Cetoacidoza diabetică euglicemică în terapie intensivă: 3 Case Reports and Review of Literature

Abstract

Cetoacidoza diabetică (DKA) este o complicație acută a diabetului zaharat, atât de tip I, cât și de tip II, precum și a altor tipuri de diabet, cum ar fi diabetul zaharat gestațional. Se caracterizează prin niveluri de glucoză în sânge mai mari de 250 mg/dL și acidoză metabolică (pH < 7,3 și bicarbonat seric < 15 mEq/dL) cu un anion gap crescut și prezența corpilor cetonici în sânge sau în urină. În cadrul acestei patologii, există un subgrup de patologii care se caracterizează prin faptul că sunt prezente fără semne de hiperglicemie, reprezentând o provocare diagnostică datorită absenței semnului principal al patologiei și a diversității fiziopatologiei lor. În acest articol, vom prezenta 3 cazuri clinice cu 3 forme diferite de prezentare clinică: un caz de DKA în sarcină, un caz de DKA asociat cu utilizarea inhibitorilor cotransportorului de sodiu-glucoză 2 (SGLT-2) și un al treilea caz legat de sepsis, împreună cu o analiză narativă a literaturii de specialitate pe această temă.

1. Introducere

Cetoacidoza diabetică este o complicație acută a diabetului. Este diagnosticată prin rezultatele de laborator care arată acidoză metabolică cu un decalaj crescut și dovezi de corpi cetonici în sânge sau urină. De cele mai multe ori, este prezentă cu hiperglicemie. Prezentarea clinică a acestei patologii este diversă, mergând de la durere abdominală până la deteriorare senzorială și comă .

Patofiziologia hiperglicemiei în cetoacidoza diabetică are 3 pietre de temelie: o creștere a gluconeogenezei, o creștere a glicogenolizei și o scădere a captării periferice a glucozei datorită unei scăderi a acțiunii insulinei în receptori sau a unei scăderi a nivelului de insulină . Acest lucru împiedică glucoza să fie transportată în interiorul celulelor și să fie utilizată ca și combustibil metabolic. Pe de altă parte, există o creștere a lipolizei și acizii grași încep să fie utilizați în ficat, unde sunt metabolizați în corpuri cetonice, care pot fi absorbite de majoritatea celulelor .

Cetoacidoza diabetică este definită prin prezența unei glicemii mai mari de 250 mg/dL, aceasta fiind principala constatare, asociată cu acidoză metabolică (pH < 7,3 și bicarbonat seric < 15 mEq/dL) cu un anion gap crescut și prezența corpilor cetonici în sânge și/sau urină . Există diferite forme de prezentare care diferă de prezentarea obișnuită descrisă în literatura de specialitate, cum ar fi cazul cetoacidozei diabetice normoglicemice. Această patologie a fost descrisă pentru prima dată de Munro în 1973, dar, în lucrarea sa, a studiat pacienți cu niveluri de glucoză în sânge sub 300mg/dL. În prezent, definiția este în concordanță cu niveluri ale glicemiei sub 250mg/dL . 6% dintre pacienți prezintă niveluri de glicemie sub 300 mg/dL și aproximativ 1% dintre pacienți prezintă niveluri sub 180 mg/dL. Cele mai frecvente cauze sunt administrarea de insulină în drum spre spital și postul . Diagnosticul și tratamentul acestei patologii necesită o cunoaștere fiziopatologică aprofundată, deoarece poate fi declanșată de diferite etiologii. În această recenzie, vom prezenta 3 cazuri complet diferite de cetoacidoză diabetică normoglicemică.

2. Cazul clinic 1

O femeie în vârstă de 22 de ani cu antecedente de diabet zaharat (diagnosticat la vârsta de 7 ani) este tratată cu insulină glargin și cu o bună aderență la tratament, cu hipotiroidism și 2 internări anterioare în ATI din cauza cetoacidozei diabetice în care glicemia a fost mai mare de 300 mg/dl.

