Abstract
Pentru a identifica posibilele complicații după litotripsie extracorporeală cu unde de șoc (SWL) și pentru a sugera cum să le gestionăm, a fost analizată și revizuită literatura de specialitate semnificativă referitoare la tratamentul și complicațiile SWL. Complicațiile după SWL sunt legate în principal de formarea și trecerea fragmentelor, de infecții, de efectele asupra țesuturilor renale și non-renale și de efectele asupra funcției renale. Fiecare dintre aceste complicații poate fi prevenită prin adoptarea unor măsuri adecvate, cum ar fi respectarea contraindicațiilor și recunoașterea și corectarea bolilor sau infecțiilor concomitente, precum și utilizarea SWL în cel mai eficient și sigur mod, adaptând tratamentul la fiecare caz în parte. În concluzie, SWL este un tratament eficient și relativ neinvaziv pentru calculii urinari. Cu toate acestea, ca în cazul oricărui alt tip de terapie, există unele contraindicații și complicații potențiale. Rigurozitatea în urmarea primelor ar putea limita cu adevărat apariția și pericolul apariției altora, care însă trebuie pe deplin cunoscute pentru a fi implementate toate măsurile preventive posibile.
1. Introducere
De la apariția sa la începutul anilor 1980 , litotriția extracorporeală cu unde de șoc (SWL) s-a confirmat ca fiind cel mai puțin invaziv și cel mai utilizat tratament al calculilor renali și ureterali, inclusiv în condiții acute . Bineînțeles, ca orice alt tratament, eficacitatea sa este într-adevăr însoțită de unele efecte secundare și complicații care, în ciuda faptului că sunt în general de natură ușoară, necesită o evaluare precisă și punerea în aplicare a unor măsuri de prevenire a acestora. Un exemplu este durerea de flanc în timpul procedurii, care nu trebuie să fie considerată o complicație, ci mai degrabă un efect secundar nedorit cu care trebuie să ne confruntăm foarte des și care uneori poate determina pacientul să ceară întreruperea tratamentului. Protocolul procedurii ar trebui să includă astfel o profilaxie analgezică, iar terapia cu opioide sau cu antiinflamatoare nesteroidiene au fost ambele evaluate .
În esență, nu vorbim despre o procedură care este în totalitate benignă, ci mai degrabă despre una care poate aduce leziuni la nivelul rinichilor și/sau al organelor învecinate. Mai mult, chiar și o litotripsie reușită din punct de vedere tehnic poate determina morbiditate ulterioară din cauza produselor fragmentate aferente. Având în vedere acest lucru, ar trebui să se țină cont în mod clar de cele câteva contraindicații care există în realitate . Acestea sunt:(i)sarcina;(ii)infecții necontrolate la nivelul aparatului urinar;(iii)alterări necontrolate ale coagulării;(iv)anevrism aortic sau al arterei renale;(v)malformații grave ale scheletului;(vi)obezitate gravă.
2. Clasificare
Complicațiile după o SWL provin din:(i)formarea și trecerea fragmentelor;(ii)infecții;(iii)efectele asupra țesuturilor renale și non-renale:(a)efecte asupra funcției renale;(b)hipertensiune arterială.
2.1. Complicații legate de formarea și trecerea fragmentelor litiazice
Scopul principal al unei SWL este pulverizarea calculilor și eliminarea asimptomatică a fragmentelor. Este posibil ca această procedură să nu fie întotdeauna complet reușită din cauza fragmentării incomplete, cu fragmente reziduale de dimensiuni semnificative, și a blocajului ureteral de către fragmente (Steinstrasse) care se termină cu o obstrucție a fluxului urinar.
Pentru a ilustra acest lucru, formarea de fragmente <4 mm este prezentă în până la 59% din cazuri, cu un risc de episod simptomatic, de operație sau chiar de ambele, egal cu 43% .
