O diagnóstico e a gestão de uma suspeita de infecção da córnea pode ser muito semelhante à entrada de um labirinto: Você não tem um mapa para o seu destino e muitos caminhos promissores se transformam em becos sem saída decepcionantes. Você não precisa se perder em meio a uma miríade de detalhes da história e do exame do paciente, entretanto. Neste artigo, os especialistas em córnea detalham como eles diagnosticam e tratam as úlceras da córnea, na esperança de lhe dar uma direção muito necessária na sua busca por uma cura.
Fatores Decididores
– História. “A primeira, segunda, terceira e quarta pergunta mais importante a fazer é: ‘Você usa lentes de contato? ” diz Sadeer Hannush, médico, cirurgião do serviço de córnea do Wills Eye Hospital e diretor médico do Lions Eye Bank of Delaware Valley. “O uso de lentes de contato é a causa mais comum de ceratite infecciosa. Se o paciente disser: ‘Sim’, você pode então tentar identificar uma quebra no protocolo de tratamento com lentes de contato, fazendo perguntas como: ‘Você dorme nelas? Está a limpá-las correctamente? Você nada nelas? “
Christopher Rapuano, MD, diretor da córnea do Wills Eye Hospital
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Uma grande úlcera córnea central de fungos Scedosporium com um pequeno hipopion. Note as bordas irregulares do infiltrado.
serviço, acrescenta que o banho em lentes de contato também não é tão bom assim, embora alguns pacientes o façam. “Eu também pergunto, ‘Quantos anos tem a lente de contato que você coloca no olho? “O Dr. Rapuano diz. “Ainda esta manhã vi um paciente que estava dormindo com as mesmas lentes de contato há três meses seguidos”
Se o paciente não usa lentes de contato, há outros caminhos a serem explorados na história. “Nesse caso, procure por outras causas, como trauma de uma unha de criança, uma escova de rímel ou trabalhar debaixo de um carro”, observa o Dr. Hannush. Os médicos também observam que um tipo particular de lesão pode levar a um certo tipo de organismo a entrar na córnea. Uma lesão de uma planta ou de um animal, ou de algo que causou um corpo estranho do chão a ser jogado no olho do paciente estão muitas vezes por trás de infecções fúngicas, e a exposição à água doce é um fator de risco para Acanthamoeba. Além disso, pergunte sobre a cirurgia anterior, já que tanto os procedimentos de catarata como os refrativos são fatores predisponentes às infecções da córnea.
Outra parte importante da história, pelo menos do ponto de vista de um especialista em córnea, é se o paciente já foi tratado com algo para a condição. “Alguns pacientes estão tomando antibióticos – às vezes antibióticos fortificados – antifúngicos, antiameóbios ou antivirais”, diz o Dr. Rapuano. “Alguns pacientes entram em todos eles! O médico que os encaminhou atirou-lhes a farmácia toda, na esperança de que algo funcionasse”. O Dr. Rapuano acrescenta que ele também se concentra em quando os sintomas começaram. “Se os sintomas começaram há um dia, isso me dá um diagnóstico diferencial diferente do que se fosse há uma semana ou um mês”, diz ele.
– Exame. Bennie H. Jeng, MD, presidente do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Faculdade de Medicina da Universidade de Maryland, diz que é importante confirmar inicialmente que você está de fato lidando com uma infecção. “Primeiro, ao examinar o paciente, determine se ele parece infeccioso ou não”, diz o Dr. Jeng. “Às vezes um infiltrado estéril pode parecer uma infecção, quando na verdade é apenas uma inflamação na córnea. Um oftalmologista pode ver infiltrados estéreis relacionados com lentes de contato que aparecem na periferia devido a coisas como roupa de contato e hipoxia. O desafio, então, é entender bem os fatores de risco, e estar confortável o suficiente com a aparência clínica, para saber quando um infiltrado é provavelmente inflamatório, e tratá-lo com esteróides, e não apenas com antibióticos”.
