Abstract
De la descoperirea inițială a faptului că un subset de pacienți cu melanom cutanat prezintă mutații BRAF, cercetările substanțiale s-au concentrat pe determinarea consecințelor patologice ale mutațiilor BRAF, optimizarea tehnicilor de diagnostic pentru identificarea acestor mutații și dezvoltarea intervențiilor terapeutice pentru a inhiba funcția acestei ținte în tumorile purtătoare de mutații. Recent, au fost realizate progrese care revoluționează standardul de tratament pentru pacienții cu melanom cu mutații BRAF. Această lucrare oferă o imagine de ansamblu asupra ramificațiilor patogene ale semnalizării BRAF mutant, cele mai recente metode de testare moleculară pentru detectarea mutațiilor BRAF și cele mai recente date clinice ale inhibitorilor căii BRAF la pacienții cu melanom și mutații BRAF. În final, sunt discutate mecanismele emergente de rezistență la inhibitorii BRAF și modalitățile de depășire a acestei rezistențe.
1. Introducere
Melanomul este în prezent al 5-lea și al 7-lea cel mai frecvent cancer la bărbații și, respectiv, femeile americane . În plus, incidența melanomului a crescut în mod dramatic în ultimii 60 de ani, crescând mai repede decât toate celelalte tumori solide . Deși pacienții în stadiu incipient pot fi tratați cu succes prin rezecție chirurgicală la majoritatea pacienților, mulți vor dezvolta o boală diseminată. Prognosticul pacienților cu metastaze la distanță ale melanomului este sumbru și, în ciuda tratamentului standard, mai mult de 95% dintre pacienții cu melanom în stadiul IV vor muri în termen de cinci ani, iar majoritatea pacienților vor sucomba în termen de un an.
Mai recent, descoperirile preclinice au condus la progrese semnificative în înțelegerea evenimentelor cheie de semnalizare moleculară care stau la baza patogenezei melanomului. Mai ales, s-a demonstrat că un procent ridicat de tumori de origine melanocitică adăpostesc mutații activatoare ale BRAF, care duc la activitatea constitutivă a acestuia. Aproximativ 70-80% dintre nevi melanocitari dobândiți și 40-60% dintre melanomii maligni conțin o mutație BRAF, marea majoritate a acestora având ca rezultat o modificare a unui singur aminoacid la codonul 600 (BRAFV600E) . Activarea constitutivă, fără opoziție, a kinazei reglate prin semnal extracelular (ERK) care rezultă duce la promovarea creșterii celulare și la opoziția față de apoptoză și, în cele din urmă, la transformarea în melanom . Această semnalizare îmbunătățită, cu toate acestea, face, de asemenea, ca celulele mutante să devină sensibile la utilizarea inhibitorilor cu molecule mici care vizează diverși mediatori ai căii BRAF .
2. Semnalizarea RAF și patogeneza melanomului
Interacțiunea dintre un receptor al factorului de creștere și ligandul său induce, de obicei, o serie de evenimente, care promovează creșterea și supraviețuirea celulară. Membrii familiei RAS sunt GTPaze care acționează ca mediatori critici în transducția unor astfel de semnale. Deși RAS joacă un rol important în homeostazia schimbării, morții și supraviețuirii normale a celulelor, au fost identificate mutații de activare în membrii familiei RAS (HRAS, KRAS și NRAS), care au fost asociate cu diverse afecțiuni maligne umane. În melanom, mutațiile NRAS au fost identificate în 10-25% din eșantioanele tumorale și se consideră a fi un factor important de oncogeneză la acești pacienți . Oncogeneza este mediată prin stimularea mai multor mecanisme de semnalizare din aval, în special a căilor proteinei kinazei activate de mitogen (MAPK) și a fatigatului-inositol-3-kinazei (PI3K) .
