Abstract
Background. Canaliculita poate provoca umflături punctiforme sau canaliculare, secreții, eritem și, uneori, concrețiuni. Acest studiu a examinat caracteristicile clinice, modelele de tratament și rezultatele canaliculitei primare de la pacienții de la un spital de top din Beijing, China. Metode. Au fost studiate fișele medicale a 16 pacienți (serie retrospectivă de cazuri). Rezultate. Acest studiu a inclus patru bărbați și douăsprezece femei cu o vârstă medie de 72,5 ani. Durata medie și mediană de urmărire a fost de 10,4 luni și, respectiv, 6 luni. Simptomele clinice cel mai des observate au fost epifora cu secreții (94%), în timp ce semnele cel mai des observate au inclus punctum cu pucioasă (75%) și regurgitarea punctuală a concrețiunilor la seringă (75%). Doar simptomele unui singur pacient dintre cei cu terapie conservatoare s-au rezolvat complet în decurs de doi ani de urmărire. S-a constatat că terapia prin chiuretaj a rezolvat parțial simptomele și semnele clinice în cadrul urmăririi de patru săptămâni. Cincisprezece pacienți au beneficiat în cele din urmă de chiuretaj cu punctoplastie, iar simptomele s-au rezolvat complet la paisprezece pacienți după o intervenție chirurgicală. Concluzii. Siringarea cu presare a zonei sacului lacrimal poate ajuta la un diagnostic mai bun al canaliculitei. În plus, chiuretajul cu punctioplastie este recomandat pentru îndepărtarea completă a concrețiunilor și rezolvarea completă a canaliculitei.
1. Context
Canaliculita, ca o boală oculară infecțioasă neobișnuită, poate provoca umflături puncale sau canaliculare, secreții, eritem și, uneori, concrețiuni . Această boală este adesea diagnosticată greșit pentru simptomele sale comune de umflătură punctuală și fără concrețiuni detectate prin examene clinice de rutină cu conjunctivită recurentă, dacriocistită sau chalazion . Până în prezent, nu au fost disponibile ghiduri clinice pentru canaliculită pentru a face un diagnostic precis, precum și pentru a oferi un plan de tratament eficient. Studiile anterioare au fost efectuate în cea mai mare parte într-un singur institut, cu eșantioane de dimensiuni mici, ceea ce face ca rezultatele să fie dificil de generalizat la o populație mai largă. Sunt necesare mai multe studii pentru a stabili liniile directoare clinice pentru un diagnostic și un tratament mai bun al canaliculitei.
Probabilitatea de recurență a variat de la 26% la 100% în rândul acestor pacienți cu canaliculită care au prezentat concrețiuni . În plus, în studiile anterioare, s-a raportat că terapia conservatoare care utilizează antibiotice topice are o probabilitate ridicată de recurență în rândul pacienților cu canaliculită . Curetajul canalicular după canaliculotomie sau punctoplastie a fost recomandat de rapoartele anterioare efectuate în Australia , India și Taipei și China pentru a elimina complet conținutul canalicular și resturile . Curetajul amănunțit și chiuretajul după puncctoplastia cu un singur vârf au fost recomandate pentru a evita îngustarea luminală canaliculară sau cicatrizarea, disfuncția pompei lacrimale sau formarea de fistule canaliculare după canaliculotomie . Cu toate acestea, alte studii au sugerat că canaliculotomia poate ajuta la chiuretajul conținutului canalicular și nu ar cauza epifora după canaliculotomie . Din cunoștințele noastre, puține studii au comparat terapia prin chiuretaj numai și chiuretajul cu punctoplastia. Prin urmare, acest studiu a examinat caracteristicile clinice și modelele de tratament și a comparat diferite planuri de tratament ale canaliculitei primare în rândul pacienților chinezi de la un spital de top din Beijing, China.
2. Metode
Acest studiu a inclus șaisprezece pacienți diagnosticați cu canaliculită primară între 1 aprilie 2010 și 30 septembrie 2012, la Spitalul Popular al Universității din Beijing, un spital de top pentru boli lacrimale. Protocolul de revizuire pentru acest studiu retrospectiv a fost aprobat de Comitetul de revizuire instituțională al Spitalului Popular al Universității din Peking.
