Exenterația pelviană cu rezecție rectală pentru diferite tipuri de tumori maligne la două centre de referință terțiare | Cirugía Española (ediția în limba engleză)

Introducere

Exenterația pelviană (PE) oferă cea mai bună șansă de vindecare pentru tumorile maligne primare sau recurente ale organelor pelvine local avansate care invadează organele adiacente.1

În funcție de sexul pacientului, PE este definită ca: exenterația pelviană anterioară (APE) care include îndepărtarea vezicii urinare și a ureterelor distale, în plus față de rezecția organelor pelvine ginecologice centrale la femei sau a organelor urologice la bărbați, fără a include rezecția sigmoid-rectală; exenterația pelviană posterioară (PPE) atunci când se îndepărtează rectosigmoidul pe lângă organele ginecologice și urologice, dar nu se include rezecția vezicii urinare și exenterația pelviană totală (TPE) atunci când se îndepărtează organele intestinale, ginecologice și urologice. PPE poate include canalul anal în rezecție sau îl poate păstra (exenterația pelviană supralevatoare modificată (MSPE)).2 Oricare dintre aceste tehnici este foarte agresivă pentru pacient și solicitantă din punct de vedere tehnic pentru chirurg.

PE este mai frecvent indicată pentru boala recurentă decât pentru cea primară. Cancerul de col uterin recurent este cea mai frecventă boală tratată cu PE.3 Aproximativ 10% dintre cancerele rectale primare prezintă invazie tumorală în organele adiacente4 și 50% dintre cancerele rectale recurente sunt extraluminale.5

Chiar dacă tumora este un cancer rectal primar sau o recidivă locală de la cancere rectale, ginecologice sau urologice, rezecția completă cu margini patologice clare este unul dintre cei mai importanți factori prognostici după PE pentru cancer.6-8 Diferite serii au arătat o rată de supraviețuire fără boală la 5 ani de două ori mai mare (de la 30 la 60%) atunci când se compară pacienții cu margini negative cu cei cu margini pozitive.9

După ce rezecția a fost finalizată, reconstrucția căilor urinare și fecale este a doua problemă importantă. Indicarea reconstrucției intestinale după PE este o decizie dificilă pentru chirurgii colorectali, iar realizarea unei anastomoze primare poate fi dificilă.

Scopul acestui studiu a fost de a analiza rezultatele intervenției chirurgicale pentru orice exenterație pelviană (PE) care include rezecția rectală. Obiectivul secundar a fost analiza rezultatelor tehnicilor de reconstrucție fecală și urinară.

Metode

A fost efectuată o analiză retrospectivă a unei serii de pacienți consecutivi care au fost supuși unei PE cu rezecție rectală pentru orice tip de cancer pelvin între 2000 și 2014 la două centre naționale de referință terțiară, Spitalul Universitar Bellvitge (HUB) și Spitalul Universitar Vall d’Hebron (HUVH), din Barcelona. Studiul a fost aprobat de comitetul local de etică.

Toți pacienții au fost operați de o echipă specializată de chirurgi colorectali, cu sprijinul chirurgilor urologi, ortopedici spinali și plasticieni, de la caz la caz. Numărul de chirurgi implicați în aceste operații a fost restrâns în oricare dintre specialitățile participante. Fiecare decizie de tratament a fost discutată în cadrul unei reuniuni a echipei multidisciplinare de referință. Pentru toți pacienții incluși în prezenta serie, intervenția chirurgicală a avut intenție curativă.

Indicația chirurgicală a fost stabilită după confirmarea diagnosticului prin biopsie în cazul tumorilor primare și pentru cazurile recurente. Cu toate acestea, unele indicații chirurgicale pentru recidivele pelviene s-au bazat pe un nivel ridicat de suspiciune după rezultatele radiologice.

Imagistica și stadializarea tumorilor au fost efectuate prin rezonanță magnetică de înaltă rezoluție a pelvisului (RMN), tomografie computerizată (CT) a toracelui, abdomenului și pelvisului și tomografie cu emisie de pozitroni (PET).

Tratamentul chirurgical al recidivei pelvine a fost decis dacă leziunile pelviene nu au infiltrat structurile vasculare și nici rădăcinile nervoase sacrale (nivelul S2 sau mai sus) și dacă s-a considerat că s-au obținut margini negative. Prezența recidivei distale rezecabile (hepatice sau pulmonare) nu a fost un criteriu de excludere pentru exenterație.