RAS activat declanșează activarea căii MAPK prin interacțiuni cu oncoproteinele RAF (BRAF și CRAF), ceea ce duce la inițierea unei cascade de semnalizare a progresiei . Nu este clar dacă BRAF sau CRAF este cel care transmite semnalul de la NRAS mutant la MEK, dar preponderența dovezilor sugerează că CRAF este mediatorul principal . RAF interacționează cu MAPK/ERK kinaza (MEK), inițiind astfel fosforilarea MEK care, la rândul său, duce la o fosforilare de activare a ERK . Activarea ERK conduce la un semnal de creștere și transformare, care pare a fi esențial pentru patogeneza multor tumori maligne. Această cale poate fi inițiată de oricare dintre izoformele RAF, BRAF sau CRAF, deși CRAF are, de asemenea, efecte favorabile supraviețuirii, în parte prin stimularea proteinelor antiapoptotice, a factorului nuclear kappa B (NF-κB) și a leucemiei cu celule B 2 (BCL-2) . Este interesant faptul că, spre deosebire de CRAF, BRAF activat nu are alte substraturi cunoscute. Astfel, melanoamele mutante BRAF semnalează exclusiv prin MEK și, ulterior, ERK, ceea ce duce la oncogeneză. Această caracteristică face ca aceste tumori să fie extrem de sensibile la inhibitori puternici ai căii MAPK.
3. Diagnosticare/Detecție
De la identificarea mutațiilor activatoare ale BRAF în melanom, tehnologia de detecție s-a îmbunătățit dramatic. Testarea mutațională standard pentru BRAF în țesutul tumoral utilizează în mod obișnuit tehnici precum secvențierea fluorescentă directă bidirecțională și reacția în lanț a polimerazei specifice alelei, care sunt disponibile în comerț și oferă o specificitate ridicată. Cu toate acestea, sensibilitatea acestor teste este limitată, în sensul că acestea sunt capabile să detecteze mutația doar dacă celulele tumorale constituie >5-10% din proba trimisă pentru analiza genetică . În timp ce acest grad de sensibilitate este de obicei suficient pentru a detecta prezența mutației BRAFV600E într-un nodul tumoral omogen, probabil că nu este suficient de sensibil pentru a detecta câteva celule tumorale pe fondul unui procent ridicat de elemente stromale sau limfatice, limfocite infiltrate sau celule din sângele periferic.
O preocupare în ceea ce privește utilizarea tehnicilor de detectare a mutațiilor cu sensibilitate sporită este aceea că un test pozitiv ar putea reflecta de fapt detectarea unui mic subset de celule mutante. Deși acest lucru ar putea avea consecințe științifice interesante, relevanța clinică a unei tumori care conține o cantitate mică de celule BRAF mutante este nulă, deoarece nu se așteaptă ca acești pacienți să beneficieze de inhibitori BRAF. Această preocupare este justificată, deoarece eterogenitatea tumorală a fost descrisă în melanoamele primare . În plus, în timp ce mutațiile BRAF sunt observate în marea majoritate a nevilor melanocitici, a melanoamelor în fază de creștere verticală și a melanomului metastatic, acestea sunt rareori detectate în melanoamele în fază de creștere radială (10%), despre care se crede că este vorba de leziunea malignă inițială înainte de o leziune franc invazivă . Acest lucru sugerează că mutația BRAF poate fi, de fapt, un eveniment dobândit în melanomul timpuriu care duce la expansiunea clonală și la progresia tumorii. O astfel de policlonalitate nu a fost observată în tumorile metastatice individuale și nici atunci când sunt prelevate probe de tumori din mai multe locații de la pacienți individuali . Cu toate acestea, este posibil ca aplicarea analizei mutaționale cu sensibilitate sporită să nu se rezume doar la testarea probelor tumorale, ci la detectarea unui număr mic de celule tumorale reprezentative într-un fond de celule nemaligne, cum ar fi cele din ganglionii limfatici și sângele periferic.
S-au dezvoltat tehnici și teste mai avansate care fie oferă o sensibilitate sporită, fie evită necesitatea unei sensibilități sporite. Aceste teste de generație următoare permit testarea mai precisă a probelor care conțin doar o cantitate mică de tumoare, precum și detectarea mutațiilor în diferite componente ale sângelui periferic (de exemplu, limfocite, celule mononucleare, plasmă, ser). Utilitatea multora dintre aceste teste a fost explorată pe eșantioane de la pacienți cu melanom, cu rezultate diferite.