Caniculita este diagnosticată prin regurgitare punctuală mucopurulentă sau concrețiuni care extrude din punctum asociate cu îngroșarea pleoapei sau eritem palpebral, care s-au bazat pe rapoarte anterioare . Canaliculita care a apărut în urma plasării unui dop punctual sau a obstrucției canalului nazolacrimal a fost considerată ca fiind o canaliculită secundară și, prin urmare, nu a fost inclusă în acest studiu. Datele au fost obținute din fișele medicale ale pacienților, inclusiv caracteristicile demografice, simptomele și semnele, comorbiditățile, timpul dintre debutul simptomelor și diagnostic, partea și localizarea afectării, prezența concrețiunilor, tratamentul și rezultatele.
Planurile de tratament au inclus tratament conservator (exprimarea canaliculară cu ajutorul unei pensete, seringi cu povidonă iodată topică și antibiotice topice) și intervenție chirurgicală (chiuretaj canalicular unic sau puncctoplastie și chiuretaj cu 2 spițe). Rezultatele au inclus rezolvarea completă, reapariția simptomelor și/sau a semnelor și rezolvarea parțială. Rezoluția completă a fost definită ca fiind dispariția tuturor simptomelor și semnelor clinice după tratament în timpul urmăririi . Recidiva a fost definită ca reapariția simptomelor și semnelor clinice în timpul perioadei de urmărire . Rezoluția parțială a fost definită ca fiind simptomele și semnele clinice rămase. Tratamentul conservator a fost efectuat sub anestezie topică cu clorhidrat de tetracaină 1%. O pensetă sălbatică a fost utilizată pentru exprimarea completă a secreției purulente și a concrețiunilor, care au fost trimise pentru o cultură microbiologică și o examinare histopatologică ulterioară. Povidona iodată a fost utilizată cu seringă înainte și după exprimarea sau fără exprimarea conținutului canalicular. Pacienților li s-au prescris picături oculare antibiotice (Levofloxacină sau Tobramicină) de 4 ori pe zi după fiecare examinare de control. Pentru a evita rezistența la antibiotice, fiecare tip de picături oculare antibiotice a fost utilizat pentru cel mult o lună. Chiuretajul canalicular a fost efectuat sub anestezie locală infiltrativă cu injecție de clorhidrat de lidocaină 1%. Curetajul a fost efectuat cu o curea de 0,9 mm [Figura 1(c)]. După dilatarea punctului cu un dilatator de punctum, s-a folosit cureta pentru a îndepărta complet țesutul de granulație și concrețiunile. Această procedură a fost repetată o dată pe săptămână ori de câte ori au fost observate concrețiuni sau secreții în timpul vizitei de urmărire peste o lună. Punctoplastia și chiuretajul canalicular au fost efectuate în cadrul aceleiași proceduri anestezice. A fost efectuată o puncctoplastie cu 2 vârfuri cu o foarfecă Vannas dreaptă, iar pentru îndepărtarea completă a țesutului de granulație și a concrețiunilor s-a folosit o curetă chalazionară de 2 mm, care a fost trimisă pentru o cultură microbiologică și o examinare histopatologică ulterioară.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Rezultate
Caracteristicile descriptive ale pacienților au fost prezentate în tabelul 1. Douăzeci și unu de pacienți din ambulatoriu au fost diagnosticați cu canaliculită primară. După excluderea a cinci pacienți cu informații de urmărire indisponibile, au fost incluși în final șaisprezece pacienți (tabelul 1). Au fost patru (25%) participanți de sex masculin și doisprezece (75%) de sex feminin, cu o vârstă mediană de 72,5 ani (interval: 50-85 de ani) și o durată mediană de urmărire de 6 luni (interval: 3-34 de luni). Timpul median de la debutul simptomelor până la diagnostic a fost de 18 luni (interval: 0,25-48 luni). Toți pacienții au fost prezentați cu afectarea unilaterală a ochiului. Ochiul stâng a fost implicat la zece pacienți (62,5%), în timp ce ochiul drept a fost implicat la șase pacienți (37,5%). Canaliculul superior a fost afectat la opt pacienți (50%), canaliculul inferior a fost afectat la șase pacienți (37,5%), iar la doi pacienți (12,5%) au fost afectați atât canaliculul superior, cât și cel inferior. Simptomul principal a fost epifora cu secreții (93,8%), urmată de roșeață (31,3%), umflături (12,5%) și durere (6,3%). Semnul clinic primar a fost punctum pucioasă (75%) [figura 1(a)]; alte semne au fost un canalicul îngroșat palpabil (50%) și regurgitarea punctuală a conținutului canalicular sub expresie (31,3%). Cu toate acestea, conținutul canalicular a fost mai ușor de observat în timpul seringii (75%) (figura 1(b)). Lacrimele au fost patente după seringă la 15 pacienți (93,8%).