O nível de acuidade visual também é importante. “Se é 20/20 e o paciente tem uma pequena úlcera periférica, não estou tão preocupado como estaria se fosse movimento de mão com uma grande úlcera central”, diz o Dr. Rapuano. “Como estão as pálpebras? As pálpebras têm úlceras? O paciente tinha telhas
Uma pequena e profunda úlcera corneana que causou uma perfuração da córnea central. As estrias que irradiam da úlcera indicam um envolvimento profundo ou mesmo perfuração.
recentemente? As pálpebras fecham correctamente? Se não fecham, isto pode levar a problemas devido à exposição. Na lâmpada de fenda, tenha uma ideia do tamanho, densidade e localização da úlcera. Se estiver no meio da córnea, isso é mais preocupante do que se estiver na periferia. Avalie a quantidade de inflamação na córnea e a sua espessura. Se for uma úlcera ruim que está consumindo 95% da córnea e está prestes a perfurar, isso a coloca em uma categoria diferente de um pequeno infiltrado periférico sem ulceração que não está afinando a córnea. A seguir, procure por inflamação no próprio olho; existem muitas células da câmara anterior? O paciente tem um hipopiono? Além disso, verifique a pressão intra-ocular. Quando há muita inflamação, a PIO é muito provavelmente muito alta e precisa ser controlada”.
O Dr. Hannush diz que se a úlcera é ameaçadora para a visão, o oftalmologista geral quase sempre indicará o paciente “porque o padrão de cuidados para uma úlcera ameaçadora para a visão é o culto, e a maioria dos oftalmologistas gerais não estão equipados para a cultura”. “Muitas vezes vemos a ceratite recorrente do vírus do herpes simplex manifestada no estroma como um processo imunológico, e na verdade é tratada com esteróides”. No entanto, digamos que não pensamos que seja viral, mas é mais como uma bactéria ou fungo clássico. Existem certas características que nos podem apontar numa direcção ou noutra. Por exemplo, os livros escolares dirão que uma infiltração de penas com lesões de satélite e uma placa no endotélio é um fungo, e em muitos casos é. No entanto, pode ser bacteriano.
“O estado do paciente também é uma pista”, observa ele. “Por exemplo, digamos que alguém que está tomando antibióticos tópicos crônicos e esteróides desenvolve uma infecção: Este olho está num estado imunocomprometido local, e a infecção pode ser fúngica. O ambiente onde você pratica também é um fator. Por exemplo, no nordeste dos EUA ou no norte da Califórnia, é incomum encontrarmos um fungo, e muitas vezes há alguma razão específica para isso quando o fazemos, como um paciente que toma esteróides crônicos ou que é imunocomprometido de alguma forma. Nesses casos, pensaríamos mais na linha da Candida ou de uma infecção por levedura. Se você estiver em Miami, porém, onde está quente e úmido, os oftalmologistas vêem mais fungos, então eles têm que ter uma maior suspeita por isso, e o fungo geralmente não é a levedura indolente, mas sim a variedade filamentosa mais agressiva”
Dr. Rapuano diz que Acanthamoeba pode causar descobertas específicas se você souber o que procurar. “Na história, os pacientes costumam dizer que isso já acontece há semanas”, diz ele. “Eles podem ter
Cola de tecido cianoacrilato foi usada para tratar a úlcera perfurada na imagem anterior, depois da qual foi colocada uma ligadura de lentes de contato macias. Pequenas bolhas de ar podem ser vistas sob a lente de contacto.