Sistemele de mutații refractare la amplificare (ARMS) sunt o tehnică recent descrisă, specifică alelei, care are o sensibilitate sporită (capabilă să detecteze eșantioane cu mutații care conțin 1% celule mutante) în comparație cu secvențierea standard a ADN-ului din țesuturile fixate în formol și încorporate în parafină (FFPE) . O altă abordare care sporește considerabil sensibilitatea pentru detectarea mutațiilor este utilizarea testelor care amplifică selectiv ADN/ARN mutant într-un eșantion. Prin utilizarea unei combinații de amorse specifice alelei și de amorse de acid nucleic blocat, a fost descrisă detectarea a 10 celule de melanom în 1 ml de sânge . O a treia abordare pentru a crește sensibilitatea detecției mutațiilor a fost raportată ca fiind capabilă să detecteze o celulă mutantă într-o mie de celule nemutante, profitând de un situs unic al enzimei de restricție în alelele de tip sălbatic care permite digestia alelelor de tip sălbatic și, astfel, îmbogățirea alelelor mutante . În cele din urmă, încorporarea COLD-PCR duce la o sensibilitate aproape dublă în detectarea mutației BRAF din țesutul FFPE atunci când se utilizează secvențierea standard și pirozecvențierea .
În plus față de noile tehnologii (ARMS) și modificările tehnicilor de rutină care conduc la o sensibilitate mai mare a detectării mutațiilor, aplicarea de teste standard pe eșantioane netestate anterior schimbă, de asemenea, modul în care abordăm testarea BRAF. A fost raportată analiza BRAF pe ADN liber în ser și plasmă, precum și detectarea mutațiilor BRAF din celulele tumorale circulante (CTC) izolate, izolate . În timp ce analiza BRAF în CTC, ser și plasmă pare a fi posibilă, încă nu s-a stabilit dacă va exista o utilizare clinică de rutină pentru unul sau mai multe dintre aceste teste sau dacă aceasta va rămâne doar o abordare experimentală.
În timp ce rolul diagnosticelor moleculare standard și experimentale este utilizat pentru a identifica mutații specifice de interes (de exemplu, BRAFV600E), atât în țesuturi, cât și în sânge, ar putea fi utilă și testarea pentru alte mutații și anomalii, deoarece acestea pot indica sensibilitatea la un anumit tratament. De exemplu, tehnologia Sequenom MassARRAY este utilizată pentru a interoga panouri mai mari de mutații oncogene, utilizând o reacție de extensie a amorselor urmată de spectrometrie de masă pentru a detecta produsele și a identifica mutațiile cu potențiale consecințe clinice . Hibridizarea comparativă a genomului prin matrice (aCGH) oferă posibilitatea de a examina întregul genom pentru modificări ale numărului de copii, inclusiv atât amplificări cât și deleții care pot conferi sensibilitate la o terapie țintită . Cu toate acestea, toate aceste tehnologii sunt în mod evident limitate prin faptul că pot identifica doar anomalii cunoscute, preselectate. Analiza întregului genom (WGA) are potențialul nu numai de a consolida toate sau majoritatea acestor modalități și teste pe o singură platformă tehnologică, ci și de a identifica modificări genetice suplimentare în afara parametrilor de proiectare ai acestor alte teste . WGA oferă, de asemenea, oportunitatea de a descoperi mutații necunoscute anterior (poate specifice fiecărui pacient) în genomul melanomului și de a explora dacă anumite profiluri de mutații sau polimorfisme pot fi predictive pentru beneficiile unei anumite terapii (de exemplu, inhibitori BRAF, HD IL-2) . Cu toate acestea, utilitatea clinică a acestor teste de „generație următoare” în îngrijirea pacienților cu melanom este complet necunoscută.