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Examinările microbiologice au fost efectuate pe probe de conținut canalicular de la șase pacienți. Speciile de stafilococi au fost izolate de la doi dintre acești pacienți. Acești doi pacienți au primit amândoi mai întâi tratamente conservatoare, incluzând antibiotice și expresie timp de 4 săptămâni, și nu s-au rezolvat complet. Un pacient a primit ulterior chiuretaj cu punctoplastie și s-a rezolvat complet. Al doilea pacient a primit un al doilea tratament de chiuretaj simplu timp de patru săptămâni, dar tot nu a reușit să se rezolve și, prin urmare, a fost supus unui chiuretaj cu punctoplastie, după care acest pacient s-a rezolvat complet. Cei patru pacienți cu rezultate microbiologice negative au fost supuși mai întâi unei terapii conservatoare și numai unul dintre ei s-a rezolvat complet. Pentru ceilalți trei pacienți care nu s-au rezolvat complet, doi dintre ei s-au rezolvat în cele din urmă complet cu ajutorul chiuretajului cu puncctoplastie, iar ultimul a primit un al doilea tratament de chiuretaj simplu timp de patru săptămâni, în timp ce acest pacient s-a rezolvat complet cu ajutorul chiuretajului cu puncctoplastie.
Șase pacienți au primit dacriocistografie. Patru pacienți au prezentat dilatare și/sau rugozitate a peretelui canaliculei, iar dintre aceștia trei pacienți au prezentat defecte de umplere la nivelul unghiului canaliculei, indiferent dacă au fost implicați cei doi canaliculi superiori sau un canaliculi inferior [figura 3(a)]. Doi pacienți au păstrat reziduul agentului de contrast timp de 20 de minute după injectare [figura 3(b)]. Fotomicrografia cu colorația cu argint metenamină Gomori a arătat prezența filamentelor de tip Actinomyces în concrețiunile de la un pacient.
Selecția tratamentului a fost rezumată în figura 2. Treisprezece pacienți au primit terapie conservatoare în momentul primei vizite. Doar unul dintre ei s-a rezolvat complet. Un altul a refuzat intervenția chirurgicală ulterioară (chiuretaj sau punctoplastie și chiuretaj) și nu s-a rezolvat ulterior. Restul de unsprezece pacienți au fost tratați cu terapie conservatoare și nu au avut nicio ameliorare sau doar o remisiune parțială a afecțiunii. Trei dintre acești pacienți au primit chiuretaj cu o curea de 0,9 mm. Remisiunea parțială a simptomelor și semnelor a fost constatată la fiecare vizită săptămânală în cadrul urmăririi de patru săptămâni și, prin urmare, pacienții au primit terapie prin chiuretaj la fiecare dintre cele patru vizite. Cu toate acestea, rezolvarea completă a canaliculitei nu a fost observată la niciunul dintre acești pacienți. Deoarece doar chiuretajul nu poate rezolva această boală, cei trei pacienți au primit chiuretaj și punctoplastie după o lună de terapie prin chiuretaj. Opt din unsprezece pacienți au eșuat în terapia conservatoare și au primit ulterior punctoplastie și chiuretaj [figura 1(d)]. Șapte dintre acești pacienți au prezentat o rezolvare completă a simptomelor și semnelor de canaliculită cu o singură intervenție chirurgicală. Reapariția simptomelor și semnelor a fost observată la unul dintre cei opt pacienți la două luni după operație. Punctoplastia și chiuretajul nu au fost efectuate din nou la cererea pacientului. Trei pacienți au primit punctoplastie și chiuretaj după diagnosticul direct de canaliculită; toți acești pacienți au prezentat o rezolvare completă a simptomelor și semnelor de canaliculită.
(a)
(b)
(a)
(b)
.