Factorii responsabili de nivelul de fragmentare după o litotripsie și, prin urmare, adevărații factori de risc pentru eșecul SWL sunt compoziția, volumul, locul, numărul de pietre, precum și frecvența și puterea undei de șoc.
2.1.1. Compoziția
Pietrele formate din Struvită, acid uric și oxalat de calciu deshidratat tind să se fragmenteze în părți mici care pot fi trecute cu ușurință. Pe de altă parte, pietrele de fosfat de calciu deshidratat (brushit) și pietrele de oxalat de calciu monohidrat tind să producă fragmente mai mari care, prin urmare, sunt mult mai greu de trecut. Deosebit de dificil de tratat sunt calculii produși de cistină care, ca orice compus organic, are caracteristici acustice asemănătoare cu cele din țesuturile înconjurătoare.
2.1.2. Volum
Șansele de succes ale tratamentului SWL sunt legate de volumul calculilor care sunt tratați. Pentru calculii <2 cm, procentul de succes raportat, considerat „rata de eliberare a calculilor”, a fost în intervalul 66-99%, care scade la 45-70% pentru calculii de 2-3 cm și din nou și mai mult pentru calculii staghorn .
În plus, calculii >2 cm necesită aproape întotdeauna tratamente multiple și au tendința de a se sparge incomplet: riscul de complicație este mai mare, cu o incidență de obstrucție parțială între 19-50% . În unele cazuri, doar dimensiunea este cea care determină tratamentul: după o SWL, calculii de cistină <15 mm se sparg în 71% din cazuri; dacă dimensiunea calculului este >20 mm, rata de succes scade la 40% .
Din acest motiv, SWL ca monoterapie pentru calculii de cistină >15 mm nu este recomandată în prezent .
2.1.3. Număr și localizare
Șansele de succes sunt mai mici, toate celelalte caracteristici fiind egale, pentru calculii localizați în polul inferior al rinichiului. Ratele de succes înregistrate au fost în jur de 29% pentru calculi de 11-20 mm și 20% pentru calculi >20 mm care, în plus, necesită adesea mai multe tratamente pentru a fi eliminați. Prezența pietrelor multiple a fost legată de un număr mai mare de recidive după SWL . Pentru calculii ureterali, procentul de succes global nu este la fel de ridicat în termeni absoluți și depinde, mai ales, de segmentul în care este localizat calculul: ureter proximal 82%, ureter medial 73% și ureter distal 74% .
2.1.4. Frecvența și intensitatea undei de șoc
Deși efectele frecvenței undei de șoc asupra eficacității tratamentului nu au fost evaluate pe scară largă din punct de vedere clinic , studiile in vitro au arătat că o reducere a frecvenței îmbunătățește posibilitatea de fragmentare și o creștere a tensiunii furnizate este legată de o reducere a fragmentelor de volum mai mic . În plus, fontul energetic utilizat a fost comparat cu rezultatele astfel încât, de exemplu, o litotripsie electrohidraulică a furnizat fragmente <2 mm în 91% din cazuri, în timp ce una electromagnetică a făcut acest lucru doar în 65% din cazuri . Mai mult, au fost înregistrate rate de succes de 63% și 83% pentru diferite modele ale aceluiași font energetic, chiar dacă alte studii nu au confirmat deocamdată această diferență de performanță .
O complicație legată direct de fragmentarea incompletă este îngrămădirea fragmentelor, cunoscută și sub numele de steinstrasse. Această complicație a apărut la 1-4% dintre pacienți, crescând la 5-10% atunci când calculul este >2 cm și la 40% în cazul în care au fost prezenți calculi staghorn . Uneori, complicația s-a rezolvat de la sine și cu simptomatologie conținută, în timp ce în alte ocazii apar colici recurente. Pentru a evidenția eventualele forme silențioase, cele mai insidioase, trebuie efectuat un examen radiologic sau ecografic de rutină la 4-6 săptămâni după tratamentul SWL. Calculii de >3 cm trebuie tratați percutanat, însă, atunci când acest lucru este imposibil, confirmarea steinstrassei în urma unei SWL este o cale de acțiune probabilă, iar plasarea unui stent ureteral poate reduce în acest caz incidența acumulării de fragmente. Cu toate acestea, prezența unui stent nu reduce incidența Steinstrasse în cazul calculilor de dimensiuni mici sau medii și, prin urmare, ar trebui evitată. De asemenea, în cazul calculilor ureterali, un stent nu pare a fi deosebit de util .