4. Inhibitori ai semnalizării RAF (inhibitori BRAF mutant mai puțin sau mai specific, CRAF, MEK, poate menționați ERK)
Au fost dezvoltați o serie de inhibitori cu molecule mici care vizează, cu selectivitate variabilă, BRAF de tip sălbatic, BRAFV600E, alți BRAF mutanți (la poziția 600 și 601) și CRAF. În plus, se dezvoltă, de asemenea, inhibitori ai mediatorilor din aval ai activării RAF, și anume MEK și ERK. În această secțiune, sunt trecuți în revistă numai agenții care au fost testați clinic și raportați public.
5. Inhibitori BRAF
5.1. Sorafenib
Sorafenib, un inhibitor de tirozin kinază multițintă al BRAF, CRAF, al receptorului factorului de creștere derivat din trombocite (PDGFR), al receptorului factorului de creștere endotelială vasculară (VEGFR) 2, p38 și CKIT, care a fost primul inhibitor RAF studiat în mod activ la pacienții cu melanom, deoarece a fost disponibil pentru testarea de fază II în același an în care au fost raportate pentru prima dată mutațiile BRAF. Din păcate, în ciuda faptului că a fost evaluat în numeroase studii de fază I, II și III ca agent unic și în combinație cu chimioterapia, utilitatea clinică a sorafenibului a fost dezamăgitoare. De exemplu, într-un studiu cu un singur agent al sorafenibului, supraviețuirea mediană fără progresie pentru pacienții cu melanom a fost de 11 săptămâni . Șase pacienți (16%) au avut o boală stabilă la 6 luni care a persistat mai mult de 12 luni în unele cazuri. Cu toate acestea, doar unul dintre cei 37 de pacienți din studiu a avut un răspuns tumoral real definit de criteriile de evaluare a răspunsului în tumorile solide (RECIST-).
Acest studiu a fost urmat de mai multe studii ale sorafenibului în asociere cu diverși agenți citotoxici, deși combinația care a fost cel mai bine studiată a fost sorafenib, carboplatin și paclitaxel . Promisiunea inițială cu acest regim a fost descrisă într-un studiu de fază I al sorafenibului în combinație cu carboplatin și paclitaxel la pacienții cu tumori solide, în care au fost înrolați 24 de pacienți cu melanom avansat . Zece pacienți cu melanom (42%) au obținut un răspuns obiectiv, iar alți 11 pacienți (46%) au avut o boală stabilă pe baza RECIST. Supraviețuirea mediană fără progresie a fost de 43,7 săptămâni. Aceste rezultate promițătoare au condus la un studiu de fază III care a comparat carboplatin/paclitaxel ± sorafenib la pacienții cu melanom care au progresat în urma tratamentului cu temozolomidă sau DTIC. Acest studiu (studiul PRISM) a înrolat 270 de pacienți și nu a arătat niciun beneficiu pentru adăugarea sorafenibului la carboplatin/paclitaxel în această populație de pacienți de linia a doua . Combinația de carboplatin/paclitaxel și sorafenib a fost, de asemenea, comparată cu carboplatin/paclitaxel la o populație de pacienți cu melanom avansat, naivă de tratament, într-un studiu randomizat de fază III controlat cu placebo efectuat în cadrul Intergrupului din Statele Unite (E2603). Acest studiu a înrolat 800 de pacienți și nu a constatat niciun beneficiu pentru adăugarea de sorafenib nici asupra medianei PFS, nici asupra SG .
5,2. Inhibitori BRAF mai puternici (PLX4032, GSK2118436)
O explicație majoră propusă pentru ineficacitatea sorafenibului ca agent unic la pacienții cu melanom este incapacitatea acestuia de a inhiba complet BRAF și, în special, BRAF care conține mutația V600E. Au fost dezvoltați alți inhibitori ai BRAF, cum ar fi PLX-4032 și GSK2118436, care sunt inhibitori mai puternici și mai selectivi ai BRAF mutant decât sorafenibul . Această inhibiție sporită a BRAFV600E a condus, în mod previzibil, la o activitate clinică îmbunătățită a acestor agenți în comparație cu sorafenibul.