Pacienta a solicitat consult din cauza vărsăturilor și a durerilor abdominale la 12 ore de la debut. La examenul fizic, abdomenul era dilatat cu durere difuză și fără semne de iritație peritoneală. Rezultatele de laborator au indicat următoarele valori: pH: 7,25; bicarbonat: 10 mEq/dL; BE: -14,9; glicemie: 153 mg/dL și cetonemie pozitivă. Rezultatele de laborator la internare sunt prezentate în tabelul 1. La diagnosticul de cetoacidoză diabetică normoglicemică, în contextul alterării ciclului menstrual și în vederea studierii factorului declanșator, s-a solicitat nivelul subunității beta a gonadotropinei corionice umane: 98,928 UI/L. S-a efectuat o ecografie transvaginală care a evidențiat un sac gestațional cu un embrion în interior. Reanimarea a fost începută cu cristaloizi parenterali administrați cu 250 ml/h timp de 24 de ore. Au fost intercalate soluții saline izotonice și soluții polielectrolitice. Venitul total este de 7000 ml / 24 hs. Volumul urinar este de 2750 ml / 24 hs. Soldul pozitiv este de 4250 ml / 24 hs. A fost începută perfuzia continuă de insulină, așa cum este descrisă în literatură (primind un total de 100 UI în 48 h). Progresul s-a manifestat prin ameliorarea stării clinice și monitorizarea de laborator la fiecare 8 ore: pH 7,47; bicarbonat de 22 mEq/dl cu glicemie în limite normale (< 200 mg/dl). Doza obișnuită de insulină glargin a fost restabilită și pacientul a fost externat.

3. Cazul clinic 2

O femeie în vârstă de 50 de ani, fostă fumătoare, cu antecedente de hipertensiune arterială, dislipidemie, cancer mamar pe partea stângă care a necesitat chimioterapie, radioterapie și intervenție chirurgicală, hipotiroidism și diabet zaharat de tip II, este tratată cu 10 mg/zi de Dapagliflozină, 1000 mg de Metformină la fiecare 12 ore și insulină NPH la 40 și 60 UI. Pacientul a solicitat un consult din cauza unor dureri abdominale, diaree și febră. La internare, pacientul era alert, tahipneic și prezenta dureri abdominale difuze, fără semne de iritație peritoneală. A fost solicitată o ecografie abdominală care a evidențiat vezica biliară cu multiple calculi biliari. Rezultatele complete de laborator sunt prezentate în tabelul 1. În contextul leucocitozei, al insuficienței renale acute și al acidozei metabolice severe, pacientul a fost internat în secția de terapie intensivă cu diagnosticul de sepsis. Din cauza prezenței acidozei metabolice cu un gap de 32, a fost solicitat un test de cetonemie. Rezultatul a fost pozitiv și pacientul a fost diagnosticat cu cetoacidoză diabetică euglicemică.

După începerea tratamentului cu o pompă de perfuzie continuă de insulină și administrarea de apă, pacientul a fost externat din spital după 5 zile.

4. Cazul clinic 3

Un pacient de sex masculin în vârstă de 74 de ani cu antecedente de hipertensiune arterială, diabet zaharat non-insulinodependent tratat cu hipoglicemianți orali, cardiopatie ischemică cu plasare de stent, insuficiență renală cronică nonoliguroasă și ciroză hepatică criptogenă a necesitat un transplant hepatic și ulterior a suferit o tromboză de venă portală care a necesitat anticoagulare. Pacientul a solicitat un consult după 3 zile de eliminare de scaune lichide, împreună cu emeză. A negat că ar fi avut puseuri de febră și, la data respectivă, a consultat secția de urgență a acestei instituții, în care a fost internat în stare de alertă, cu TA: 130/64, ritm cardiac: 108 bătăi pe minut, și SO2: 97% în aerul ambiental. La examenul fizic, pacientul era alert, tahipneic și fiind cu mucoasele uscate. Rezultatele de laborator la internare sunt prezentate în tabelul 1. A fost solicitat un test de cetonemie, iar rezultatul a fost pozitiv. Prezentarea clinică a fost interpretată ca deshidratare secundară pierderilor gastrointestinale și cetoacidoză diabetică euglicemică. Reanimarea a fost începută cu cristaloizi, o pompă de perfuzie continuă de insulină și administrarea de bicarbonat intravenos. După 48 de ore, pacientul a prezentat criteriile de rezoluție a DKA.