4. Discuție
Studiul nostru a raportat că timpul median până la diagnosticul de canaliculită a fost de 18 luni, iar cifrele din alte studii au variat de la 4,5 luni la 34 de luni . Este dificil de explicat variația mare pentru diferite studii, deoarece toate studiile au fost efectuate în locații diferite cu eșantioane de dimensiuni mici. Vârsta medie a pacienților a fost de 70,6 ani în studiul nostru, în timp ce alte studii au raportat că vârsta medie a fost cuprinsă între 48 și 71,7 ani . Similar cu constatarea din alte studii, majoritatea pacienților cu canaliculită din studiul nostru au fost femei (75%) . Acest lucru poate fi explicat prin schimbările hormonale din timpul menopauzei, care vor scădea producția de lacrimi și vor reduce protecția împotriva infecțiilor . Canaliculul superior unic a fost afectat la jumătate dintre pacienți, în timp ce canaliculul inferior unic a fost afectat la mai puțin de jumătate dintre pacienți, ceea ce diferă de majoritatea datelor publicate . Similar cu alte studii, am observat, de asemenea, epifora cu secreții ca fiind cel mai frecvent simptom (93,8%) și punctum pufos ca cel mai frecvent semn (75%) . Studiul nostru a constatat că 31% și 75% dintre pacienții studiați au prezentat concrețiuni în urma procedurii de exprimare și, respectiv, de seringă. Pavilack și Frueh au raportat că toți cei unsprezece pacienți din studiu au avut concrețiuni în materialul mucopurulent exprimat . Folosind o procedură diferită de chiuretaj, alta decât cea de exprimare sau seringă, Anand a raportat că 33% din cele 15 paciente studiate au avut concrețiuni . În studiul lui Lin, concrețiuni au fost obținute în timpul compresiei canaliculare sau a canaliculotomiei la 9 din 34 de pacienți (26%) . Unele rapoarte au menționat că prezența concrețiunilor în canalicule indică un risc de eșec al terapiei conservatoare și un risc de recurență a canaliculitei . Este important să se examineze prezența concrețiunilor în canaliculus, ceea ce va ajuta la luarea deciziilor pentru planurile de tratament. Am constatat că seringile pot ajuta la o mai bună detectare a prezenței concrețiunilor. Atunci când seringile lacrimale au fost patente la aproape toți pacienții (93,8%), seringile cu apăsarea zonei sacului lacrimal sunt utile pentru regurgitarea și detectarea conținutului canalicular. În acest studiu, în cazul a 12 pacienți la care s-a efectuat o seringă cu presare a zonei sacului lacrimal, s-au găsit concrețiuni. Prin urmare, seringarea nu este doar o metodă de tratament, ci va ajuta și la stabilirea unui diagnostic precis pentru canaliculită. Similar cu studiul lui Lin, am constatat, de asemenea, permeabilitatea pasajului lacrimal . Actinomyces a fost sugerat ca fiind bacteria patogenă a canaliculitei . Rezultatele acestui studiu arată că probele de la șase pacienți au fost examinate microbiologic și dintre acestea, probele de la doar doi pacienți au fost pozitive pentru prezența speciilor de Staphylococcus. Pentru cultură s-a folosit puroiul și conținutul canalicular colectat prin seringă, iar rata scăzută a culturilor bacteriene pozitive (33%) se poate datora selecției probelor. În unele rapoarte, tampoanele conjunctivale oculare de rutină nu au fost ideale pentru cultura microbiologică, în timp ce alte rapoarte au indicat că incidența scăzută a izolării de Actinomyces se poate datora naturii sale fastidioase . Fotomicrografia cu colorație cu argint metenamină Gomori a arătat filamente asemănătoare cu Actinomyces care ar putea fi o dovadă a prezenței Actinomyces în concrețiuni (figura 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
Dacriocistografia poate să nu fie necesară pentru diagnostic, în timp ce este utilă pentru localizarea leziunii. Dintre cei șase pacienți cărora li s-a efectuat dacriocistografia, s-a observat dilatarea și/sau rugozitatea peretelui canaliculei la patru pacienți și defecte de umplere (figura 3(a)) pentru trei pacienți la nivelul unghiului canaliculei. Reziduul agentului de contrast în canaliculus a fost constatat la doi pacienți timp de 20 de minute după injectare. Demant și Hurwitz au sugerat, de asemenea, că dilatarea și zdrențeala canaliculului sunt asociate cu canaliculita . Defectele de umplere ale canaliculei sunt considerate de Sathananthan et al. ca fiind diagnostice pentru canaliculită. Rezultatele noastre de aici au arătat că toate defectele de umplere au fost localizate în apropierea unghiului canaliculei. Este posibil ca unghiul canaliculei să aibă tendința de a fi locul leziunii inițiale, ceea ce este diferit de rezultatele unui studiu anterior care a raportat că „deși un diverticul sau o obstrucție a canaliculei poate favoriza o creștere bacteriană anaerobă secundară stazei, majoritatea cazurilor de canaliculită își au originea fără nicio predispoziție identificabilă” . Având în vedere permeabilitatea pasajului lacrimal și localizarea leziunii, factorii hidrodinamici pot duce la depunerea microorganismelor patogene în apropierea unghiului canaliculei.