5.3. Vemurafenib
Vemurafenibul a fost primul inhibitor BRAF cu potență mai mare care a finalizat testarea de fază I și a demonstrat un beneficiu clinic semnificativ . În studiul de fază I al PLX4032, 11 din cei 16 pacienți cu tumori care prezentau mutația BRAFV600E și care au primit o doză ≥240 mg de două ori pe zi în faza de escaladare a dozei au prezentat răspunsuri tumorale, în timp ce la cei cinci pacienți cu tumori care conțineau BRAF de tip sălbatic nu s-a observat niciun răspuns clinic. În plus, 26 din 32 (81%) de pacienți cu melanoame cu mutație BRAFV600E tratați într-o cohortă de expansiune la doza recomandată în faza II de 960 mg de două ori pe zi au avut un răspuns clinic, inclusiv doi pacienți care au obținut un răspuns complet (RC). Mediana estimată a PFS a fost de șapte luni, ceea ce se compară favorabil cu terapiile disponibile anterior pentru melanomul metastatic. Mai mult, tratamentul cu vemurafenib duce la o reducere a nivelului de ERK fosforilat (pERK) în tumorile care conțin mutația BRAFV600E, ceea ce este asociat cu răspunsul clinic . Probabil, această inhibiție a pERK îmbunătățește splicingul membrului proapoptotic al familiei BCL-2 BIM, promovând astfel apoptoza celulelor BRAFV600E .
Aceste constatări au dus rapid la acumularea rapidă atât a unui studiu de fază II cu un singur agent (BRIM2), cât și a unui studiu randomizat controlat de fază III (BRIM3). Studiul de fază II a înrolat 132 de pacienți cu melanom avansat care au primit un tratament anterior. Rata de răspuns obiectiv (ORR) a fost de 53%, cu o rată CR de 5%, iar supraviețuirea fără progresie a fost de 6,7 luni . În cadrul studiului de fază III, 675 de pacienți cu melanom avansat au fost randomizați, fie la vemurafenib, fie la dacarbazină ca terapie de primă linie . La prima analiză intermediară, tratamentul cu vemurafenib a fost asociat cu o reducere semnificativă a riscului de deces și a riscului de deces (reducere de 63%) sau de progresie a bolii (reducere de 74%), precum și cu o ORR mult mai mare (48% față de 5%). Aceste constatări au stat la baza aprobării vemurafenibului de către FDA în august 2011.
5.4. GSK2118436
GSK2118436 este un al doilea inhibitor BRAF cu potență mai mare, care a demonstrat o activitate clinică substanțială. Într-un studiu de fază I/II, similar cu PLX4032, pacienții cu mutația BRAFV600E tratați la cele două doze cele mai mari (150 mg de două ori pe zi și 200 mg de două ori pe zi) au avut o rată de răspuns ridicată (10/16 pacienți, 63%) . La cei opt pacienți cu mutații non-BRAFV600E (V600K, V600G și K601E) tratați la o doză de ≥100 mg de două ori pe zi, trei au avut un răspuns parțial. Ambii pacienți cu BRAFK601E au progresat după prima reevaluare, ceea ce sugerează că numai pacienții cu mutații BRAF în poziția 600 vor răspunde la terapie.
6. Inhibitori MEK
Inhibitorii MEK, mediatorul din aval al activării RAF și singurul substrat cunoscut al BRAF, s-au dovedit promițători în studiile preclinice în melanom și au început să fie investigați în clinică cu unele rezultate încurajatoare. Inhibitorii MEK pot fi, de asemenea, cei mai utili la pacienții cu mutație BRAFV600E; deoarece statutul mutațional se corelează puternic cu răspunsul la inhibarea MEK în modelele de xenogrefe de melanom murin .