Exenterațiile pelviene au fost clasificate ca TPE, incluzând extirparea vezicii urinare și a ureterelor distale, a rectului și a organelor pelvine centrale sau PPE, care implică extirparea organelor centrale împreună cu rectosigmoidul, cu sau fără (MSPE) canalul anal.7 Abordările individualizate, cum ar fi sacrectomia, au fost, de asemenea, înregistrate.10

O stomă de deviere după anastomoza colorectală a fost efectuată la discreția chirurgului colorectal curant.

Alegerea reconstrucției urinare a fost făcută după discuția dintre pacient și urologul specialist, chirurgul colorectal și în funcție de situația intraoperatorie. Alternativ, s-au construit fie ureterocutaneostomie, fie conducte. Tehnica standard pentru conducte a inclus o ureterileostomie numită și conductă ileală Bricker (BIC)11 sau o colostomie umedă cu dublu butoi (DBWC)12 în care ureterele sunt implantate într-o colostomie cu capăt lateral pentru a forma o ureterocolostomie.

Deciziile privind reconstrucția perineală s-au bazat pe mărimea defectului rezidual. Defectele perineale mici au fost considerate a fi închise primar. În cazul în care se preconiza un defect mare de intrare pelviană, închiderea a fost combinată cu o omentoplastie sau cu o plasă. Defectele mari au fost gestionate prin lambouri miocutanate efectuate de chirurgi plasticieni.

Datele demografice și preoperatorii, inclusiv indicele de masă corporală, vârsta, diagnosticul de cancer, comorbiditățile (fumat, hipertensiune arterială, diabet și boli pulmonare), scorul Societății Americane a Anesteziologilor (ASA) și datele de laborator preoperatorii (hemoglobină, creatinină și albumină) au fost colectate pentru analiză. Orice tratament adjuvant sau neoadjuvant a fost înregistrat. Rezultatele clinice au fost extrase din fișele medicale.

Complicațiile au fost clasificate în conformitate cu clasificarea Clavien-Dindo.13 Mortalitatea și complicațiile postoperatorii pe termen scurt în primele 30 de zile postoperatorii (împreună cu toată durata spitalizării, dacă aceasta depășea 30 de zile) au fost înregistrate și au inclus septicemia, insuficiența multiorganică, hemoperitoneul postoperator, scurgerile anastomotice, dehiscența plăgii perineale, ratele și cauzele reoperației. Scurgerea anastomotică a fost diagnosticată în caz de drenaj fecal din drenajele pelviene, rana abdominală sau perineu și/sau extravazarea de substanță de contrast la locul anastomozei la CT. O scurgere de urină a fost definită ca fiind prezența unui efluent bogat în creatinină de la drenajele abdominale sau de la locul plăgii și/sau dovada extravazării contrastului de la conductul sau anastomoza ureterică identificată la imagistică.

Complicațiile postoperatorii pe termen lung apărute după primele 30 de zile postoperatorii au fost, de asemenea, evaluate și incluse. Fistulele enteroperineale, hernia perineală sau parastomală și posibilele complicații urologice (stenoză sau pielonefrită) au fost analizate cu un interes deosebit.

Au fost verificate rapoartele de patologie, inclusiv histologia, statusul ganglionilor limfatici și statusul marjelor. Starea marginilor de rezecție patologică a fost R0 (margini de rezecție clare din punct de vedere microscopic de cel puțin 1 mm); R1 (margini de rezecție implicate microscopic cu tumoră la mai puțin de 1 mm de marja de rezecție); și R2 (margini de rezecție implicate macroscopic).

Supraviețuirea generală (OS), recidiva locală (LR) și recidiva la distanță (DR) la 3 și 5 ani au fost calculate.

