Am descris o nouă schemă de evaluare dimensională care poate fi utilizată ca o completare a diagnosticului categorial convențional pentru a oferi o descriere mai bogată a unora dintre caracteristicile de bază ale experienței de psihopatologie de-a lungul vieții a unui individ, relevantă pentru spectrul bipolar. Schema utilizează aceleași surse de date ca și diagnosticul convențional cu cea mai bună estimare a vieții și este simplu de utilizat în același timp cu procedura convențională. Aceasta păstrează câteva informații cheie care se pierd în procesul de diagnosticare simplu. În special, ea evită pierderea ierarhică a informațiilor; păstrează o măsură a gravității; acceptă cazurile subclinice. Am demonstrat că este ușor de învățat și de încorporat în cadrul procedurilor obișnuite de diagnosticare pe tot parcursul vieții, pentru a fi utilizat de o serie de cercetători, inclusiv de cei cu experiență în psihiatrie și psihologie. Am demonstrat niveluri excelente de concordanță între evaluatori chiar și în cazul unor seturi de cazuri dificile din punct de vedere diagnostic. Mai mult, am demonstrat că informațiile cheie necesare pentru decizii corecte de diagnosticare conform DSMIV și ICD10 sunt reținute în cadrul evaluărilor dimensionale.
Grupul nostru și colaboratorii noștri au o experiență vastă de utilizare a BADDS ca adjuvant la diagnosticul operațional convențional și face parte din abordarea noastră standard de evaluare de peste 5 ani. Am constatat că este simplu de utilizat și adaugă puțin la timpul necesar pentru finalizarea procesului de diagnosticare consensuală.
Pentru cercetători, cum suntem noi, care doresc să stabilească o măsură a „cazuisticii”, BADDS poate fi utilizat cu ușurință pentru a defini praguri – de exemplu, un studiu al maniei ar putea cere ca cazurile să fie incluse doar pentru M > 64. Acest lucru ar permite includerea tuturor cazurilor cu echivalentul a 3 sau mai multe episoade de manie, indiferent de diagnostic. Într-un studiu privind bolile psihotice din spectrul bipolar, ar putea fi important să se facă distincția între cazurile în care trăsăturile psihotice au fost o trăsătură proeminentă și recurentă a bolii (mai degrabă decât o trăsătură ocazională relativ minoră). Astfel de persoane ar putea fi selectate folosind BADDS ca având P > 50, împreună cu M > 60. BADDS poate fi, de asemenea, utilizat cu ușurință împreună cu diagnosticele categorice pentru selectarea cazurilor.
BADDS a fost dezvoltat în contextul studiilor familiale și se pretează să ofere o descriere substanțial mai utilă a capătului mai blând („subclinic”) al spectrului bipolar, care este frecvent întâlnit în cadrul membrilor familiilor de probați cu boală bipolară în toată regula. Abordările categoriale convenționale conduc adesea la diagnostice nesatisfăcătoare, cum ar fi „niciodată bolnav”, „tulburare depresivă majoră” sau o formă de categorie ușoară „nespecificată în alt mod”, atunci când este clar că există un anumit grad definit, deși ușor, de bipolaritate. În contextul studiilor familiale, este extrem de risipitor să se renunțe la astfel de informații cantitative despre prezența și amploarea trăsăturilor bipolare, iar BADDS oferă o abordare simplă pentru utilizarea simplă, dar eficientă a unor astfel de date.
Direct legat direct de această problemă, există în prezent un mare interes pentru delimitarea amplorii și frecvenței de exprimare a spectrului bolii bipolare în populație. Cercetări recente, susținute de Akiskal și Angst, oferă dovezi că multe cazuri care au fost considerate ca fiind „depresie majoră unipolară” au de fapt trăsături bipolare subtile (sau nu atât de subtile) și au fost sugerate clasificări care recunosc mai multe categorii de bipolaritate mai ușoară în plus față de categoriile convenționale DSMIV de tulburări bipolare I și II ]. BADDS oferă capacitatea de a capta informații despre acest grad mai blând de bipolaritate – o parte substanțială a dimensiunilor M (intervalul 0 – 39) este disponibilă pentru evaluarea trăsăturilor hipomaniacale subclinice.
Abordarea dimensională este deosebit de benefică pentru cazurile apropiate de limitele de diagnostic. După cum știe orice cercetător sau clinician care a întreprins atribuirea formală a diagnosticului folosind clasificări operaționale, astfel de cazuri pot fi asociate cu o investiție substanțială de timp pentru a lua o decizie fină și echilibrată între două (sau ocazional mai multe) grupe de diagnostic discrete. Se întâmplă frecvent ca diferiți evaluatori să se situeze pe poziții diferite în procesul de luare a unei decizii echilibrate, ceea ce duce la o împărțire a diagnosticelor și, în cele din urmă, la un acord asupra unui consens, dar deseori și la un alt acord asupra faptului că este vorba de un „caz dificil” și că singura categorie aleasă nu face dreptate în raport cu complexitatea cazului. În schimb, abordarea dimensională a BADDS oferă o schemă care poate reflecta faptul că diferitele evaluări ale unor astfel de cazuri sunt relativ apropiate pe scara cantitativă. Un exemplu este oferit de un caz luat în considerare în cadrul exercițiului formal de fiabilitate, în care subiectul a experimentat mai multe episoade depresive majore severe (dar nu incapacitante) și, de asemenea, episoade subhipomaniacale recurente ușoare. Dintre cei 7 evaluatori, 4 au pus un diagnostic de tulburare bipolară DSMIV, nespecificată altfel (consensul) și 3 un diagnostic de tulburare depresivă majoră recurentă. În schimb, evaluările dimensionale au fost foarte asemănătoare între toți evaluatorii (mediile pentru acei evaluatori care au pus diagnosticul de Tulburare bipolară nespecificată în alt mod: M 27,3; D 70,3; P 0; I alb; medii pentru acei evaluatori care au pus diagnosticul de Depresie majoră recurentă: M 23; D 74,7; P 0; I gol).
