Anevrism rupt de sinus de Valsalva asociat cu regurgitare aortică cauzată exclusiv de efectul hemodinamic

Abstract

Descriem un caz de anevrism rupt de sinus de Valsalva (RSVA) cu regurgitare aortică (RA) moderată, care s-a dezvoltat în a doua zi de la internare. RA a fost cauzată exclusiv de un efect hemodinamic, în care fluxul sanguin de șunt prin locul de ruptură a îndepărtat cuspidul aortic drept de la închidere. Mecanismul patologic al RA a fost clar vizualizat prin ecocardiografie transesofagiană (ETE) intraoperatorie, iar RA a fost rezolvată cu succes după simpla închidere a RSVA fără nicio procedură suplimentară la nivelul valvei aortice.

1 Introducere

Anevrismele rupte ale sinusului lui Valsalva (RSVA) sunt adesea asociate cu regurgitarea valvei aortice (RA). Descriem un caz rar de RSVA, în care pacientul a dezvoltat brusc o RA severă deoarece cuspidul aortic drept a fost fixat în poziție deschisă prin fluxul de șunt prin RSVA.

2 Cazul

O femeie în vârstă de 31 de ani a fost trimisă la institutul nostru din cauza insuficienței cardiace congestive. Cu o lună înainte de internare, ea a născut primul ei copil pe cale transvaginală fără complicații. Trei săptămâni mai târziu, ea a dezvoltat tuse și palpitații. Starea ei funcțională era de clasa II a Asociației cardiace din New York (NYHA). La admitere, ea avea un suflu continuu de grad 4/6, laud, cu un fior asociat la nivelul celui de-al treilea spațiu intercostal stâng. Venele jugulare interne erau dilatate. Radiografia toracică a evidențiat cardiomegalie moderată și vascularizație pulmonară crescută. Ecocardiografia transtoracică (ETT) a evidențiat un anevrism al sinusului de Valsalva provenit din sinusul coronarian drept, care se rupsese în atriul drept. Septul ventricular era intact și AR nu s-a prezentat în acest moment. Cateterizarea cardiacă a evidențiat un șunt aortocardiac și un Qp/Qs de 1,53. Aortografia nu a evidențiat, de asemenea, RA. A doua zi după internare, pacientul a dezvoltat o RA severă, care a fost detectată prin studiul TTE la patul pacientului, și a fost efectuată o intervenție chirurgicală urgentă.

Ecocardiografia transesofagiană (ETE) intraoperatorie efectuată imediat după inducerea anesteziei generale a evidențiat o RA severă cauzată de fluxul de șunt care trăgea cuspidul coronarian drept în poziție deschisă în timpul diastolei (Fig. 1 ). A fost efectuată o sternotomie mediană și a fost instituit un bypass cardiopulmonar cu hipotermie tapidă (32,5°C). S-a utilizat cardioplegia retrogradă continuă cu sânge rece în timpul stopului cardiac. Au fost efectuate atât atriotomia cât și aortotomia dreaptă. Anevrismul a creat o deformare de tip „windsock” care pornea din sinusul coronarian drept și intra în atriul drept adiacent inelului tricuspid. Diametrul maxim al anevrismului era de 8 mm, iar orificiul său era îngust și țesutul era suficient de stabil pentru a permite închiderea directă. Anevrismul rupt a fost extirpat și închis la nivelul orificiului cu sutură continuă directă, întărită cu suturi de saltea cu gaj. Nu a existat nicio distorsiune a sinusului coronarian drept. S-a obținut o coaptare excelentă a trei cuspide aortice fără nicio procedură adjuvantă. ETE după înțărcarea de la bypassul cardiopulmonar a arătat rezolvarea completă a RA. Pacientul a avut o evoluție fără evenimente și a fost externat în a 14-a zi postoperatorie. După 2 ani de urmărire, nu a fost detectat niciun murmur.

3 Discuție

Anomaliile și incompetența valvei aortice sunt frecvente la pacienții cu RASV și uneori au influențe asupra prognosticului acesteia. În seriile raportate, incidența RA este de 25-45% . Defectul septal ventricular (DSV) asociat este recunoscut la 60-92% dintre pacienți și este un factor predispozant pentru RA . Atunci când există DSV subarterială coexistentă, cuspidele aortice prolapsate cu lipsa țesuturilor de susținere determină RA. În plus față de acest prolaps anatomic al cuspidului aortic, un al doilea mecanism este efectul Bernoulli în timpul sistolei, care tinde să tragă cuspidul aferent în DSV . Similar acestui mecanism, fluxul de șunt prin locul de ruptură al sinusului de Valsalva a tras cuspidul valvei articulare și în diastole . La pacientul nostru, am descoperit în mod neașteptat o RA severă a doua zi după internare, care nu exista în ziua precedentă. ETE intraoperator a vizualizat cu siguranță că cuspidul coronarian drept al valvei aortice a fost tras în poziție deschisă de către fluxul sanguin prin RASV în timpul diastolei (Fig. 1), rezultând o RA severă, cu excepția câtorva bătăi în care cuspidele aortice prezentau o bună coaptare. Prin urmare, RA la pacientul nostru a apărut cel mai probabil doar prin mecanismul hemodinamic. Este posibil ca fluxul de șunt să fi crescut rezultând în dezvoltarea RA, deși nu există dovezi de creștere a fluxului de șunt.

În ceea ce privește abordarea chirurgicală pentru corectarea RSVA, există trei metode diferite. Se poate face doar prin intermediul camerei cardiace în care se rupe anevrismul . În unele cazuri, doar abordarea transaortică ar putea fi suficientă . Cu toate acestea, pentru a realiza o reparație adecvată, se pare că o abordare combinată atât prin rădăcina aortică, cât și prin camera implicată este favorizată de mai mulți chirurgi . Această abordare permite investigarea cuspizilor și a inelului aortic și are ca rezultat o reparație adecvată și evitarea lezării cuspizilor sau a ostiumului coronarian.

Dacă RA asociată este ușoară, este posibil să nu fie necesară nicio intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu RA moderată sau severă necesită intervenție chirurgicală. RA care rezultă din prolapsul de cuspide asociat cu VSD poate fi reparat prin corecția RSVA și VSD sau valvuloplastie . În cazul în care cuspidele sunt foarte deformate de unele modificări secundare, este necesară înlocuirea valvei aortice . Nu este obișnuit ca închiderea RSVA singură să realizeze repararea completă a RA moderate.

În concluzie, am experimentat un caz de RSVA cu RA dezvoltată în mod neașteptat prin mecanismul hemodinamic exclusiv. Am reparat cu succes RSVA rezultând în rezolvarea RA asociată fără nicio procedură suplimentară. ETE intraoperator și abordarea chirurgicală combinată atât prin camera implicată, cât și prin aortotomie au fost utile pentru a evalua fiziopatologia și, de asemenea, finalizarea procedurii chirurgicale.

,

,

,

,

,

.

,

,

, vol. I, nr. 1.

(pg.

–

)

,

.

,

,

, vol. I, nr. 1.

(pg.

–

)

,

,

,

.

,

,

, vol.

(pag.

–

)

,

,

,

.

,

,

, vol. I, nr. 1, București.

(pg.

–

)

,

,

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

.

,

,

, vol. II.

(pg.

–

)

.

,

,

, vol.

(pag.

–

) Naka

,

,

,

,

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

) .