Datele cantitative sunt prezentate ca medie și deviație standard sau mediană și interval interquartil. Datele calitative sunt prezentate ca numere absolute și procente. Studiul comparativ a fost realizat cu ajutorul testului chi-pătrat pentru datele calitative și a testului Mann-Whitney U sau a testului Kruskal-Wallis pentru datele cantitative. Factorii prognostici pentru supraviețuire au fost evaluați prin analiza univariată a variabilelor înregistrate prin metoda Kaplan-Meier și testul log-rank. O analiză de regresie Cox multivariată a fost utilizată pentru a ajusta rezultatele supraviețuirii în funcție de tipul de tumoare și de statutul de rezecție marginală. Toate valorile P mai mici de 0,05 au fost considerate semnificative. A fost utilizat software-ul R 3.1.1 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria).

Rezultate

Oricent unsprezece pacienți au fost incluși în perioada de studiu, 65 de la HUB și 46 de la HUVH. O parte dintre pacienții de la HUB cu recidivă a cancerului rectal au fost incluși recent într-o publicație anterioară14.

Patruzeci și nouă de pacienți (44,1%) au fost operați pentru tumori ginecologice, 34 (30,6%) pentru cancer rectal primar, 22 (19,8%) pentru cancer rectal recurent și 6 (5,4%) pentru tumori urologice (Fig. 1).

Distribuția tratamentului preoperator și a variabilelor este raportată în Tabelul 1 stratificată în funcție de tipul de malignitate primară. Vârsta mediană globală a fost de 61,2 ani și 35,1% dintre pacienți au fost bărbați. Nu au existat diferențe în ceea ce privește nivelul hemoglobinei, funcția renală (măsurată prin creatinină), starea nutrițională (măsurată prin albumină), comorbiditățile sau scorul ASA.

Datele chirurgicale și intraoperatorii sunt raportate în tabelul 2. TPE a fost efectuată la 47 de pacienți, MSPE la 36 de pacienți și PPE la 28 de pacienți. Majoritatea pacienților cu tumori ginecologice (29/49, 59,18%) au fost supuși MSPE. Sacrectomia sau coccigectomia a fost efectuată la 5 pacienți. Durata medie a intervenției chirurgicale a fost de 394 min. A existat un timp operator semnificativ mai scurt pentru tumora ginecologică. După MSPE, au fost efectuate 36 de anastomoze colorectale: 29 fără ileostomie de deviere la pacienți ginecologici (cancer ovarian, 100%) și 7 la pacienți cu tumoră rectală primară sau recurentă. Șase dintre acești șapte pacienți au fost supuși unei ileostomii temporare. Patru dintre cele 6 ileostomii au fost ulterior inversate. Reconstrucția urologică în urma TPE, a constat în DBWC la 30 de pacienți, BIC la 14 pacienți, ureterocutaneostomie la 2 pacienți și 1 pacient ratat. Reconstrucția perineală a fost necesară la 12,6% dintre pacienți, incluzând 6 reconstrucții cu lambou și 8 reconstrucții cu plasă.

Transfuzia intraoperatorie de sânge de 2 sau mai multe unități de concentrat de celule roșii a fost necesară la 53 de pacienți (47.0%).

Cele mai frecvente tipuri de tumori au fost adenocarcinomul (87,5%) pentru cancerul rectal primar și recurent, adenocarcinomul seros adenocarcinom ovarian (37,7%) pentru tumorile ginecologice și carcinomul cu celule tranziționale cu infiltrare vezicală (50%) pentru tumorile urologice. Alte tumori ginecologice au fost cancerul ovarian cu adenocarcinom (10 cazuri), tumora endometriodală recurentă (9 cazuri), tumora ovariană cu celule clare (6 cazuri), carcinomul cu celule scuamoase recurent (6 cazuri).

La 10 pacienți, celulele maligne nu au fost găsite în timpul examenului anatomopatologic. Două dintre ele au fost supuse chimioradioterapiei neoadjuvante, iar rezultatele au fost interpretate ca răspuns patologic complet. La 8 pacienți, diagnosticul anterior nu a fost confirmat după intervenția chirurgicală. Trei pacienți cu suspiciune de recidivă a cancerului rectal au prezentat aderențe inflamatorii și 5 pacienți cu radioterapie anterioară pentru cancer epidermoid de col uterin sau vulvă au prezentat răspuns inflamator actinic. Acești 8 pacienți au fost excluși pentru analiza OS, a ratei de recidivă locală și la distanță.