6.1. AZD6244
Două studii de fază I ale AZD6244 care au implicat pacienți cu tumori solide avansate au arătat că acest agent este bine tolerat și că posedă o anumită activitate antitumorală la pacienții cu melanom . În primul studiu, trei din opt pacienți cu melanom avansat tratați cu AZD6244 au obținut un răspuns parțial; statutul mutațional BRAF și NRAS nu a fost disponibil . În timp ce în cel de-al doilea studiu de fază I, doar un singur răspuns a fost observat la paisprezece pacienți cu melanom, deși acest subiect avea o mutație BRAF documentată și un răspuns complet în curs de desfășurare de peste doi ani la momentul publicării .
În plus, AZD6244 a prezentat rezultate promițătoare în modelele murine, în special în combinație cu chimioterapia, pregătind terenul pentru studii de asociere . Pornind de la acest lucru, a fost realizat un studiu pilot al AZD6244 în combinație cu dacarbazină, docetaxel sau temsirolimus la pacienții cu melanom avansat . Au fost tratați 18 pacienți la care se cunoștea statutul mutațional BRAF și NRAS. Răspunsul clinic a fost observat la cinci din nouă pacienți (55%) cu mutație BRAF, în timp ce nu a fost observat niciun răspuns la niciunul dintre cei nouă pacienți fără mutație BRAF, care au inclus patru pacienți cu mutație NRAS. În plus, timpul până la progresie a fost semnificativ îmbunătățit la pacienții cu o mutație BRAF în comparație cu cei fără mutație (mediana de 31 de săptămâni față de 8 săptămâni).
6.2. GSK1120212
GSK1120212 este un inhibitor reversibil, selectiv al MEK1/MEK2 care a demonstrat, într-un studiu de fază I, că are eficacitate ca agent unic la pacienții cu melanom avansat, cu mutație BRAFV600E . Mai exact, opt din 20 de pacienți cu melanom mutant BRAF tratați cu GSK2110212 au avut un răspuns confirmat, doi pacienți obținând o RC. În mod interesant, doi din 22 de pacienți cu BRAF de tip sălbatic au avut un PR cu tratament, sugerând că unele tumori de melanom sunt dependente de semnalizarea ERK/MAP kinazei în ciuda absenței unei mutații BRAF.
6.3. PD-0325901
Un studiu de fază I cu PD-0325901 a înrolat 48 de pacienți cu melanom avansat, dintre care 3 (6%) au avut un PR confirmat, 10 (21%) au avut o boală stabilă timp de ≥4 luni și un total de 15 (31%) pacienți au prezentat o reducere a colorației tumorale Ki-67 . Datele de analiză mutațională ale acestor pacienți nu au fost furnizate.
6.4. AS703026
Rezultate similare au fost raportate recent cu AS703026, care este un inhibitor MEK1/2 puternic. În studiul de fază I, trei din opt pacienți au avut un răspuns parțial cu tratament în unul din cele două scheme de tratament . Starea mutațională a pacienților cu melanom nu a fost raportată.
În timp ce datele clinice privind inhibitorii MEK sunt încurajatoare, acestea sunt destul de preliminare. Adevărata valoare a acestor agenți trebuie să aștepte studiile de fază II și de fază III la pacienții cu melanom mutant BRAF. Un astfel de studiu care este în curs de desfășurare în prezent este un studiu randomizat, de fază III, al GSK1220212 în comparație cu chimioterapia (fie dacarbazină, fie paclitaxel) la pacienții cu melanom care prezintă mutații BRAF (NCIT01245062).
7. Mecanisme emergente de rezistență la inhibarea BRAF
Important este faptul că se pare că marea majoritate a pacienților tratați cu PLX-4032 ca agent unic vor prezenta în cele din urmă o progresie a bolii, în ciuda inhibării cu succes a BRAFV600E și a unei rate ridicate de răspuns obiectiv la începutul tratamentului. Studiile preliminare sugerează că rezistența la PLX-4032 nu este legată de dezvoltarea unei a doua mutații care afectează legarea medicamentului de tratament la BRAF, un mecanism de rezistență observat pentru terapia țintită în alte afecțiuni maligne, cum ar fi cancerul pulmonar cu celule non-mici, leucemia mielogenă cronică și tumora stromală gastrointestinală . În schimb, rezistența este mediată de reactivarea căii MAPK în majoritatea tumorilor prin mijloace alternative.