Există diferite opțiuni pentru a trata problema odată ce aceasta a fost stabilită. După cum am văzut deja, în unele cazuri, complicațiile sunt asimptomatice și pot fi pur și simplu urmărite în timp, cu rezolvarea spontană a problemei în 2 până la 4 săptămâni, asigurându-se întotdeauna, bineînțeles, că funcția renală este menținută . Eventuala administrare a unui tratament medical alcătuit din alfa-blocante asociate sau chiar corticosteroizi poate accelera eliminarea fragmentelor. În cazul în care simptomele sunt prezente și steinstrasse nu depășește 2,5 cm, poate fi încă o opțiune valabilă să se aștepte, care ar putea rezolva complicația la mai mult de jumătate dintre pacienți, prescriind în mod natural un tratament adecvat de control al durerii.
În alte cazuri, mai ales în cazul în care sunt prezente fragmente distale mai mari, steinstrasse a fost tratată în mod eficient cu sesiuni repetate de SWL, prezentând rezultate pozitive în 90% din cazuri . Cu meatotomia ureterală rezultatele au fost, de asemenea, satisfăcătoare . În cazurile mai grave, în care se manifestă infecții și obstrucții complete, este necesară plasarea unei nefrostomii sau efectuarea unei ureterorenoscopii percutanate retrograde sau anterograde.
2.2. Complicații infecțioase
În timpul litotripsiei extracorporeale, una dintre forțele aplicate calculului provine din colapsul unei bule de cavitație. Această forță, însă, poate provoca leziuni la nivelul vaselor renale mici care ar duce la o microhemoragie, la eliberarea mediatorului celular al flogozei și la infiltrarea de către celulele de răspuns inflamator.
Aceste leziuni minuscule pot permite, de asemenea, trecerea bacteriilor, care pot fi prezente în urină sau în interiorul pietrelor însele, în fluxul sanguin, care ar putea astfel să se dezvolte în alte probleme conexe.
Pentru a simplifica lucrurile aici, vom defini „infecția” ca fiind o colonizare dăunătoare a unei specii necunoscute organismului gazdă care răspunde la infecție prin inflamație. Prin termenul „sepsis”, pe de altă parte, ne referim în schimb la o afecțiune medicală gravă caracterizată de o stare de inflamație generalizată, numită SIRS (systematic inflammatory response syndrome), și de prezența certă sau suspectă a unei infecții . Dovezile de bacteriurie sunt prezente la până la 23,5% dintre pacienți , în timp ce o infecție urinară clinică reală este mai frecvent observată la pacienții cu pietre struvite multiple sau complexe .
Dezvoltarea sepsisului după bacteriemie este relativ scăzută în termeni absoluți, <1% din cazuri , deși este considerabil mai mare în prezența pietrelor staghorn . Riscul de infecție este în mod natural mai mare, în cazul în care urinocultura este pozitivă sau în cazul în care există obstrucție urinară.
Nu există semne cu adevărat demne de încredere care să ateste debutul precoce al bacteriuriei sau al bacteriuriei: numărul de globule albe din sânge, viteza de eritrosedimentație și o cultură pozitivă sunt semne utile, din păcate, ele tind în general să apară pozitive atunci când pacientul este deja simptomatic. În ceea ce privește reducerea complicațiilor infecțioase și a cheltuielilor legate de tratamentul acestora, s-a propus, prin urmare, utilizarea profilaxiei cu antibiotice, dar această utilizare nu a fost confirmată în alte studii randomizate controlate pentru pacienții fără ITU preexistente sau pietre infectate .
