CONSIDERAȚII TEHNICE
Ablația termică se realizează prin introducerea unor ace aplicatoare în interiorul tumorilor renale pentru a genera temperaturi letale pentru țesuturile neoplazice înglobate de zona de ablație . Crioablația și ablația prin radiofrecvență sunt cele mai frecvente metode (6).
Cu perfecționări în ceea ce privește dimensiunea și designul sondei, o abordare percutanată ghidată prin imagine poate fi preferabilă unei abordări laparoscopice pentru ablația termică, deoarece morbiditatea asociată procedurii ar fi mai mică (7) (figurile 1-3).
Figura 1 Imagine RM, secvență T2. Săgeată: Un carcinom cu celule clare de 2,2 cm dovedit prin biopsie pe rinichiul stâng.
Figura 2 Scanare CT intervențională. Crioablație cu două criosonde în interiorul leziunii țintă. Cerc punctat: marginea globului de gheață.
Figura 3 Imagine RM, post-contrast T1 pentru supraveghere la doi ani după ablație. Săgeată: Zona de ablație retrasă și fără evidențiere, descriind un tratament de succes.
În mod istoric, ablația percutanată a fost rezervată pacienților cu tumori mici, exofitice în rinichiul posterolateral. Cu toate acestea, utilizarea din ce în ce mai frecventă a crioablației și a tehnicilor de deplasare (8) (de exemplu, hidrodisecția și pneumodisecția – infuzie de lichid sau gaz prin intermediul unui cateter de calibru mic plasat sub ghidaj imagistic ) au extins semnificativ numărul de tumori renale care pot fi tratate cu succes pe cale percutanată, inclusiv tumori mai mari, tumori centrale și tumori în locații mai puțin accesibile în interiorul rinichiului (9).
Crioablația, mai degrabă decât ablația prin radiofrecvență, s-a dovedit a fi o promisiune semnificativă în tratarea acestor tumori renale mai mari și mai complexe (9).
Așa cum sugerează și numele, crioablația se bazează pe temperaturi scăzute pentru a induce moartea celulară. Procesul de crioablație se supune efectului Joule-Thomson, prin care expansiunea unor gaze (de exemplu, argon) în interiorul unei camere în formă de ac (crioprobă) produce un radiator de căldură în apropierea vârfului antenei care răcește sonda la temperaturi de -160ºC sau mai scăzute (10). Izoterma letală celulară se situează între -20ºC și -40ºC. Congelarea lentă produce cristale de gheață intracelulare, iar congelarea rapidă induce cristale de gheață extracelulare. Ambele procese induc moartea celulară prin mecanisme celulare diferite. În plus, ciclurile de îngheț-dezgheț pot induce deshidratarea celulară, ruperea membranei, tromboza vasculară și apoptoza celulelor tumorale (11).
Proximitatea tumorii de sistemul colector poate reprezenta o contraindicație relativă pentru crioablație din cauza riscului de leziune urotelială și au fost raportate stenoze ureterale, în special pentru tumorile din polul inferior medial (10).
Plasarea unui stent ureteral cu irigarea retrogradă cu soluție salină caldă a sistemului colector și o identificare foarte fiabilă a ureterului în timpul monitorizării cu bilă de gheață poate atenua acest risc (12).
Congelarea în structurile caliciale sau în sistemul colector pelvin intrarenal nu a cauzat nici o stenoză aparentă sau leziuni vasculare în timpul urmăririi pe termen mai lung, similar cu datele anterioare pe animale (13). Încălzirea relativă a zonei de ablație de către vasele centrale mari poate limita capacitatea de a atinge temperaturi citocide la nivelul marginii centrale a tumorii și este indicat un tratament mai agresiv cu criosonde mai mari și o marjă de gheață mai mare (14).
Este necesară o evaluare imagistică atentă înainte de procedură a secțiunii transversale a imaginii unei mase renale mici a unui pacient candidat pentru a minimiza complicațiile și a maximiza eficacitatea terapeutică. A fost propus un algoritm practic pentru planificarea procedurii, ABLATE, care ia în considerare următoarele caracteristici tumorale:
A, diametrul axial al tumorii; B, proximitatea intestinului; L, localizarea în interiorul rinichiului; A, adiacența cu ureterul; T, atingerea grăsimii sinusului renal; și E, poziția endofiză sau exofiză (15).
Dintre toate caracteristicile tumorale, dimensiunea masei renale este cel mai important factor în obținerea controlului local al tumorii prin ablație (16). Acest lucru este legat în primul rând de dimensiunea mică a țesutului zonelor ablative generate de majoritatea dispozitivelor de ablație și de unele limitări în monitorizarea dimensiunii sale în timpul tratamentului. Din acest punct de vedere, crioablația este superioară RFA, deoarece globul de gheață este ușor de descris prin scanare CT, ceea ce face ca volumele de tratament să fie mai previzibile. Mărimea și forma globului de gheață pot fi manipulate cu ajutorul mai multor criosonde care acționează sinergic (10).
Poziția endofizică a tumorii (tumoare complet înconjurată de parenchimul renal) poate face ca procedurile de ablație să fie mai dificile și a fost asociată cu o creștere a eșecurilor locale de tratament. Gupta et al. (17) au raportat eșecuri tehnice sau recidive în timpul unei urmăriri medii de 18 luni pentru șapte din 46 (15,2%) de tumori endofitice față de cinci din 117 (4,3%) de tumori neendofitice tratate prin ablație (p=0,016). Tumorile renale endofitice de mici dimensiuni care nu sunt vizualizate cu încredere cu ajutorul tomografiei computerizate neaccentuate intraprocedurale sunt deosebit de dificil de tratat.
Ghidarea cu ultrasunete, ghidarea prin fuziune ultrasunete-TC sau ultrasunete-IRM sau administrarea de agent de contrast IV (iodat pentru CT și microbulbuze pentru ultrasunete) poate ajuta la localizarea tumorilor endofitice.
În ceea ce privește localizarea tumorilor renale, o complicație potențială importantă care trebuie luată în considerare înainte de ablație este leziunea nervoasă, care poate duce la nevralgii și parestezii postablative. În contextul planificării ablației renale, trebuie să se ia în considerare poziția nervilor intercostali, a nervului genitofemural și a nervilor cutanați femurali laterali. Ablația maselor posterioare situate în apropierea mușchiului psoas major atrage atenția asupra pericolului de lezare a nervului genitofemural, ceea ce duce la durere cronică, sensibilitate și sensibilitate diminuată în zona cutanată a inghinală ipsilaterală (18). Tehnicile de deplasare (de exemplu, hidrodisecția și mânerul de torsiune al criosondei ca pârghie) pot îndepărta tumora de psoas, scăzând riscurile de leziuni neuronale (19).
.