Colecții de lichid pleural la pacienții grav bolnavi

Efuzia pleurală este definită ca o acumulare excesivă de lichid în spațiul pleural, indicând un dezechilibru între formarea și eliminarea lichidului pleural. Prezența unui revărsat pleural poate fi o manifestare primară sau o complicație secundară a multor afecțiuni. O trecere în revistă ulterioară va acoperi scurgerile de aer și pneumotoraxul.

Fiziopatologie

Suprafața internă a peretelui toracic și suprafața plămânilor sunt acoperite de pleura parietală și, respectiv, de pleura viscerală, cu o separare de 10-24 µm în mod normal între cele două suprafețe. Acest spațiu este de obicei umplut cu o cantitate foarte mică de lichid. Cu toate acestea, cantități mari (4-5 litri la un adult) de lichid se pot acumula în spațiul pleural în condiții patologice.

Pleurora parietală are inervație senzorială. Ambele suprafețe pleurale sunt alimentate în principal de vasele arteriale sistemice. Vasele limfatice din pleura parietală drenează către ganglionii limfatici de-a lungul peretelui toracic anterior și posterior; limfaticele de pe suprafața viscerală drenează către ganglionii limfatici mediastinali. Spațiul pleural conține, de obicei, o cantitate mică de lichid alcalin incolor (0,1-0,2 ml kg-1, pH 7,62), care are o cantitate scăzută de proteine (<1,5 g dl-1). Aproximativ 90% din lichidul acumulat în spațiul pleural este drenat de circulația venoasă; restul de 10% este absorbit de sistemul limfatic.

Un echilibru delicat între presiunea oncotică și cea hidrostatică a spațiului pleural reglează filtrarea și drenajul lichidului pleural. Absorbția netă a lichidului pleural este ușor mai mare decât forțele nete de filtrare. În plus, drenajul limfatic din pleura parietală poate depăși rata de filtrare a fluidului din spațiul pleural. Mișcările peretelui toracic și ale diafragmei sporesc, de asemenea, absorbția lichidului pleural de către vasele vasculare și limfatice. Filtrarea excesivă a lichidului poate copleși aceste mecanisme eficiente de absorbție și poate duce la formarea efuziunii pleurale.

Tipuri de colecții de lichid

Efuzii pleurale sunt clasificate în mod tradițional ca fiind fie transudate, fie exudate. Bolile care afectează filtrarea lichidului pleural duc la formarea transudatului și apar adesea bilateral. Inflamația sau leziunile cresc permeabilitatea membranei capilare pleurale la proteine și la diferite tipuri de celule și duc la formarea unui revărsat exsudativ.1

Sângele în spațiul pleural (hemotorax) este în mod normal legat de traumatisme sau intervenții chirurgicale și necesită un drenaj precoce, plus luarea în considerare a unei explorări chirurgicale pentru controlul sângerării. În cazul traumatismelor toracice, un drenaj inițial de 1500 ml sau>200 ml h-1 reprezintă o indicație pentru explorarea chirurgicală.2 Drenajul precoce este esențial înainte de apariția cheagurilor, deoarece ulterior se va drena doar serul, lăsând un cheag rezidual. Dacă este extins, acesta va cauza probleme mecanice și se poate infecta. Este important de menționat faptul că cheagul de sânge nu se va scurge eficient printr-un drenaj cu orificiu fin; poate fi necesară decorticarea chirurgicală prin toracotomie.

Colectarea de lichid limfatic (chyle) în torace în urma întreruperii trunchiurilor limfatice majore este o problemă rară, dar recunoscută, după proceduri chirurgicale precum esofagogastrectomia și traumatisme. Lichidul drenat este în mod caracteristic lăptos dacă pacientul este alimentat pe cale enterală. Tratamentul constă în drenajul inițial și instituirea nutriției parenterale totale pentru a reduce volumul pierderilor și a asigura nutriția. Persistența pierderilor mari de volum timp de >10 zile reprezintă o indicație pentru corecția chirurgicală a scurgerii.3

Efuzii pleurale chiliforme sau pseudochiloase seamănă grosier cu chilotoraxul. Totuși, aceste efuziuni nu conțin chilomicroni și patogeneza nu implică canalul toracic. Există un conținut ridicat de lipide (cristale de colesterol sau complexe lecitină-globulină) care determină un aspect alb lăptos. Revărsările pleurale pseudochiloase apar frecvent în cazul revărsărilor pleurale de lungă durată și sunt asociate cu pleurita reumatoidă.