Terapia conservativă a fost ineficientă în acest studiu, cu excepția unui pacient la care nu s-au observat concrețiuni atât la exprimare, cât și la seringă. Rata scăzută de rezolvare completă a canaliculitei cu ajutorul terapiei conservatoare poate fi legată de prezența concrețiunilor. Pavilack și Frueh au sugerat că o chiuretaj amănunțit fără punctoplastie ar putea fi adecvat pentru o chiuretaj complet . Am încercat chiuretajul, o abordare cu costuri reduse, pentru trei dintre pacienții noștri după ce tratamentul conservator a eșuat. Toți cei trei pacienți au prezentat o remisiune parțială a simptomelor și semnelor în una sau două săptămâni, dar afecțiunile lor nu s-au rezolvat complet. Am folosit o curea închisă de 0,9 mm, mai degrabă decât curea închisă de 1 până la 2 mm folosită în studiul lui Pavilack . Cureta cu o dimensiune mică poate fi insuficientă pentru a elimina complet conținutul canalicular, în timp ce dimensiunea mai mare necesită o dilatare perfectă a punctului, care este dificil de realizat în chirurgie. Este dificil de îndepărtat tot conținutul canalicular cu ajutorul curetajului, mai ales pentru chirurgul neexperimentat . Canaliculita a fost recurentă doar la unul din 14 pacienți în două luni folosind chiuretajul cu punctioplastie. Această rată ridicată de rezolvare completă se poate datora îndepărtării complete a concrețiunilor în timpul intervenției chirurgicale .
Diferit de studiile anterioare, noi nu am observat diferența de sex pentru recurența canaliculitei și a dacriolitelor. Studiul nostru a constatat că factorul cheie care influențează rezultatele tratamentului este detectarea concrețiunilor. Există o corelație puternică între prezența concrețiunilor și eșecul terapiei conservatoare. Intervenția chirurgicală, ca o procedură mai bună pentru îndepărtarea completă a conținutului canalicular, poate fi preferată pentru a trata pacienții cu canaliculită cu concrețiuni.
Au existat unele limitări pentru acest studiu. În primul rând, dimensiunea eșantionului a fost mică, ceea ce ar putea limita generalizarea rezultatelor. Cu toate acestea, am observat că canaliculita este o boală rară și toate studiile anterioare au fost analize ale unei singure instituții cu o dimensiune foarte mică a eșantionului. În plus, examenul microbiologic a fost efectuat la șase pacienți, iar probele cu concrețiuni găsite în timpul intervenției chirurgicale ar fi mai probabil să găzduiască microorganisme care ar putea fi cultivate. În al patrulea rând, au fost disponibile informații demografice limitate pentru a înțelege potențialii factori de risc ai acestei boli rare. Studiile viitoare cu o dimensiune mai mare a eșantionului, o urmărire mai lungă și mai multe informații colectate pot fi utile pentru a înțelege această boală neobișnuită.
5. Concluzie
În concluzie, oculiștii ar trebui să evite diagnosticarea greșită a canaliculitei pentru a preveni întârzierile în tratament. Studiul nostru a sugerat că seringerea cu presare a zonei sacului lacrimal poate ajuta la un diagnostic mai bun al canaliculitei. Deoarece majoritatea pacienților cu canaliculită au avut un pasaj lacrimal permeabil, apa poate curge în sacul lacrimal și apoi în cavitatea nazală prin seringi de rutină. Apăsarea zonei sacului lacrimal menține apa spălând complet canaliculul și astfel se obține o mai bună regurgitare și detectare a conținutului canalicular. Având în vedere simptomele/semnele de epiforă, secreție și umflătură punctuală observate, canaliculita trebuie suspectată chiar dacă nu se observă concrețiuni la pacienții cu canal lacrimal patent. În plus, în comparație cu seringarea, exprimarea și chiuretajul, chiuretajul cu puncctoplastie este mai fiabil pentru îndepărtarea completă a concrețiunilor și rezolvarea completă a canaliculitei.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
Contribuția autorilor
Qin Zhang și Beibei Xu au contribuit în mod egal la acest studiu.
Recunoștințe
Toți autorii doresc să mulțumească Dr. Catherine Wernette pentru ajutorul acordat la editare.
.