Cinci pacienți au fost excluși pentru analiza OS, LR și rata DR din cauza pierderii urmăririi și 1 pacient a fost exclus pentru analiza OS, LR și rata DR în funcție de tipul de rezecție și starea marginilor din cauza raportului patologic incomplet.

Marginile de rezecție au fost negative sau R0 la 66 din 97 de pacienți (68%). Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește procentul de rezecții R0 în funcție de tipul de tumoare. La 31 de pacienți (32%), marjele de rezecție au fost pozitive, 21 R1 și 10 R2.

Numărul mediu de ganglioni limfatici rezecați a fost de 20,1 (SD: 12,7). Invazia ganglionară a fost prezentă la un total de 31 de pacienți (44,3%).

Tratamentele oncologice complementare au constat în terapie neoadjuvantă la 75 de pacienți, radioterapie la 31 și chimioterapie la 44 de pacienți.

În total, 71 de pacienți (64%) au dezvoltat cel puțin o complicație postoperatorie, 26,1% au fost considerați în grupa II a clasificării Clavien-Dindo. Cele mai frecvente complicații postoperatorii au fost abcesul pelvian (26,1%), ileusul postoperator (21,6%). Șase pacienți (5,41%) au necesitat o nouă operație din cauza obstrucției intestinale. Doisprezece pacienți (10,8%) au prezentat hemoragii postoperatorii (necesitând 2 sau mai multe unități de concentrate de globule roșii), 6 dintre aceștia au fost tratați prin tehnici endovasculare sau prin reoperare. Complicațiile postoperatorii timpurii sunt detaliate în tabelul 3. Trei (8,33%) dintre cei 36 de pacienți cu anastomoză colorectală au prezentat scurgeri anastomotice, toți din grupul tumorilor ginecologice. Dintre acești trei pacienți, unul a necesitat colostomie terminală, unul a necesitat drenaj percutanat, iar cel de-al treilea pacient a decedat pentru șoc septic. Cea mai frecventă complicație urologică precoce a fost scurgerea de urină care a apărut la 6 pacienți (13% dintre pacienții cu reconstrucție urologică). Trei pacienți au avut scurgeri de urină după procedura Bricker (21%) și au fost gestionate prin nefrostomie în două cazuri și prin reimplantare ureterală în cel de-al treilea. Ceilalți 3 pacienți au avut scurgeri după DBWC (10%) și au fost tratați conservator în două cazuri și prin reimplantare ureterală la ultimul pacient. Cele mai frecvente complicații urologice tardive au fost pielonefrita (12,6%) care a apărut în 11 cazuri (3 pacienți după BIC, 7 pacienți după DBWC și unul dintre ei după ureterocutaneostomie), fistula enteroperineală (9%) și stenoza anastomozei urologice la 4 pacienți (3.6%) (2 pacienți după BIC și doi după DBWC).

Șase decese (5.4%) au survenit în decurs de 30 de zile din cauza sângerărilor, scurgerilor anastomotice, insuficienței respiratorii și stopului cardiac.

Timp mediu de urmărire a fost de 8,5 luni (SD: 4,3). Motivele de mortalitate au fost progresia cancerului la 41 de pacienți și motive non-oncologice la 13 pacienți. Recurența locală a fost diagnosticată la 27 de pacienți într-un interval mediu de 17,3 (SD: 14,6) luni, în timp ce metastazele la distanță au fost diagnosticate la 27 de pacienți într-un interval mediu de 17,1 (SD: 12,1) luni.

Supraviețuirea generală la 3 și 5 ani, LR și DR pentru tipul de tumoră, tipul de tumoră în urma rezecției R0, starea marjei de rezecție și invazia ganglionară sunt prezentate în tabelul 4.

Supraviețuirea generală la 5 ani în funcție de tipul de tumoră (toate rezecțiile incluse) și cu R0 (excluzând rezecțiile R1-R2) a fost de 49,2% și 53,1% pentru cancerul rectal, 55,6% și 58,3% pentru cancerul rectal recurent, 64,2% și 79,6% pentru tumorile ginecologice, 40% și 66,7% pentru tumorile urologice. SG la 5 ani în urma rezecției complete (R0) a fost de 64,7%. Aceasta a fost mai mică pentru cei cu boală reziduală: 47,1% pentru R1 și 26,7% pentru R2 (P=.041).