Scopul principal în dezvoltarea BADDS a fost acela de a-l utiliza ca un adjuvant pentru a descrie mai bine unele caracteristici cheie ale cazurilor și de a oferi un mecanism simplu pentru selectarea cazurilor pe baza acestor caracteristici. BADDS a fost deja utilizat în cadrul unor studii bazate pe familie pentru a investiga asemănarea intrafamilială pentru experiența de manie și psihoză de-a lungul vieții, precum și pentru a investiga relația dintre fumat și psihoză în tulburarea bipolară . În prezent, utilizăm BADDS pentru a explora corelațiile genotip-fenotip în contextul studiilor genetice clasice și moleculare ale unor eșantioane mari de pacienți cu psihoză funcțională și tulburări de dispoziție.
Există mai multe limitări în utilizarea BADDS, dintre care majoritatea sunt comune altor proceduri de diagnosticare de-a lungul vieții. Prima, și cea mai evidentă, este că evaluările sunt în întregime dependente de calitatea datelor. Datele slabe vor duce în mod inevitabil la evaluări dimensionale slabe, precum și la diagnostice categoriale slabe. Este esențial ca, ori de câte ori este posibil, să se utilizeze mai multe surse de date care să ofere o descriere adecvată a experienței de psihopatologie a unui individ de-a lungul vieții (nu doar unul sau două episoade reprezentative). Ca pentru orice tip de evaluare, este de așteptat ca datele slabe să afecteze atât validitatea, cât și fiabilitatea evaluărilor. În al doilea rând, ratingurile pot reflecta doar ceea ce se știe despre experiența de viață a psihopatologiei până în momentul în care se fac ratingurile. În lumina unor noi episoade de boală, scorurile pe dimensiunile M și D pot crește; cele pe dimensiunile P și I pot crește sau scădea. În al treilea rând, sunt necesare judecăți subiective în integrarea surselor multiple de date și în potrivirea datelor cu criteriile din cadrul ghidurilor. În contextul abordărilor noastre actuale de clasificare psihiatrică, acest lucru este inevitabil. Trebuie să se facă în continuare judecăți cu privire la intervalul pentru o clasificare – acest lucru poate fi echivalent cu formularea unei judecăți categoriale, cu excepția faptului că diferitele categorii se află în contiguitate una cu cealaltă pe o dimensiune ordonată. În al patrulea rând, există caracteristici ale bolii de spectru bipolar pe care BADDS nu a fost conceput pentru a le surprinde – printre exemple se numără prezența și amploarea ciclurilor rapide și amploarea episoadelor mixte (deși dacă toate episoadele maniacale sunt mixte, acest lucru este indicat în BADDS prin adăugarea unui calificativ „m” la dimensiunea M – a se vedea orientările de clasificare din apendicele A). Este posibil ca dimensiuni suplimentare să fie adăugate pentru a surprinde caracteristici suplimentare. În al cincilea rând, BADDS nu a fost dezvoltat pentru a fi utilizat în populația generală. A fost conceput pentru a fi utilizat în populațiile clinice care ar putea conține pacienți cu diagnostice de spectru bipolar. Dimensiunile au semnificația de a oferi o măsură ordonată a domeniilor specifice ale psihopatologiei. Distribuțiile rămân să fie testate în populațiile non-clinice, dar cu siguranță nu vor fi conforme cu distribuția normală. În al șaselea rând, pentru dimensiunile M și D există un efect de plafon în sensul că aceste dimensiuni nu permit discriminarea între persoanele care au mai mult de 11 episoade de manie incapacitantă, respectiv depresie. Cu toate acestea, în practică, pentru populațiile de pacienți pe care le-am studiat, relativ puțini pacienți au un scor M = 100 sau D = 100. În al șaptelea rând, BADDS este relativ slabă la caracterizarea cazurilor în care majoritatea episoadelor se află la un nivel de severitate mai mic decât cel mai sever.