5. Discuție

Cetoacidoza diabetică euglicemică reprezintă o provocare diagnostică pentru medicii curanți, deoarece nu există hiperglicemie. Pe de altă parte, există multe cauze de acidoză metabolică la pacienții din unitatea de terapie intensivă, deși, atunci când se analizează decalajul, acidoza metabolică cu decalaj mare este mai puțin frecventă decât acidoza hipercloremică . Prin urmare, cunoașterea acestei patologii este esențială atunci când se tratează pacienții cu diabet. În plus, factorii declanșatori sunt variați și, în acest studiu, am prezentat 3 cazuri cu două cauze fiziopatologice diferite.

Această patologie este declanșată de cauze multiple (tabelul 2). Următoarele mecanisme fiziopatologice sunt comune tuturor cauzelor: scăderea acțiunii sau secreției de insulină cu scăderea absorbției totale de glucoză la nivel celular, creșterea producției de hormoni contrareglatori și scăderea producției de glucoză de către ficat sau creșterea excreției de glucoză în urină .

Primul caz se referă la o pacientă diabetică care este gravidă. Motivul pentru care sarcina normală crește nivelul glicemiei se bazează pe rezistența progresivă la insulină, care apare în mod normal. Această rezistență explică, de asemenea, înrăutățirea diabetului pregestațional în timpul sarcinii. Insulina exogenă își pierde efectul pe măsură ce sarcina avansează. Aceste efecte sunt atribuite distrugerii insulinei de către rinichi și acțiunii insulinozelor placentare.

La începutul sarcinii, insulina își menține activitatea, iar concentrația ei crește datorită hiperplaziei celulelor Beta ale insulelor pancreatice, indusă de concentrațiile ridicate de steroizi placentari. Ca urmare a acestor modificări, glicemia la post scade. Principalul efect al insulinei în organism este acela de a permite stocarea substraturilor nutritive pentru a satisface nevoile energetice. Furnizarea de alimente este intermitentă, în timp ce consumul de energie este constant, de unde apare nevoia de stocare. Organismul matern stochează energiile sub formă de glucoză și grăsimi. În plus, gonadotropina corionică umană provoacă vărsături, ceea ce determină post, deshidratare și acidoză metabolică .

Pe măsură ce sarcina avansează, activitatea hormonilor contrareglatori obișnuiți, cum ar fi lactogenul placentar uman, care este sintetizat de trofoblast și eliberat în circulație, reduce sensibilitatea maternă la insulină, crescând nivelul glicemiei postprandiale . Progesteronul reduce motilitatea gastrointestinală, crescând absorbția glucozei . În plus, există o scădere a sensibilității la insulină, în special în al treilea trimestru, cauzată de modificările hormonale care apar în timpul sarcinii, cum ar fi o creștere a estrogenilor, a progestogenilor, a lactogenului placentar uman și a secreției de TNF-α . Toate aceste mecanisme induc hiperglicemie în sarcină. Pe de altă parte, placenta și fătul absorb cantități mari de glucoză, scăzând nivelul sanguin la post. Acest lucru duce la o creștere a secreției de acizi grași materni și la metabolizarea lor ulterioară în corpi cetonici .

