Coordonare motorie și echilibru
Coordonarea motorie a membrelor inferioare este afectată după un accident vascular cerebral la pacienții cu hemipareză,69 și este asociată cu afectarea echilibrului și a mersului.70 Îmbunătățirea coordonării motorii este astfel o țintă importantă pentru terapii. Cu toate acestea, nu există o definiție clară a coordonării motorii și nici nu există o utilizare consecventă a testelor standardizate. Într-un sens general, coordonarea motorie sau dexteritatea se referă la capacitatea de a efectua o sarcină motorie într-un mod precis, rapid și controlat.71 Krasovsky et al. au propus o definiție mai detaliată, luând în considerare componentele spațiale și temporale ale locomoției: „capacitatea de a menține o relație ciclică dependentă de context și de fază între diferite segmente ale corpului sau articulații în ambele domenii, spațial și temporal.”72 În analiza lor, rezultatele finale ale afectării coordonării motorii au fost scăderea vitezei, a forței și a preciziei în mișcarea motorie, care au fost cauzate de scăderea conducerii supraspinale după un accident vascular cerebral și constelația de efecte asociate, cum ar fi creșterea inhibiției recurente, creșterea cocontracției și modificările de remodelare a mușchilor hemiparetici, cum ar fi scăderea numărului de unități motorii cu contracție rapidă și creșterea atrofiei fibrelor de tip II.
După cum se vede din definiția sa, măsurarea coordonării motorii va evalua viteza și calitatea la efectuarea anumitor mișcări. Aceste măsuri implică indici spațiali și temporali de simetrie a mersului, corelații încrucișate ale deplasării membrelor inferioare sau ale segmentului axial, traiectorii de viteză sau accelerație sau măsuri de fază relativă.73 Două exemple clinice simple sunt testul degetului la nas la membrul superior și testul călcâiului la tibie pentru membrul inferior. Coordonarea motorie va fi, de asemenea, reflectată în testele mai globale de echilibru, viteză de mers și rezistență. Pentru a evalua în mod specific coordonarea motorie la nivelul extremității inferioare, a fost elaborat testul de coordonare motorie la nivelul extremității inferioare (LEMOCOT). Acesta solicită subiecților să atingă alternativ cu piciorul o țintă proximală și una distală de pe podea, cât mai rapid și mai precis posibil într-un interval de 20 de secunde, în timp ce se află în poziție așezată.74 Are o bună validitate de construcție convergentă cu funcția motorie a membrelor inferioare (FMA), echilibrul (Berg Balance Scale) și viteza de mers (testul de mers pe 5 m) și o bună validitate discriminantă pentru persoanele care trăiesc în medii diferite (acasă, reședințe de bătrâni sau îngrijire pe termen lung).74
Într-o analiză a intervențiilor de reabilitare pentru coordonarea mersului după un accident vascular cerebral, diferitele intervenții observate au fost grupate în patru categorii: (1) practica specifică sarcinii de mers pe jos, (2) orteze gleznă-picior (AFO) sau stimulare electrică funcțională (FES), (3) indicații auditive și (4) exerciții fizice.73 Exercițiile fizice și intervențiile AFO/FES au căutat să îmbunătățească coordonarea prin abordarea deficienței, în timp ce practica specifică sarcinii și indicațiile auditive au căutat să îmbunătățească coordonarea prin stimularea reorganizării corticale prin repetarea unei activități. Dintre aceste categorii, indicațiile auditive și practica specifică unei sarcini au influențat pozitiv coordonarea mersului după un accident vascular cerebral; cu toate acestea, multe dintre studiile reunite au fost de dimensiuni mici ale eșantioanelor, au selectat eșantioane de conveniență și au avut un design non-randomizat.