Sunt studiile in vitro ale celulelor cu mutație BRAFV600E, care au fost generate pentru a prezenta rezistență dobândită la inhibitorii BRAF, care au condus la primele indicii cu privire la modul în care celulele cu mutație BRAF sunt capabile să supraviețuiască inhibării BRAF. Pare clar că restabilirea semnalizării MAPK este variabila cheie în rezistența dobândită la inhibiția BRAF . Acest lucru se poate realiza prin suprareglarea receptorilor tirosin-kinazei (de exemplu, PDGFRB, ERBB2) , activarea RAS , suprareglarea CRAF , activarea kinazelor Ser/Thr MAPK (COT) și dezvoltarea unei mutații activatoare secundare în MEK . În plus, semnalizarea prin intermediul căii PI3K inițiată de receptorul 1 al factorului de creștere a insulinei (IGF-1R) este un mecanism alternativ de rezistență dobândită care a fost, de asemenea, descris . De remarcat, fiecare dintre aceste mecanisme a fost investigat și coroborat în cazul unui număr mic de eșantioane tumorale de la pacienți cărora li s-au efectuat biopsii în momentul apariției rezistenței, iar dependența de acei mediatori de semnalizare suprareglați sau mutați nu a fost demonstrată.
Rezistența primară la inhibarea BRAF este observată la mai puțin de 10% dintre pacienții cu melanom mutant BRAF tratați cu vemurafenib . Deși nu există date din eșantioane clinice care să ajute la identificarea pacienților care este probabil să nu beneficieze de inhibitorii BRAF, studiile preclinice sugerează că nivelurile ridicate de pretratament ale CRAF, precum și, amplificarea CCND1 de bază în tumori, care conduce la supraexprimarea în aval a ciclinei D1 și la o expresie sporită a CDK4, sunt biomarkeri promițători de pretratament care merită investigații suplimentare .
În celulele de melanom BRAF de tip sălbatic (BRAFWT), calea kinazei MAPK este activată de vemurafenib (și de analogul PLX4720), ceea ce duce la o creștere a MEK și ERK și la o proliferare sporită . Acest lucru pare să fie secundar la activarea CRAF cu semnalizare ulterioară în aval prin MEK și ERK, cu consecințe oncogene așteptate în celulele BRAFWT . Mai mult, această activare CRAF pare să fie mediată prin formarea unui heterodimer cu proteina BRAFWT și/sau a unui homodimer CRAF care este cel mai evident în celulele cu mutație RAS . În plus, PLX4720 crește nivelul proteinei MCL-1, membră a familiei BCL-2 antiapoptotice, în celulele de melanom mutante NRAS prin intermediul unei semnalizări îmbunătățite prin calea MAPK . Deși este clar că activarea CRAF și semnalizarea îmbunătățită a căii MAPK apar în celulele de melanom BRAFWT (în special cele care adăpostesc o mutație NRAS) tratate cu inhibitori BRAF, cum ar fi vemurafenib și PLX4720, relevanța clinică a acestui fapt este incertă. În mod specific, nu se crede că rezistența dobândită clinic la vemurafenib, de exemplu, apare numai din cauza creșterii unui subset de celule de melanom BRAFWT, deoarece persistența mutației BRAFV600E a fost identificată în toate tumorile analizate și raportate până în prezent. De fapt, se pare că modificări specifice în celulele cu mutație BRAFV600E permit adaptări care duc la o nouă creștere în ciuda inhibării continue a BRAF.