Tabelele 5-7 descriu analiza factorilor prognostici. Analiza univariată a arătat că sexul, vârsta, tipul de tumoră, chimioterapia sau radioterapia neoadjuvantă sau statutul ganglionar nu au fost asociate cu SG, nici cu recidiva locală sau la distanță. În urma rezecției R0, tipul de tumoră nu a fost un factor de prognostic al SG (Fig. 2).

Statutul marjei de rezecție și marjele pozitive au fost asociate în analiza univariată cu o SG mai mică (P=.041) (Fig. 3A), LR (PFig. 3B) și DR (P=.003) (Fig. 3C). După ajustarea în funcție de tipul de tumoare, statutul marginilor de rezecție a fost asociat cu OS, LR și DR mai scăzute.

Discuție

În studiul de față s-a observat că ratele de morbiditate și mortalitate după exenterația pelviană cu rezecție rectală din diferite motive oncologice, efectuate în centre de referință și de către o echipă chirurgicală multidisciplinară experimentată, pot fi menținute într-un interval de valoare acceptabil. Chiar și așa, rata complicațiilor postoperatorii sprijină cooperarea între diferitele specializări.

În seriile publicate anterior, exenterația pelviană a fost asociată cu rate ridicate de morbiditate și mortalitate.15,16 S-a raportat că morbiditatea variază între 37% și 100%, iar mortalitatea postoperatorie variază între 0% și 25%.9 În studiul de față, ratele globale observate ale complicațiilor postoperatorii și ale mortalității au fost de 64% și, respectiv, 5,4%. Cele mai frecvente complicații postoperatorii au fost abcesul pelvian, ileusul postoperator și complicațiile medicale. Menținerea unei mortalități scăzute este întotdeauna un prag pentru indicația chirurgicală deosebit de important atunci când se efectuează o procedură agresivă. Mortalitatea raportată în această serie, în intervalul scăzut al literaturii de specialitate, avizează managementul acestor pacienți. Toate procedurile au fost realizate de chirurgi colorectali cu experiență și ar putea fi unul dintre motivele acestor rezultate.

Indicația anastomozei colorectale și rolul ileostomiei de acoperire după exenterația pelviană este neclară datorită variabilității tumorilor pelviene primare și recurente, tipului de proceduri chirurgicale, nivelului anastomozei, posibilității de radioterapie adjuvantă și a stării nutriționale precare a pacienților, toți aceștia fiind factori de risc pentru scurgerea anastomozei colorectale.17 Cu toate acestea, în cazuri selecționate se poate realiza o anastomoză colorectală, deoarece nu există mai mulți factori de risc preoperator decât în cazul unei intervenții chirurgicale pentru cancer rectal neextinse.

În acest studiu, la 6 pacienți s-a realizat o ileostomie protectoare pe baza factorilor de risc descriși anterior și datorită nivelului anastomozei (sub 7 cm de marja anală) atunci când tumora a fost cancer rectal primar sau recurent.18

Când se are în vedere chirurgia oncologică ginecologică, datele privind radioterapia anterioară ca factor de risc pentru scurgerile anastomotice sunt puține și retrospective. Aceste date nu susțin faptul că o deviere proximală ar trebui să fie întotdeauna efectuată.19,20 În funcție de tipul de tumoare, ratele de scurgere anastomotică în scenariul ginecologic variază de la 2,1% la 53,8%, cu cea mai mică rată medie pentru cancerul ovarian.21

În seria prezentată, ileostomia de deviere nu a fost construită în niciuna dintre cele 29 de anastomoze colorectale după chirurgia cancerului ovarian datorită nivelului anastomozei (mai mare de 7 cm) și integrității arterei mezenterice inferioare, deoarece nu este necesară o secțiune înaltă a acestei artere.22 Trei dintre aceste paciente nedivertite au dezvoltat o scurgere anastomotică, ceea ce reprezintă o rată de scurgere de 10% în rândul pacientelor cu cancer ovarian, mai mare decât cea de 0%-4% raportată în literatura de specialitate.23 Poate că ar trebui efectuată o selecție mai precisă în rândul acestui tip de paciente în ceea ce privește necesitatea unei ileostomii de acoperire.