În timpul sarcinii târzii, fătul își mărește dramatic metabolismul bazat pe glucoză și își accentuează procesul anabolic prin creștere. Pe de altă parte, metabolismul matern intră într-un proces catabolic pentru a trimite toată glucoza către făt prin placentă, folosind grăsimile ca și combustibil principal. La pacientul diabetic, scăderea aportului de insulină afectează profund metabolismul general, în special la nivelul ficatului, mușchilor și țesutului adipos, care sunt puncte de acțiune esențiale pentru insulină. Absența acestui hormon determină o distorsiune a homeostaziei. Nivelul plasmatic al glucozei, al acizilor grași liberi și al cetonilor crește până la cifre extreme, pH-ul plasmatic și bicarbonatul scad periculos și se produce o pierdere marcantă de țesut adipos și de masă corporală. Dacă nivelurile de insulină nu sunt restabilite, acest caz poate duce la deces.

În cele din urmă, alcaloza respiratorie care apare în timpul sarcinii crește excreția urinară de bicarbonat, reducând capacitatea de a tampona modificările de pH cauzate de creșterea producției de cetone din organism . Acest lucru duce la cetoacidoza diabetică euglicemică în sarcină.

Rata de incidență a cetoacidozei diabetice la toate femeile gravide cu diabet zaharat variază între 0,5 și 3%, fiind mai frecventă la pacientele cu diabet zaharat de tip I. Cu toate acestea, există din ce în ce mai multe cazuri de paciente cu diabet de tip II și cu diabet gestațional . Într-un studiu unicentric în care au fost analizate 223.000 de nașteri, 14.532 (6,5%) au fost complicate din cauza diabetului, doar 33 de paciente au prezentat 40 de episoade de cetoacidoză diabetică cu glicemii medii de 380 mg/dL la internare, în timp ce doar 3 cazuri au prezentat cetoacidoză diabetică euglicemică . Diferitele cazuri de cetoacidoză diabetică euglicemică în sarcină, diagnosticul inițial și prezentările clinice ale acestora sunt analizate în tabelul 3. Spre deosebire de majoritatea cazurilor descrise în literatura de specialitate, pacienta noastră a prezentat DKA în timpul primului trimestru.

Efectele nocive ale cetoacidozei asupra fătului sunt cauzate de corpii cetonici și glucoza care trec bariera placentară, deshidratarea, care duce la scăderea perfuziei placentare și dezechilibrul electrolitic . Acidoza fetală este cauzată de hiperglicemie, care duce la diureză osmotică și depleție de volum intravascular fetal. Hiperinsulinemia fetală crește absorbția de oxigen. O scădere a 2,3-DPG crește afinitatea oxigenului pentru hemoglobină, reducând cantitatea de oxigen disponibilă pentru făt și generând hipoxie . Perturbarea electrolitică poate genera nu numai aritmii materne cu scăderea ulterioară a perfuziei placentare, ci și aritmii fetale și risc de stop cardiorespirator . Deși nu există studii care să evidențieze consecințele pe termen lung pentru fetușii născuți vii, au fost observate alterări ale neurodezvoltării. Spre deosebire de alte complicații ale sarcinii, o naștere pripită cu DKA ar fi dăunătoare pentru făt. Prin urmare, se recomandă să se stabilizeze mai întâi mama . Unele studii afirmă că mortalitatea fetală la pacienții cu DKA poate ajunge la 9%, iar mortalitatea perinatală este cuprinsă între 9 și 35% . Cu toate acestea, există și autori care susțin că cetoacidoza nu se asociază cu o rată mai mare a mortalității în primul trimestru și nici cu o rată mai mare a malformațiilor .

Principalul tratament nu diferă de cel pentru cetoacidoza hiperglicemică, adică hidratare și insulină. Diferența constă în faptul că, pentru a menține nivelul glicemiei, cantitatea de glucoză administrată trebuie să fie mai mare și, în cazul pacientelor gravide, trebuie avut grijă să se mențină un nivel al glicemiei adecvat pentru bunăstarea fătului. Există dovezi în literatura de specialitate care arată că o valoare de 250 mg/dL (Baha M. 2014) sau valori între 100 și 150 mg/dL ar realiza acest lucru .