8. Direcții viitoare
Determinarea eficacității monoagentului inhibitorilor selectivi BRAF și, într-o măsură mai mică, a inhibitorilor MEK, reprezintă un progres major pentru tratamentul pacienților cu melanom cu mutație BRAF pozitivă. Deși se preconizează că majoritatea pacienților tratați cu acești agenți vor progresa în timpul tratamentului, elucidarea mecanismelor de rezistență descrise mai sus ajută la orientarea viitoarelor terapii secvențiale și combinaționale. Pe baza constatării faptului că activitatea căii MAPK este reactivată în melanom după inhibarea selectivă a BRAF, primul studiu de asociere a unui inhibitor selectiv BRAF (GSK2118436) cu un inhibitor MEK (GSK1120212) este în curs de desfășurare și pare să fie tolerabil, ambii agenți fiind administrați la dozele lor standard de agent unic . În plus față de această combinație, studiile cu inhibitori selectivi BRAF fie în combinație cu antagoniști IGF-R1, fie urmați de aceștia și de alți inhibitori ai receptorilor de tirozin-kinază ar putea fi anticipate din rezultatele modelelor preclinice de rezistență .
O altă abordare pentru creșterea eficacității inhibitorilor selectivi BRAF și a inhibitorilor MEK este adăugarea de agenți care ar putea crește apoptoza. Un astfel de agent este ABT-263, care este un BH3-mimetic aflat în prezent în dezvoltare clinică. În studiile preclinice, ABT-737, omologul BH3-mimetic mai puțin biodisponibil, în combinație cu un inhibitor MEK, a condus la o letalitate sporită în comparație cu oricare dintre agenți în mod individual. Nu se știe dacă ABT-263 în combinație cu inhibitori MEK sau BRAF selectivi va îmbunătăți rezultatele clinice, deși poate că merită explorat într-un studiu clinic în fază incipientă.
În plus față de terapia combinată cu agenți cu țintă moleculară care inhibă semnalizarea indusă de inhibarea selectivă BRAF sau promovează apoptoza, o altă abordare promițătoare pentru maximizarea beneficiilor inhibitorilor BRAF sau MEK este combinarea acestor agenți cu imunoterapia. Recent, inhibitorii punctelor de control imunitar, inclusiv anticorpul monoclonal anti-CTLA-4 ipilimumab și anticorpul monoclonal anti-PD MDX-1106, au demonstrat eficacitate cu un singur agent la pacienții cu melanom metastatic . Este important faptul că se pare că PLX4032 nu afectează în mod negativ funcția limfocitelor T umane (celule T), în timp ce inhibitorii MEK o fac . Mai mult, s-a demonstrat că vemurafenibul îmbunătățește recunoașterea imunitară de către celulele T specifice antigenului în melanom . Aceste constatări oferă o justificare pentru un studiu de evaluare a siguranței și eficacității inhibării selective a BRAF în combinație cu imunoterapia, inclusiv ipilimumab, MDX1106 și, eventual, doze mari de IL2.
9. Concluzii
De mai mulți ani s-a sperat că înțelegerea din ce în ce mai bună a căilor moleculare implicate în dezvoltarea melanomului și disponibilitatea din ce în ce mai mare a inhibitorilor specifici ai acestor căi vor permite dezvoltarea rațională a terapiilor viitoare. Odată cu apariția vemurafenibului și a GSK2118436, primii agenți cu țintă moleculară care au condus la răspunsuri tumorale la un procent mare de pacienți, a început o nouă abordare a tratamentului melanomului. Ca urmare, toți pacienții cu melanom avansat ar trebui să efectueze o analiză mutațională BRAF înainte de începerea tratamentului sistemic. La acei pacienți ale căror tumori adăpostesc o mutație în BRAF, trebuie să se facă toate încercările pentru a trata acești pacienți cu oricare dintre cei doi inhibitori BRAF foarte puternici. În plus, pe măsură ce se află mai multe informații despre mecanismele de rezistență la inhibitorii BRAF, se poate aștepta dezvoltarea unor studii de asociere a unor noi terapii cu țintă moleculară; alte îmbunătățiri clinice pot fi clasificate doar prin studii preclinice și clinice atent realizate, care includ biopsii înainte de tratament și în timpul tratamentului. Având în vedere că BRAF a fost stabilit ca fiind primul punct de vulnerabilitate în melanom, se speră că o înțelegere moleculară a limitelor inhibării BRAF va duce la beneficii clinice suplimentare.
.