Reconstrucția urinară după TPE a constat în 2 ureterostomii, 14 conducte ileale Bricker, ambele cu colostomie terminală și 30 DBWC. Complicațiile legate de reconstrucția urinară au fost raportate între 45% și 65%. Scurgerile și obstrucția anastomozei urinare enterice sunt cele mai frecvente complicații timpurii (10%), în timp ce stenoza și fistulele, raportate la până la 16% dintre pacienți24 , sunt cele mai frecvente complicații urinare tardive. Unii autori s-au referit la faptul că reconstrucția DBWC ar putea fi asociată cu un risc mai mare de pielonefrită și de dezvoltare a neoplaziei rezervorului urinar.25,26 Cu toate acestea, după cum au menționat Teixera et al.27 în 2012, DBWC a avut mai puține complicații totale, inclusiv septicemie, scurgeri și colecții pelviene, cu complicații comparativ inexistente în cazul unei fistule de intestin subțire. În această serie, ambele tipuri de reconstrucție urinară au prezentat un număr similar de scurgeri și stenoze cu un număr mai mare de pielonefrite după DBWC. Astfel, DBWC poate fi considerată o opțiune validă, chiar dacă sunt necesare studii suplimentare.

Un studiu privind rezecțiile multiviscerale pentru cancerul rectal a identificat o rată de SG la 5 ani de 48%.28 În seria de față a fost observată o rată similară de SG la 5 ani pentru cancerul rectal în urma rezecției R0. În plus, tipul de tumori maligne în urma rezecției R0 nu a fost un factor de prognostic al SG.

Dacă tumora inițială este un cancer rectal primar sau recurent, ginecologic sau urologic, s-a demonstrat că rezecția cu margini clare este cheia controlului local după exenterația pelviană pentru tumori maligne pelviene avansate.29 Kraybill și colab.30 au raportat o rată de supraviețuire la 5 ani de 25% la pacienții cu margini pozitive față de 44% la pacienții cu margini negative.

În această serie, se raportează o rată de supraviețuire la 5 ani de 64,7% la pacienții cu margini negative față de 41,2% la pacienții cu margini pozitive. Mai mult decât atât, statutul marginilor chirurgicale a fost singura variabilă care a arătat o influență semnificativă asupra supraviețuirii globale, a recidivei locale și distale.

Variabilitatea tumorilor pelvine și opțiunile multiple de terapie neoadjuvantă trebuie să fie considerate o limitare a prezentei serii. Cu toate acestea, acest studiu își propune să analizeze fezabilitatea și rezultatele exenterației pelviene prin variația tumorilor maligne în care rezecția rectală a fost întotdeauna asociată. De fapt, în toate seriile a fost implicat un chirurg colorectal și s-a efectuat un număr considerabil de anastomoze colorectale.

În concluzie, din cauza complexității chirurgicale, a variabilității rezultatelor oncologice și a morbidității postoperatorii, exenterația pelviană de orice cauză trebuie să fie efectuată în centre de referință și de către chirurgi specializați. Pare rezonabilă efectuarea unei anastomoze colorectale după o exenterație pelviană supralevatoare modificată pentru cancer ovarian, deși studii suplimentare ar putea ajuta la selectarea pacientelor pentru o stoma de acoperire. Colostomia umedă cu dublu butoi poate fi considerată o opțiune validă pentru reconstrucția urologică, cu rezultate similare cu conducta ileală Bricker. Cel mai important factor de prognostic după exenterația pelviană pentru tumori pelvine maligne este starea marjei chirurgicale.

Contribuția autorilor

García-Granero: Proiectarea studiului, achiziția datelor, redactarea lucrării.

Biondo: Proiectarea studiului, redactarea articolului, supravegherea studiului.

Kreisler: Achiziția datelor, interpretarea rezultatelor, revizuirea critică.

Espin-Basany: Achiziționarea datelor, interpretarea rezultatelor, recenzie critică.

González-Castillo: Achiziționarea datelor, recenzie critică.

Valverde: Achiziționarea datelor, recenzie critică.

Valverde: Achiziționarea datelor, revizuire critică.

Trenti: Achiziție de date, revizuire critică.

Gil-Moreno: Achiziționarea, interpretarea rezultatelor, revizuire critică.

Conflicte de interese

Nu există conflicte de interese.

.