Cel de-al doilea caz este asociat cu utilizarea inhibitorilor cotransportorului de sodiu-glucoză 2 (SGLT-2). Rata de incidență a cetoacidozei diabetice la pacienții tratați cu inhibitori SGLT-2 variază între 0,16 și 0,76 cazuri la 1000 de pacienți pe an . Într-o analiză a literaturii de specialitate, au fost găsite 46 de cazuri de cetoacidoză diabetică asociate cu utilizarea SGLT-2 și, în 70% din cazuri, cetoacidoza a fost euglicemică . Principalul mecanism de acțiune este inhibarea captării glucozei în tubulii proximali, crescând glicozuria . În plus, inhibitorii SGLT-2 cresc semnificativ nivelurile plasmatice de glucagon printr-o scădere a inhibiției paracrine a insulinei și posibil datorită inhibării transportului de glucoză în celulele α pancreatice de către SGLT-2 . În același timp, aceștia scad eliminarea 3-hidroxibutiratului și a acetoacetatului la nivel renal . Mai mult, atunci când nivelul glicemiei scade, pacienții care sunt tratați cu insulină scad administrarea acesteia. Prin urmare, predomină efectele hormonale contrareglatoare, ceea ce duce la o inhibiție mai mică a lipolizei și lipogenezei și, astfel, la declanșarea cetoacidozei euglicemice . Rapoartele de caz includ cele 3 medicamente din clasa gliflozinei: Dapagliflozin , Canagliflozin , și Empagliflozin .

Ultimul caz se referă la un pacient cu cetoacidoză diabetică asociată cu deshidratare. În timpul postului, când glicogenul hepatic este consumat, nu există o sursă de eliberare a glucozei în sânge; cu toate acestea, lipoliza și generarea de corpi cetonici sunt crescute . Deshidratarea este, de asemenea, un factor care contribuie la apariția euglicemiei .

Luethi și colab. au analizat nivelul glicemiei, gazele din sângele arterial, precum și cetonemia și cetonuria la 60 de pacienți aflați în stare critică. 63% dintre pacienți au dezvoltat un anumit grad de cetoză (niveluri de β-hidroxibutirie mai mari de 0,6 mmol/L). La 12% dintre pacienți, aceasta a fost severă (mai mare de 3 mmol/L), iar 33% au dezvoltat cetonurie (care a fost severă doar la 2% dintre pacienți). Prevalența cetozei a fost aceeași la cei care au prezentat vârfuri de glucoză mai mari de 180 mg/dL și la cei care nu au prezentat-o . Este interesant de observat că, în acest studiu , doar 2 pacienți din cei 60 au dezvoltat cetoacidoză pe baza criteriilor stabilite de Joint British Diabetes Society și niciunul dintre ei nu a făcut-o, pe baza criteriilor ADA .

În cele din urmă, o altă cauză posibilă a cetoacidozei euglicemice este administrarea de insulină înainte de a fi internat în spital . Alte cauze sunt leziunile pancreatice dezvoltate în timpul pancreatitei datorate consumului de alcool, asociate cu postul impus de această afecțiune, ceea ce ar explica apariția cetoacidozei euglicemice . Mai mult, abuzul de cocaină determină o creștere a secreției de cortizol și noradrenalină de către glanda suprarenală, pe lângă efectele anorexigene ale acestui drog, care conduc la post .

6. Concluzie

Cetoacidoza diabetică euglicemică este o provocare diagnostică, nu numai datorită absenței celui mai important semn al său, care este hiperglicemia, ci și datorită declanșatorilor săi variați. Cunoașterea diferitelor contexte în care poate apărea ne va permite să suspectăm cetoacidoza diabetică euglicemică și să începem un tratament rapid și adecvat al cauzei precipitante, precum și o hidratare agresivă, homeostazia glucozei prin administrarea de insulină și ajustarea dezechilibrelor electrolitice. O întârziere duce la complicații grave atât la făt (în cazul diabetului gestațional), cât și la pacientă, crescând morbiditatea și mortalitatea în spital.

Conflicte de interese

Autorii declară că nu au conflicte de interese.

.