În concluzie, așadar, antibioticele ar trebui administrate numai pacienților cu o cultură de urină pozitivă, cu calculi de struvită de tip staghorn sau cu densitate scăzută, cu antecedente de calculi de struvită sau infecții urinare recurente, pacienților care vor fi supuși unei proceduri instrumentale contemporane și, în sfârșit, celor care au o nefrostomie sau un stent instalat .
2.3. Efecte asupra țesuturilor
2.3.1. Rinichi
Expresia cea mai evidentă a traumatismului renal este hematuria care, în general, trece în câteva zile.
Colecțiile de lichide simptomatice sau hematomurile perirenale, subcapsulare sau intrarenale sunt rare și apar la mai puțin de 1% dintre pacienți; dacă, totuși, pacienții au fost supuși sistematic unei tomografii computerizate sau unui RMN, atunci evidența hematomului crește la 25% . Alte leziuni se evidențiază la raze X la majoritatea pacienților: o creștere a volumului în rinichi , o pierdere a demarcațiilor corticomedulare și o reducere a semnalului în grăsimea perirenală. Aceste semne exprimă leziuni precum hemoragii, în general focalizate, și edeme în interiorul și în jurul rinichiului . Colecțiile perirenale dispar de obicei după câteva zile, în timp ce pentru cele subcapsulare este necesară o perioadă cuprinsă între 6 săptămâni și 6 luni . Sunt rare cazurile în care leziunile durează mai mult de atât.
Examinarea microscopică evidențiază evidențe caracteristice: leziunile hemoragice sunt localizate preferențial în articulația corticomedulară, probabil din cauza diferențelor de densitate a țesutului la acest nivel ; în plus, semnele de afectare sunt imediat vizibile din pereții vasculari subțiri și din glomeruli . Hemoragia duce la hipoxie tisulară, care poate juca un rol în dezvoltarea apoptozei, dar s-a demonstrat experimental că administrarea de unde de șoc nu afectează indicele de apoptoză la șobolanii normali după 2000 și 4000 de unde de șoc, iar după 1-2 săptămâni pot fi observate semne de reorganizare, în timp ce după 1 lună sunt vizibile semne de atrofie glomerulară și scleroză în mici zone de fibroză. Cu toate acestea, cea mai mare parte a parenchimului pare normală , ceea ce duce la concluzia că afectarea datorată SWL este un proces focal care lasă intactă cea mai mare parte a parenchimului. O scurtă pretratare cu 10-20 de unde de șoc ar putea reduce în continuare leziunile țesutului renal, probabil datorită unei vasoconstricții locale reflexe.
2.3.2. Aparatul cardiovascular
Incidența aritmiei în timpul unei SWL variază între 11% și 59% și este, în general, legată de bătăi ventriculare premature minore. Evidența leziunilor ischemice este foarte rară, iar această incidență poate fi redusă și mai mult prin sincronizarea furnizării de unde de șoc cu pulsațiile . Nu există nicio relație documentată între debutul aritmiei și vârstă, sex, cardiopatie, localizare, volumul calculului, stent la fața locului sau nefrostomie, cu sau fără anestezie, numărul de unde de șoc și tipul de litotripter . Chiar și acei pacienți cu pace maker pot fi supuși unei SWL cu precauțiile necesare și cu supraveghere cardiologică . Deși datele clinice și experimentale indică faptul că pacienții cu anevrisme aortice sau renale pot fi tratați cu succes, literatura de specialitate a raportat unele cazuri de rupere după o SWL . Este clar, ca și în alte cazuri similare, că este necesară o examinare atentă a raportului cost/beneficiu și că, în cazul în care se recurge la această procedură, trebuie să se ia în considerare în prealabil fiecare evoluție posibilă. S-au înregistrat, de asemenea, cazuri de tromboză venoasă gravă după SWL, a căror patogenie exactă este încă prost definită; totuși, este probabil cauzată de tulburări hematologice, chiar dacă aceasta poate fi doar într-o mică măsură .
