erau edematoase, iar saturația oxigenului era scăzută (88%) în aerul din cameră. O electrocardiogramă a evidențiat o supradenivelare ST și un pattern QS în derivațiile V1-4 fără modificări reciproce. Ecocardiografia transtoracică (ETT) a evidențiat akinezia septului anterior, subțierea (6 mm), o fracție de ejecție scăzută (43%), hipochinezie la nivelul apexului interventricular, un atriu stâng dilatat (50 mm) și un gradient de presiune de vârf de regurgitare tricuspidiană ușoară (TRPG); 43 mmHg și RM moderată fără SM. Datele sale anormale de laborator au fost următoarele: Proteina C reactivă (CRP), 2,95 mg/dl; alanin aminotransferaza, 57 UI/l; gama-glutamil transferaza, 64 UI/l; creatin-fosfokinaza-MB, 30 UI/l; Troponina T, 1,040 ng/mL; creatinina, 0.83 mg/dl; globule albe, 10.000/μl; timp de protrombină-raport normalizat internațional (PT-INR), 1,19; timp de tromboplastină parțială activată (APTT), 26,2 s; D-dimeri, 11,5 μg/ml; și peptida natriuretică pro-terminală N-terminală a creierului, 11.265 pg/ml. Aceste constatări au sugerat congestie hepatică, disfuncție renală și infarct miocardic semi-acut al septului anterior. Cardiologii au urmărit ECG-ul și enzima cardiacă 3 h mai târziu și au constatat că infarctul miocardic atinsese deja vârful; aceștia au diagnosticat că supraînălțările ST cu pattern QS au apărut în mod eronat din cauza ischemiei semi-acute , sugerând că angiografia coronariană de urgență (CAG) nu era necesară. Prin urmare, au decis să trateze mai întâi insuficiența cardiacă congestivă și au evitat CAG pentru a preveni alte leziuni renale (creatinină; 0,83 mg/dl). Diureticele (20 mg furosemid + 200 mg spironolactonă/zi), un vasodilatator coronarian (nicorandil + mononitrat de izosorbid) și terapia anticoagulantă (heparină la 15.000 U/zi) au fost administrate după spitalizare, au dus la o creștere a APTT (Fig. 1a). În consecință, simptomele ei s-au ameliorat. TRPG a scăzut de la 43 la 24 mmHg, MR s-a modificat de la moderat la ușor, iar E/A s-a îmbunătățit de la „restrictiv la deficitar” în ziua 3 în unitatea de îngrijire cardiacă.

La patru zile după spitalizare, concentrația de CRP a crescut din nou la 11 mg/dl, indicând un răspuns inflamator care poate indica endocardită infecțioasă (EI), iar nivelurile de antitrombină și fibrinogen au fost de 49% și 420 mg/dl. O altă examinare TTE a evidențiat un tromb (24 × 14 mm) în apendicele atrial stâng (LAA) (Fig. 1b), un RM moderat și un TRPG crescut (40 mmHg). S-a suspectat mai întâi EI, iar cateterismul cardiac de urgență efectuat în ziua 5 de spitalizare a indicat artera coronariană descendentă anterioară stângă nr. 6, 90%; nr. 7, 50-75%; și nr. 9, 90%. Prin urmare, pacientul a trebuit să fie supus unei operații de urgență (îndepărtarea trombului, înlocuirea valvei mitrale (MVR), bypass coronarian și închiderea LAA), în ciuda faptului că avea o insuficiență cardiacă necontrolată.

Anestezia generală a fost indusă cu fentanil (0,2 mg), midazolam (3 mg) și bromură de rocuroniu (0,6 mg/kg), cu perfuzie de nitroglicerină și nicorandil. Anestezia intraoperatorie a fost menținută prin perfuzie intravenoasă de remifentanil (0,2-0,5 μg/kg/min) și/sau fentanil cu sevofluran (1-3%) și/sau propofol (2-3 μg/ml) cu perfuzie controlată în funcție de țintă (Diprifusor™; Terumo, Tokyo, Japonia). În plus, linia arterială radială, indicele bispectral (Nihon Kohden, Tokyo, Japonia), SO2 regional (INVOS 5100C™; Edwards Lifesciences, Unterschleissheim, Germania), ecocardiografia transesofagiană (TEE), presiunea venoasă centrală, presiunea arterei pulmonare, debitul cardiac continuu și SvO2 (Vigilance II™; Edwards Lifesciences) au fost luate în considerare pentru monitorizarea de rutină. Un tromb a fost atașat la LAA, așa cum a fost confirmat prin ETE tridimensională (Video 1). Intervenția chirurgicală a cuprins îndepărtarea trombului cu închiderea LAA (Fig. 1c), MVR cu o valvă biologică de 27 mm (St. Jude Medical, Saint Paul, MN, SUA) și grefă de bypass coronarian (aortă-venă safenă-arteră descendentă anterioară stângă). Bypassul cardiopulmonar a fost deconectat fără efecte neplăcute, iar dopamina și milrinona au fost perfuzate fără scurgeri transvalvulare și alte probleme. Pacientul a fost externat în a 17-a zi postoperatorie fără complicații. Examinarea patologică a valvei mitrale extirpate a evidențiat fibrinoliză, hialinoză și degenerare mucoidă fără endocardită vegetativă. Trombul era format din cheag de sânge cu fibrină, fără organizare solidă. La colorațiile PAS, Grocott și Gram, nu au fost detectate colonii bacteriene pe cultivarea trombului.

.