Cauzele revărsărilor pleurale

Care caz de revărsare pleurală trebuie evaluat individual. Cunoașterea prevalenței sale în bolile subiacente poate fi de ajutor în elaborarea diagnosticului diferențial (tabelul 1). O organigramă pentru diagnosticul de efuziune pleurală este prezentată în Fig. 1.

Simptome și semne

Simptomele depind de cantitatea de lichid și de cauza de bază. Acestea includ durere toracică pleurezică, dispnee și tuse neproductivă. Constatările fizice sunt freamătul tactil redus, matitate la percuție și zgomote respiratorii diminuate sau absente. Un freamăt pleural poate fi, de asemenea, auzit în timpul inspirației în faza incipientă a inflamației. Chiar și efuziile pleurale mari pot rămâne adesea asimptomatice și se prezintă ca descoperiri accidentale. Testele funcționale pulmonare arată un defect ventilator restrictiv și o capacitate reziduală funcțională redusă. În cadrul unității de terapie intensivă (ICU), acestea sunt dificil de detectat doar la examinarea clinică din cauza poziționării pacientului și a edemului peretelui toracic.

Imagistică

Radiografia toracică

Radiografia toracică posteroanterioară și laterală standard rămâne cea mai importantă tehnică pentru diagnosticul inițial al revărsatului pleural. Semnele clasice ale revărsatului pleural pe radiografia toracică în poziție erectă sunt estomparea unghiului costo-frenic, opacifierea omogenă fără bronhiole de aer și un menisc cu vârful spre axilă (Fig. 2a). La radiografia toracică în decubit dorsal (utilizată în mod obișnuit în secția de terapie intensivă), revărsările pleurale moderate spre mari pot scăpa detecției deoarece lichidul pleural se depune posterior și nu se poate observa nicio modificare a diafragmei sau a marginilor pleurale laterale. În aceste cazuri, trebuie suspectat un revărsat pleural atunci când există opacitate crescută a hemitoracelui fără obscuritate a marcajelor vasculare (Fig. 2b). În efuziile pleurale mari există o albire completă a hemitoracelui. Deplasarea mediastinală spre partea opusă, împreună cu o margine pulmonară vizibilă, o va diferenția de colapsul pulmonar datorat obstrucției endobronșice. Dacă se suspectează un revărsat, dar nu este clar pe radiografia toracică simplă, trebuie efectuată o ecografie.

Managementul efuziilor pleurale

Diagnostic vs tratament

Managementul efuziilor pleurale la pacienții din USI cu insuficiență respiratorie rămâne controversat. Toate efuziile pleurale asociate cu boli pneumonice trebuie aspirate pentru investigații diagnostice.8 Evaluarea cantitativă a volumului efuziilor pleurale este crucială pentru a selecta pacienții critici pentru toracocenteză.

Tap vs drenaj

Caracteristicile lichidului pleural rămân cel mai fiabil test de diagnostic pentru a ghida managementul. Prezența lichidului franc purulent sau tulbure/curbat la aspirația pleurală indică necesitatea unui drenaj prompt prin tubul toracic, la fel ca și prezența organismelor identificate prin colorație Gram pozitivă. Ulterior, pH-ul lichidului pleural este cel mai util indice care prezice necesitatea unui drenaj cu tubul toracic, iar LDH-ul pleural și concentrația de glucoză nu îmbunătățesc claritatea diagnosticului în cazul efuziilor parapneumonice. Verificările de rutină înainte de procedură a numărului de trombocite, a timpului de protrombină sau ambele sunt necesare doar la acei pacienți cu factori de risc cunoscuți. Colecțiile de lichid mai mari de un litru asociate cu compromitere respiratorie trebuie luate în considerare pentru drenaj, indiferent de natura lor.

Ce drenaj?

Studiile au arătat că cateterele mici (10-14 Fr) sunt adesea la fel de eficiente ca și tuburile cu diametru mai mare și sunt mai confortabile și mai bine tolerate de pacient.9 Nu există studii mari de control randomizat care să compare direct tuburile cu diametru mic și cele cu diametru mare. În cazul în care nu se reușește să se dreneze un pneumotorax din cauza unei scurgeri excesive de aer, se recomandă introducerea unui tub de calibru mai mare. Pe baza experienței clinice, tuburile cu alezaj mare sunt mai eficiente pentru drenarea puroiului gros și a sângelui.

