Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy (RALP) som det foretrukne kirurgiske indgreb ved lokaliseret prostatakræft har ført til en fortsat forfining og udvikling af teknikken i et forsøg på at forbedre de onkologiske og funktionelle resultater. Retzius-rummet, opkaldt efter den svenske anatom Anders Retzius (1796-1860), er det retropubiske rum i det præperitoneale område, bag fascia transversalis og foran peritoneum, som rummer vigtige kar og nerver, der indgår i urinkontinensmekanismen. Konventionel RALP (Con-RALP) kræver adgang til dette rum, hvilket potentielt kan forstyrre disse vitale anatomiske strukturer, der bidrager til urininkontinens.
I 2010 beskrev Galfano et al. Retzius sparing Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy (RS-RALP) gennem Douglas-rummet, hvorved integriteten af de strukturer, der er involveret i kontinensmekanismen, bevares.1 De påståede fordele ved den Retzius-besparende tilgang var den tidlige genoprettelse af kontinens og erektil funktion. Der har imidlertid været rejst bekymring over høje kirurgiske positive marginrater med RS-RALP.2
Vores gennemgang og metaanalyse vurderer kritisk den eksisterende litteratur for at sammenligne onkologiske og funktionelle resultater mellem Con-RALP og RS-RALP. Vores gennemgang blev udført i overensstemmelse med The Cochrane Guidelines og Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Der blev søgt i databaserne PubMed/MEDLINE og Cochrane Central Register of Controlled Trials – CENTRAL (i Cochrane Library – Issue 1, 2018). GRADE-metoden blev anvendt til at vurdere kvaliteten af evidensen.
Vi fandt, at RS-RALP var forbundet med bedre tidlige kontinensrater (≤1 måned) (RR1,72, 95 % CI 1,27, 2,32, p-0,0005) og efter 3 måneder (RR1,39, 95 % CI 1,03, 1,88, p-0,03). På baggrund af evidensen fra denne gennemgang giver RS-RALP en fordel ved tidlig genopretning af kontinens. Endvidere er kontinens efter seks måneder ens mellem de to kohorter på statistisk grundlag; RS-RALP-kohorten har dog konsekvent en højere andel af kontinentale patienter i de enkelte tidsrammer, hvilket sandsynligvis har en vis klinisk relevans. Ud over at forbedre patientens livskvalitet vil tidlig og overlegen kontinens med RS-RALP sandsynligvis have en positiv økonomisk indvirkning på den enkelte patient og de globale sundhedstjenester. Med den tidligere genopretning af inkontinens og det sandsynlige behov for et lavere antal bindemidler vil de individuelle omkostninger pr. tilfælde sandsynligvis falde med en RS-RALP. Med den lavere andel af patienter, der er inkontinente med RS-RALP, er det desuden sandsynligt, at antallet af patienter, der går videre til inkontinenskorrigerende kirurgi, også vil reducere omkostningerne yderligere.
RS-RALP ændrede ikke T2 PSM-raterne (RR 1,67, 95 % CI 0,91, 3,06, p-0,10) og T3 PSM-raterne (RR 1,08, 95 % CI 0,68, 1,70, p=0,75). Også den biokemiske frie overlevelse på kort sigt synes at være ens mellem de to metoder. Vi fandt også en tendens til lavere positive kirurgiske marginer med Con-RALP, men dette var ikke statistisk signifikant forskelligt fra RS-RALP-raterne. Interessant nok viste vores analyser en tendens til relativt højere PSM-rater med RS-RALP-kohorte for T2-tilfælde (16,3 % vs. 9,3 %) end for T3-tilfælde (39 % vs. 34,5 %). Dette svarer til andre undersøgelser, der også har vist PSM-forskelle mellem T2- og T3-sygdom, selv mellem forskellige kirurgiske modaliteter (åben, laparoskopisk og robotprostatektomi).3 Dermed postuleres det, at T3 PSM overvejende er en funktion af tumorbiologi, og T2 PSM er mere relateret til kirurg og teknik. Det er mere sandsynligt, at patienter med positive marginer og højrisikopatologi vil blive overvejet til adjuverende/salvage strålebehandling. Det er derfor vigtigt, at denne gruppe af patienter opnår tidlig kontinens for at sikre rettidig postoperativ strålebehandling, og derfor kan RS-RARP give en yderligere fordel i denne henseende. Mens de fleste forfattere således har fokuseret på at udvikle RS-RARP ved lav og intermediær prostatakræft, kan dens rolle i optimering af tidlig kontinens for de højrisikopatienter, der har brug for postoperativ strålebehandling, være meget værdifuld.
Den største begrænsning i vores gennemgang er den ikke-randomiserede karakter af størstedelen af de inkluderede undersøgelser, hvilket afspejles i kvaliteten af evidensen ved GRADE-klassificering. Desuden er det umuligt at standardisere for heterogene teknikker og ekspertise hos de enkelte kirurger i den forreste tilgang. De fleste RALP-kirurger er bedre bekendt med den forreste teknik, hvilket kan bidrage til større indlæringskurveeffekter i RS-RALP-kohorten; derfor undervurderes fordelene ved RS-RARP med hensyn til kontinens sandsynligvis heri. Vi har forsøgt at imødegå nogle af disse begrænsninger ved at anvende skræddersyet vurdering af risiko for bias for de ikke-randomiserede undersøgelser
RS-RALP synes at have tidligere kontinensgenoprettelse sammenlignet med Con-RALP, hvilket ikke kommer med en betydelig onkologisk omkostning. Der var en tendens til højere PSM-rater med RS-RALP, dog ikke statistisk signifikant. Denne tendens var mindre udtalt med T3-sygdom. De onkologiske resultater på længere sigt og genvindingsrater for erektil funktion ved denne fremgangsmåde er fortsat uklare. Indlæringskurverne for RS-RALP skal defineres for at sikre en bred anvendelse af metoden.
Skrevet af: Ankur Mukherjee, BMedSci, MBChB, MRCS, Department of Urology, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Det Forenede Kongerige; Prasanna Sooriakumaran, MD, PhD, FRCSUrol, FEBUB, Nuffield Department of Surgical Sciences, University of Oxford, Oxford, Det Forenede Kongerige; Bhavan P Rai, MBBS, MRCS, MSc, FRCS(Urol), RCSEng Senior Fellowship in Robotic Surgery, Department of Urology, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Det Forenede Kongerige.
1. Galfano A, Ascione A, Grimaldi S, Petralia G, Strada E, Bocciardi AM. En ny anatomisk tilgang til robotassisteret laparoskopisk prostatektomi: En gennemførlighedsundersøgelse for fuldstændig intrafascial kirurgi. European Urology 2010 September 2010;58(3):457-461.
2. Stonier T, Simson N, Davis J, Challacombe B. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy (RS-RARP) vs standard RARP: it’s time for critical appraisal. BJU Int 2018 Jun 29
3. Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, Seshadri-Kreaden U, Hebert AE, Wiklund P. Positive Surgical Margin and Perioperative Complication Rates of Primary Surgical Treatments for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Retropubic, Laparoscopic, and Robotic Prostatectomy. European Urology 2012 July 2012;62(1):1-15
Læs resuméet