Justificarea noastră pentru dezvoltarea BADSS a fost că nu exista deja o scală dimensională care să abordeze în mod adecvat problemele (1) – (7) discutate în secțiunea de context. Cu toate acestea, mai mulți cercetători au descris abordări relevante pentru evaluarea dimensională a psihopatologiei, inclusiv a caracteristicilor bipolare. Depue a descris o scală cantitativă pentru depistarea tulburărilor bipolare și unipolare în cadrul unei populații universitare non-clinice . Acesta a derivat o dimensiune bipolară și una unipolară dintr-o versiune modificată a Inventarului general de comportament și s-a concentrat pe depistarea psihopatologiei afective la capătul mai blând al spectrului. Brockington și colegii săi au descris o procedură complexă de evaluare psihopatologică de-a lungul vieții, care include un program detaliat de interviuri și o analiză a notelor de caz (care durează 9 ore pentru fiecare pacient) și produce scoruri sumare de-a lungul vieții pe 30 de scale care acoperă o gamă largă de psihopatologie . O abordare populară a evaluării psihopatologiei pe toată durata vieții pentru psihoza funcțională este oferită de OPCRIT, o listă de verificare computerizată de 92 de itemi care include simptome pe o serie de domenii, inclusiv simptome psihotice pozitive, negative și dezorganizate, variabile de curs, simptome depresive și simptome maniacale . OPCRIT poate fi utilizat într-o varietate de moduri, dar a fost dezvoltat în primul rând ca un sistem de diagnosticare. Acesta performează cel mai bine pentru tulburările din spectrul schizofreniei, deși poate fi utilizat în mod satisfăcător în diagnosticarea tulburării bipolare . Cu toate acestea, OPCRIT nu oferă o măsură dimensională a severității sau a frecvenței/duratei domeniilor psihopatologiei și, în forma sa nemodificată, este mult mai puțin satisfăcător pentru utilizarea în cazul tulburărilor care au un curs predominant episodic. Cu toate acestea, în cadrul acestor constrângeri, OPCRIT a fost utilizat de mai multe grupuri pentru investigarea structurilor factoriale ale seturilor de pacienți cu boli psihotice funcționale ]. Mai multe grupuri care lucrează la genetica psihozei au descris abordări dimensionale care se concentrează asupra domeniilor psihotice ale psihopatologiei. Maziade et al au examinat evaluările pe parcursul vieții ale dimensiunilor simptomelor psihotice la pacienții cu schizofrenie și tulburare bipolară . Nu a existat o acoperire a simptomelor dispoziției și evaluările s-au limitat la simptomele predominante în episoadele acute și la simptomele predominante „între” episoade. Kendler și colab. au folosit judecata clinică pentru a face evaluări pe o scară de 4 puncte care reflectau severitatea și durata pentru fiecare dintre cele 9 simptome și 2 variabile de evoluție care includeau simptome depresive și simptome maniacale. Levinson și colegii au descris recent o scală a dimensiunii pe durata vieții pentru a fi utilizată în cercetarea psihozei, Lifetime Dimensions of Psychosis Scale (LDPS). Aceasta a fost dezvoltată în contextul studiilor genetico-familiale ale schizofreniei și motivată de câteva dintre aceleași preocupări și obiective care ne-au motivat în dezvoltarea BADDS. Evaluările se fac pe o scală de 39 de itemi care reflectă severitatea (pe o scală de 5 puncte) și durata (pe o scală de 5 puncte) pentru apariția pe parcursul vieții a unei serii de trăsături psihotice care cuprind domenii pozitive, bizare, negative și dezorganizate, plus sindroame depresive și maniacale. Ca și în cazul abordării adoptate de Maziade și Kendler, LDPS se concentrează pe tulburările din spectrul schizofreniei și pe o evoluție cronică. Se acordă relativ puțină atenție psihopatologiei mai ușoare a dispoziției, cursului episodic și relației dintre dispoziția și simptomatologia psihotică. Toate acestea sunt aspecte de importanță cheie pentru studiul bolilor din spectrul bipolar și reprezintă un punct central al BADDS.
O altă abordare utilă în caracterizarea tulburărilor episodice, cum ar fi tulburarea bipolară, este metoda graficului de viață, care oferă o reprezentare vizuală schematică a bolii folosind o linie a timpului pe care sunt trasate evenimentele cheie, episoadele de boală și tratamentele din timpul vieții unui individ. Considerăm că aceasta este o componentă neprețuită a propriilor noastre evaluări, dar, în general, este necesar ca informațiile cantitative și calitative despre tipul, frecvența și gravitatea bolii să fie extrase din graficul de viață pentru a fi utilizate în cercetare sau în mediul clinic. În mod clar, BADDS nu oferă întreaga bogăție a descrierii individuale a metodei fișei de viață, dar este conceput pentru a surprinde unele dintre caracteristicile importante ale experienței de boală pe parcursul vieții unui individ.
În cele din urmă, este important să subliniem că BADDS este un sistem dimensional dezvoltat pe baza datelor existente despre nosologia tulburărilor din spectrul bipolar pentru a oferi o descriere a domeniilor recunoscute ca fiind importante în clasificare. Aceasta este o abordare complet diferită de cea a cercetătorilor care au întreprins analize factoriale ale simptomelor în timpul episoadelor acute de boală psihotică funcțională – în general, identificând factori sau clustere care reprezintă caracteristicile episoadelor (manie, depresie etc.) ]
.