REV (Lecompte) procedure: Hvor meget bedre end Rastelli-operationen?

I en interessant artikel, der for nylig blev offentliggjort i EJCTS , sammenligner Lee og kolleger deres resultater med Rastelli-operationen og REV-proceduren (af forfatterne benævnt “Lecompte-procedure”) for patienter med transposition af de store arterier, ventrikelseptumdefekt og obstruktion af venstre ventrikulær udstrømningskanal (TGA, VSD, LVOTO). Senere resultater var signifikant forskellige i de to kirurgiske grupper: reoperationer for obstruktion af højre/venstre ventrikulær udstrømningskanal (RVOTO, LVOTO) var hyppigere i Rastelli-gruppen, således at andelen af reoperationsfrihed var 40 % for Rastelli-gruppen og 96 % for REV-gruppen. Andre institutioner, som havde mulighed for at anvende begge disse procedurer, rapporterede lignende data .

Og selv om forfatternes resultater er fremragende, er deres forekomst af reoperation for RVOTO i REV-gruppen på en måde overraskende: fem ud af 24 overlevende, eller 21%, i et gennemsnitligt opfølgningsinterval på 5,9 år. Forfatterne anvendte hverken Lecompte-manøvre eller aortisk kile-resektion; den indfødte pulmonalarteriestamme (PAT) kunne anastomoseres direkte til den øverste del af den højre ventrikulotomi blot ved at dissekere de pulmonale grene bredt. Denne holdning er tidligere blevet rapporteret .

Dr Lecompte anbefalede altid at resektere en generøs kileportion af den ascenderende aorta for at undgå overdreven trækkraft på den reponerede pulmonale konfluens . Hvad skal man så forvente, hvis den pulmonale konfluens efterlades bag den ascenderende aorta? Den øvre ventrikulotomi kan godt være inden for rækkevidde af den oprindelige PAT, men anastomosen vil efter min mening forårsage unødig trækkraft, “elastikbåndseffekt” og reduktion af diameteren af begge lungegrene, afhængigt af hvilken side af aorta der er valgt til selve anastomosen.

REV adskiller sig i dette aspekt i høj grad fra Arterial Switch Operation (ASO) : stedet for PAT-reimplantation er ikke en anden semilunær ventilring, men en højre ventrikulotomi, hvis øvre grænse er dikteret af aortaklappens position. Forfatterens parallel mellem disse to teknikker forekommer mig uhensigtsmæssig.

Forfatterne anfører, at Vouhé og medarbejdere , som anvendte den anteriore flytning af PAT, fandt en forekomst af RVOTO svarende til deres (seks patienter, 26%) ved 55 måneders gennemsnitlig opfølgning. Faktisk var Vouhè’s definition af residuel obstruktion ret bred (≫25mmHg RV-PA gradient), kun to af hans patienter (5,7%) krævede reoperation. I Lecomptes serie blev 18 af 117 langtidsoverlevende patienter (15 %) reopereret på grund af RVOTO i et gennemsnitligt opfølgningsinterval på 7,6 år.

Forfatterne hævder, at årsagen til obstruktionen var forkalkning af monokuspklappen. Dette kan meget vel være en medvirkende faktor, men jeg spekulerer på, om den rumlige placering af de store arterier har mere at gøre med den forhøjede forekomst af RVOTO.

Sammenfattende skal forfatterne lykønskes med deres interessante analyse af Rastelli- og REV-procedurerne. Jeg spekulerer på, om de overlegne sene resultater med REV-proceduren ikke kunne have været endnu tydeligere, hvis Lee og medarbejdere havde holdt sig strengt til Lecomptes beskrivelse af denne geniale procedure.