já foi tratado para a infecção por herpes, porque o Acanthamoeba se assemelha a ele. Além disso, frequentemente têm uma quantidade extrema de dor, bem desproporcionada com os achados clínicos e o exame. Nesses casos, farei as culturas, mas também enviarei alguns espécimes para o laboratório de patologia para procurar cistos de Acanthamoeba no epitélio”
– Culturas e manejo. Os especialistas em córnea dizem que a próxima decisão, para eles, seria se cultivar o organismo, e para o o oftalmologista abrangente, se encaminhar o paciente para o culto. O Dr. Rapuano explica como ele aborda a questão. “Coisas que me empurram para a cultura: quanto mais central ela é; quanto maior ela é; quanto mais ulcerada ela é – todas essas coisas pioram e mais provável que eu a cultive”, ele explica. “Além disso, eu a cultivarei se houver uma história incomum que me faça suspeitar de fungos ou Acanthamoeba”. Em termos de tamanho da úlcera, se ela tem menos de 2 mm de diâmetro, eu tendo a não cultivar”. Se for maior do que isso, tenho tendência para a cultura. Esta é uma diretriz, no entanto, e não absoluta”
Dr. Hannush reconhece que o oftalmologista geral geralmente não está preparado para a cultura, e normalmente inicia o paciente com um antibiótico de amplo espectro. A maioria usa uma fluoroquinolona de quarta geração”, diz ele, “ou um medicamento de largo espectro muito bom, o Politrim, que é trimetoprim e polimixina”. A trimetoprim é uma droga muito boa com cobertura de gram-positivo, especialmente para MRSA. A polimixina é uma droga gram-negativa decente, mas não é ótima. A moxifloxacina era a mais popular porque tinha uma boa cobertura grama positiva e negativa. A Gatifloxacina provavelmente tem uma cobertura pseudomonas um pouco melhor. Obviamente, se você está preocupado com uma úlcera relacionada a lenços de contato, então a pseudomonas é a número um na sua lista até prova em contrário. Para pseudomonas, se você não estiver dando antibióticos fortificados, considere gatifloxacina, ciprofloxacina e tobramicina”.
Dr. Hannush diz que o especialista em córnea também vai seguir este curso para pacientes sem antibióticos tópicos já a bordo e para os quais a úlcera não é ameaçadora para a visão. Se houver uma reação de câmara anterior significativa, hipoponia ou uma úlcera próxima ao eixo visual, ele diz que os especialistas em córnea irão raspar, cultivar e iniciar o paciente com antibióticos fortificados. “Os antibióticos fortificados normalmente são a tobramicina 14 mg/cc e a cefazolina 15 mg/cc ou a vancomicina 25 mg/cc”, ele observa. “Todos esses três produtos precisam ser preparados por um farmacêutico composto”
Protocolos de tratamento podem variar. “Vou prescrever os medicamentos para uso a cada meia hora enquanto estou acordado e a cada duas horas durante a noite”, diz o Dr. Hannush. “Eu nunca o faço a cada hora durante a noite, porque deixa os pacientes totalmente exaustos. Também tento separar o tempo das gotas para que não se lavem um ao outro.” O Dr. Hannush então vê o paciente após um ou dois dias. “O primeiro sinal de recuperação é uma diminuição da dor”, explica ele. “Isto pode ocorrer mesmo quando a úlcera não parece estar melhor. Depois disso, o próximo sinal é a reepitelização e a resolução do hipopótamo. O hipopiono primeiro se organiza – o que significa que não é mais líquido. Não se vê um nível para ele, mas em vez disso parece apenas uma massa no ângulo inferior. Eventualmente, o infiltrado corneal começa a dissolver-se.”
Se as culturas fossem feitas, os sub-especialistas dizem que vão ajustar os medicamentos com base nos resultados da cultura para uma eficácia máxima. “Se se provar que é fúngico, vamos mudar os medicamentos significativamente”, diz o Dr. Rapuano. “Eles recebem natamicina se for fusarium, embora muitas farmácias não a transportem, por isso nem sempre é fácil de encontrar. Se for Candida, você normalmente pode colocá-los em uma gota composta de anfotericina. Se os espécimes no laboratório de patologia derem positivo para Acanthamoeba, ou se eu tiver uma alta suspeita de Acanthamoeba, vou começar com Brolene e Baquacil, especialmente compostos.”