Ce sticlă?

Tubul toracic este atașat la un sistem de drenaj care permite o singură direcție de curgere. Acesta este flaconul închis cu sigiliu subacvatic, în care un tub este plasat sub apă la o adâncime de aproximativ 3 cm, cu o gură de aerisire laterală care permite evacuarea aerului, sau poate fi conectat la o pompă de aspirație. Oscilația respiratorie în lichidul din tubul toracic este utilă pentru evaluarea permeabilității tubului și confirmă poziția tubului în cavitatea pleurală. Utilizarea supapei integrale Heimlich flutter este recomandată la pacienții cu pneumotorax, deoarece permite o gestionare ambulatorie sau chiar ambulatorie și a fost asociată cu o rată de succes de 85-95%. O pungă de drenaj cu o valvă flutter încorporată și ieșire ventilată a fost utilizată cu succes postoperator.

Sucțiune

Pompele de aspirație de volum mare și presiune scăzută sunt utilizate în pneumotoraxul persistent și după pleurodeza chimică. Cu toate acestea, nu există dovezi care să susțină utilizarea lor de rutină în tratamentul inițial al pneumotoraxului spontan. În cazul în care este necesară aspirarea, aceasta trebuie efectuată prin intermediul sigiliului subacvatic la un nivel de 10-20 cm de apă. Aspirația de perete este eficientă, dar drenajele toracice nu trebuie conectate direct la presiunea negativă ridicată disponibilă prin aspirația de perete.

Îndepărtarea drenajului

Momentul în care se îndepărtează drenajul depinde de motivul inițial al inserției și de evoluția clinică. În cazurile de hemotorax, drenajul nu trebuie îndepărtat până când nu încetează complet să mai dreneze; cu toate acestea, în cazul transudatelor, acesta trebuie lăsat până când se reduce la cantități nesemnificative (aproximativ 50-100 ml în 24 h). Nu este necesar să se clameze drenajul înainte de îndepărtare. Tubul toracic trebuie îndepărtat fie în timp ce pacientul efectuează o manevră Valsalva, fie în timpul expirației. Este necesară o mișcare fermă și energică, cu un asistent care să lege sutura de închidere plasată anterior.

Alte probleme de management

Tuburile toracice blocate trebuie spălate cu 20-50 ml de soluție salină normală pentru a asigura permeabilitatea. Tomografia computerizată cu contrast este cea mai utilă modalitate de imagistică la pacienții la care drenajul cu tubul toracic s-a dovedit a fi un eșec; aceasta oferă detalii anatomice, cum ar fi localizările și asigură plasarea exactă a tubului. Toți pacienții cu infecții pleurale ar trebui să aibă o evaluare a eficacității drenajului lichidului pleural, împreună cu rezolvarea sepsisului la 5-8 zile după inserarea tubului toracic și începerea tratamentului cu antibiotice. Pentru un empiem, nu există criterii obiective care să definească momentul în care un pacient ar trebui să fie trimis pentru intervenție chirurgicală. Pacienții cu lichid purulent și localizări sunt mai susceptibili de a necesita drenaj chirurgical. Nerezolvarea sepsisului în termen de 7 zile a fost sugerată ca fiind o perioadă adecvată după care ar trebui să se solicite un aviz chirurgical. Sunt disponibile o serie de abordări chirurgicale, inclusiv chirurgia toracoscopică video-asistată, drenajul toracic deschis sau toracotomia și decorticarea. Tipul de procedură efectuată va depinde de mulți factori, inclusiv vârsta pacientului, comorbiditatea și preferințele chirurgicale.

Edemul pulmonar de reexpansiune

Edemul pulmonar de reexpansiune apare în urma evacuării rapide a efuziilor pleurale mari și în timpul decompresiei pneumotoraxului spontan.10 Cei doi factori principali implicați sunt alterarea permeabilității capilare și creșterea presiunii hidrostatice.11 Simptomele ușoare sugestive pentru edemul de reexpansiune sunt frecvente după toracocenteza de volum mare în efuziunea pleurală, pacienții prezentând disconfort și tuse. Se recomandă să nu se dreneze mai mult de aproximativ 1,5 litri la un moment dat sau drenajul să fie încetinit la<500 ml h-1.

.