Asociația dintre SWL și hipertensiunea arterială a fost întotdeauna un argument controversat și dezbătut. Diagnosticul de hipertensiune arterială după SWL a fost raportat în 8% din cazuri, ceea ce nu diferă totuși foarte mult de incidența de aproximativ 6% de noi diagnostice în populația generală. S-a observat, de asemenea, o creștere a presiunii diastolice după o SWL și, prin urmare, s-a emis ipoteza unei relații între aceasta și numărul de unde de șoc.
Un studiu retrospectiv de amploare a analizat pacienții care au fost supuși unei SWL, controlată față de pacienții care au fost supuși unei ureterorenoscopii sau unei litotripsii percutanate, fără a putea evidenția, la un an de la tratament, diferențe semnificative în ceea ce privește incidența hipertensiunii arteriale (2.4% față de 4%), și chiar și după 4 ani, diferențele nu au fost deosebit de semnificative (2,1% față de 1,6%); cu toate acestea, o creștere semnificativă din punct de vedere statistic a presiunii diastolice a apărut după SWL . Cauzele reale ale hipertensiunii arteriale după SWL au mai multe șanse de a avea mai mulți factori diferiți și nu există dovezi clare dacă există o relație directă între hipertensiune și procedură, chiar dacă luăm în considerare studiile mai recente care au demonstrat, cu o urmărire de 24 de luni, cum prezența pietrelor, mai degrabă decât modalitatea de tratament, este cea care determină creșterea presiunii .
Multe dintre studiile care au fost documentate sunt retrospective. Limitându-ne la studii controlate aleatoriu nu există nici o dovadă că tratamentul cu SWL determină modificări ale presiunii arteriale ; de fapt, este posibil ca litotriția extracorporală să fie responsabilă de hipotensiune și, de asemenea, de modificări ale metabolismului renal determinate de tratament și în funcție de numărul și puterea undelor de șoc administrate .
2.3.3. Aparatul gastrointestinal
În repetate rânduri au fost înregistrate diverse leziuni gastrointestinale de diferite tipuri după o SWL, cu o incidență globală de 1,8% . Un studiu specific a evidențiat eroziuni gastroduodenale la 80% dintre pacienții care au fost supuși unui studiu endoscopic pre și post-SWL . Mecanismul exact al leziunilor este, deocamdată, necunoscut, însă majoritatea au fost observate la pacienții supuși tratamentului în poziție decubitată și la pacienții care au fost supuși unui număr de unde de șoc care depășește ceea ce este recomandat .
2.3.4. Fertilitatea și sarcina
Există un număr suficient de mare de dovezi clinice și experimentale pentru a exclude orice efecte permanente asupra funcției testiculare sau ovariene pentru a confirma astfel că nu există corelații existente între SWL și fertilitate . Sarcina, cu toate acestea, constituie o contraindicație absolută pentru procedura în sine, din cauza oricăror efecte potențial dăunătoare pentru făt din cauza undelor de șoc, așa cum a fost demonstrat în mod repetat în rezultatele multor studii experimentale .
3. Concluzii
Litotripsia extracorporală este un tratament eficient și relativ neinvaziv pentru calculii urinari: numărul mare de cazuri tratate prin această procedură și utilizarea sa pe scară largă atestă acest lucru. Cu toate acestea, ca în cazul oricărui alt tip de terapie, există unele contraindicații și complicații potențiale. Rigurozitatea în respectarea primelor ar putea limita cu adevărat apariția și pericolul apariției altora, care însă trebuie să fie pe deplin cunoscute pentru a se pune în aplicare toate măsurile preventive posibile.
Listă de abrevieri
| SWL: | Litotripsie extracorporală cu unde de șoc |
| SIRS: | Sindromul de răspuns inflamator sistematic |
| UTI: | Infecții ale tractului urinar |
| CT: | Tomografie computerizată |
| MRI: | Imagistică prin rezonanță magnetică. |