Especialistas em patologia também notam que os esteróides podem desempenhar um papel no tratamento de algumas úlceras, embora tenham de ser usados com cuidado. “Após alguns dias, se a infecção estiver sob controle, sabemos o que estamos tratando e o paciente está com os antibióticos apropriados, você pode pensar em iniciar algumas gotas de esteróides”, diz ele. “Os esteróides são uma espada de dois gumes, no entanto, em pacientes com infecções. Nós não os usamos cedo para Acanthamoeba ou fungo. Nas infecções bacterianas, no entanto, alguns podem responder bem se houver muita inflamação, já que pode melhorar com o uso criterioso de esteróides. Os pacientes com esteróides têm de ser seguidos de muito perto e é necessário parar os esteróides se parecer que estão a piorar as coisas. Quando começar a usar os esteróides, se os usar de todo, depende do paciente. Pode ser de dois ou três dias a uma semana após o tratamento da infecção. Para esta aplicação, usaremos frequentemente Lotemax ou Pred Forte t.i.d. ou q.i.d. e veremos como eles se comportam”.
No decorrer das próximas uma a três semanas, o Dr. Rapuano irá lentamente diminuir os medicamentos e adicionar uma pomada nocturna para substituir as gotas administradas durante a noite. “Vamos começar uma pomada noturna como gentamicina, ciprofloxacina, poliesporina ou similares e depois diminuir lentamente os medicamentos durante o dia”, diz ele. “Vamos parar a gota de esteróides também, uma vez que a inflamação melhore, e vamos a partir daí”
Casos difíceis
Em alguns casos, os organismos se mostram difíceis de matar ou as feridas não cicatrizam. Aqui está como responder.
– Troque de drogas. O Dr. Hannush diz que, em alguns casos, o organismo pode ser diferente do que você esperava inicialmente. “Se, por exemplo, o paciente toma tobramicina/vancomicina fortificada e não há resposta, você tem que refazer a raspagem e a cultura”, diz ele. “Acabei de ter um caso como este. Raspei e suspeitei de uma úlcera fúngica, por isso comecei empiricamente a tomar voriconazol tópico 1% e ele começou a melhorar”.
– Transplantes de emergência. “Se não estão a melhorar, podes recultá-los”, diz o Dr. Rapuano. “Ou você pode determinar que é muito profundo e não está aparecendo em cultura, então você pode fazer uma biópsia: desça de um terço a metade da espessura da córnea com um soco e envie metade para patologia e metade para o laboratório de cultura.
“Se forem perfurados”, continua o Dr. Rapuano, “e parece que é apenas uma pequena perfuração na córnea, você pode usar um pouco de cola para selar a perfuração se você acha que a infecção está melhorando”. Muitas vezes, porém, você tem que fazer um transplante de emergência ou ‘quente'”. Ele diz que esses transplantes podem ser pequenos se a perfuração for pequena e na periferia, mas muitas vezes eles precisam ser grandes, já que são frequentemente usados para grandes úlceras centrais. Também é melhor não esperar muito para fazer isso, já que a úlcera cresce com o tempo. “Estes transplantes têm uma taxa de sucesso bastante boa para resolver a infecção, mas muitas vezes ficam nublados e precisam ser repetidos seis a 12 meses depois”, diz ele.
– Ferida não cicatrizante. O Dr. Rapuano diz que, em alguns raros casos, ele é capaz de matar o organismo na córnea, mas a infecção causou tantos danos ao tecido que a superfície está tendo dificuldade de cicatrização. “Quando tivermos tratado a infecção e parecer que está a melhorar, mas o arranhão da córnea não está a cicatrizar bem, vamos usar a membrana amniótica”, diz ele. As opções para isso incluem membrana criopreservada, como ProKera, e membrana desidratada, como AmbioDisk, OculoMatrix, BioDOptix ou Aril. “Usar a membrana é muito simples”, diz o Dr. Rapuano. “Não há uma grande curva de aprendizagem. Alguns médicos colam-nos, outros suturam-nos e outros usam várias camadas.” REVISÃO
Dr. Rapuano consultou para Allergan, Bausch + Lomb e Bio-Tissue. Os Drs. Hannush e Jeng não têm interesse financeiro em nenhum produto discutido no artigo.