Coordonarea motorie este, de asemenea, legată de echilibru. Echilibrul, sau controlul postural, se referă la capacitatea de a menține centrul de greutate în cadrul bazei de sprijin și depinde de interacțiuni eficiente între inputul senzorial, procesarea neuronală și ieșirea motorie (forță și coordonare motorie). Controlul echilibrului se realizează prin interacțiunea mai multor sisteme corporale și depinde de mai multe mecanisme: (1) procesele senzoriale și integrarea lor (aferențe senzoriale), (2) constrângerile biomecanice, (3) strategiile de mișcare, (4) procesarea cognitivă și (5) percepția verticalității.75 Procesele senzoriale și integrarea lor implică cele trei mecanisme senzoriale principale – senzorial-somatosenzorial, vizual și vestibular. La o persoană sănătoasă, aferențele somatosenzoriale reprezintă aproximativ 70% din informațiile necesare pentru a menține controlul postural; aferențele vestibulare contribuie cu 20%, iar aportul vizual cu 10%.76 La pacienții care au suferit un accident vascular cerebral și care prezintă deficiențe proprioceptive la nivelul membrelor inferioare, este posibil să existe o dependență mai mare de sistemele vizual și vestibular pentru a menține controlul postural. Acesta este un exemplu de reponderare senzorială.77 Exemple de constrângeri biomecanice sunt scăderea forței musculare, a amplitudinii de mișcare, creșterea tonusului și afectarea controlului muscular. Există trei strategii de mișcare utilizate pentru restabilirea echilibrului: strategia gleznei, care utilizează în special mușchii plantari și dorsiflexori ai gleznei (utilizată atunci când există o balansare ușoară)78 , strategia șoldului, care utilizează în principal mușchii șoldului și ai trunchiului (utilizată atunci când există o perturbare mai mare sau mai rapidă care depășește ceea ce poate gestiona strategia gleznei) și strategia pasului (schimbarea bazei de sprijin pentru a se potrivi cu un centru de greutate în mișcare).79 Prelucrarea cognitivă se referă la integrarea intrărilor senzoriale și a elementelor cognitive, cum ar fi atenția, experiența și intenția. Percepția verticalității este percepția corporală a poziției verticale și depinde de integrarea de către SNC a informațiilor somatosenzoriale, vestibulare și vizuale.
Bilibrul poate fi măsurat prin teste funcționale, cum ar fi BBS, TUGT, Tinetti Assessment Tool, Functional Reach Test, FMA-Balance subscale, Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS), Dynamic Gait Index, Multidirectional Reach Test, Activities-Specific Balance Confidence Scale și Fullerton Balance Scale.80 Aceste teste necesită puțin echipament și sunt ușor de administrat, dar sunt limitate prin lipsa lor de sensibilitate la schimbări ușoare, prin faptul că sunt susceptibile la efectul de plafon și prin natura lor subiectivă. Măsurătorile de laborator ale echilibrului, prin utilizarea platformelor de forță și a accelerometrelor, sunt mai obiective și mai sensibile în măsurarea echilibrului decât testele funcționale. Posturografia utilizează platforme de forță pentru a detecta mișcările corpului și, astfel, poate fi utilizată pentru a evalua forțele care afectează echilibrul static și dinamic.81 Accelerometrele măsoară viteza de mișcare și accelerația părților corpului pe axa verticală, orizontală și transversală și pot fi utilizate pentru a evalua deambularea, postura și modificările posturale.82
La pacienții cu accident vascular cerebral, în comparație cu populația generală de persoane în vârstă, echilibrul este afectat și căderile sunt foarte frecvente în timpul fazei acute de reabilitare a pacienților internați (în principal în timpul transferurilor)83 , precum și în timpul fazei cronice de locuire în comunitate (în principal în timpul deambulării).84 Deficiențe multiple după accidentul vascular cerebral afectează echilibrul; de la deficite motorii, deficiențe somatosenzoriale, coordonare motorie până la procesarea cognitivă necesară. Echilibrul este o țintă frecventă a terapiilor și a fost concepută o mare varietate de tehnici care abordează diferite aspecte ale echilibrului. Statul în picioare pe o suprafață instabilă crește dificultatea menținerii echilibrului, stimulează sistemul somatosenzorial, antrenează coordonarea posturală și s-a constatat că îmbunătățește echilibrul la pacienții cu accident vascular cerebral.85 Terapiile care vizează controlul trunchiului îmbunătățesc, de asemenea, echilibrul, deoarece trunchiul este implicat în controlul postural prin pregătirea corpului pentru mișcarea extremităților împotriva gravitației, în netezirea mișcării centrului de greutate și în ușurarea mișcării corpului în posturi noi.86 Antrenamentul pentru sarcini duble este o altă tehnică cu rezultate pozitive asupra echilibrului, care implică efectuarea simultană a două sarcini, cum ar fi antrenarea mersului sau a echilibrului în timp ce se efectuează o sarcină cognitivă sau o sarcină motorie diferită (cum ar fi cea care implică extremitatea superioară) pentru a aborda efectul asupra echilibrului din cauza interferenței sarcinilor duble.87 Antrenamentul echilibrului pe platforme de forță, care pot urmări centrul de greutate al pacientului în timpul schimbării greutății sau a posturii, cu feedback vizual oferit în timp real pentru a permite strategii corective, s-a demonstrat că îmbunătățește echilibrul la pacienții cu accident vascular cerebral cronic.88
.