Visão geral da Diretriz ACC/AHA de 2013 sobre o Tratamento do Colesterol no Sangue para Reduzir o Risco Cardiovascular Aterosclerótico em Adultos

A recentemente publicada 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults publicada pela American Heart Association (AHA) e pelo American College of Cardiology (ACC) muda o paradigma de tratamento para o tratamento do colesterol . Com base em uma revisão rigorosa e sistemática de ensaios clínicos aleatórios e controlados (ECR), a nova diretriz não visa mais os níveis de colesterol LDL. As novas recomendações agora se concentram no tratamento do colesterol para reduzir o risco de doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). A abordagem da diretriz de 2013 é consistente com o relatório de 2011 do Institute of Medicine (IOM) sobre diretrizes confiáveis. Somente dados de TCR de terapias medicamentosas para redução do colesterol com resultados cardiovasculares, ou meta-análises desses TCRs, foram considerados. As ECTs são a avaliação mais objetiva dos benefícios da redução de eventos cardiovasculares e efeitos adversos que podem ser usados para guiar a prática clínica. O esforço das diretrizes de colesterol foi apoiado pelos grupos de trabalho de estilo de vida e avaliação de risco, que empreenderam um processo igualmente rigoroso para desenvolver suas recomendações baseadas em evidências .

Recomendações

Porque o foco é no tratamento baseado em evidências do colesterol para reduzir o risco de ASCVD em adultos, as recomendações enfatizam a terapia com estatina. Um corpo muito grande de evidências de múltiplas populações está disponível para as estatinas, com menos evidências disponíveis para a terapia com medicamentos nãoestatais para redução do risco de ASCVD.

– Um estilo de vida saudável é a base para a redução do risco de ASCVD

Os RCTs foram realizados no contexto de conselhos de estilo de vida saudável. A adesão a longo prazo a hábitos de estilo de vida saudável e o controle de outros fatores de risco de ASCVD é um componente essencial dos esforços de redução do risco de ASCVD. O painel de colesterol endossou as recomendações da Diretriz AHA/ACC de 2013 sobre Gerenciamento do Estilo de Vida para Redução do Risco Cardiovascular.

– Usar a terapia com estatina para reduzir o risco de ASCVD naqueles com maior probabilidade de se beneficiar

As fortes evidências de TCAR suportam um benefício líquido da terapia com estatina em indivíduos com ASCVD clínica (prevenção secundária), e em três grupos de indivíduos sem ASCVD clínica (prevenção primária), idade ≥21 anos com LDL-C ≥190 mg/dl, diabetes com 40-75 anos ou ≥7,5% risco de ASCVD de 10 anos com LDL-C 70-189 mg/dl. Evidências moderadas apoiam o uso de uma estatina para prevenção primária naqueles com 5-<7,5% risco de ASCVD a 10 anos com LDL-C 70-189 mg/dl. A terapia com estatina também pode ser considerada naqueles que não cumprem estes critérios se outras indicações de risco aumentado de ASCVD estiverem presentes. Para aqueles em que uma decisão baseada em risco não é clara, um LDL-C ≥160 mg/dl, história familiar de ASCVD prematura (parentes masculinos de primeiro grau antes dos 55 anos de idade ou parentes femininos antes dos 65 anos de idade), alto risco de ASCVD ao longo da vida, cálcio coronariano elevado, PCR de alta sensibilidade ≥2 mg/l ou um índice tornozelo-braquial <0,9 pode indicar risco aumentado de ASCVD. As estatinas não devem ser rotineiramente iniciadas em indivíduos com insuficiência cardíaca classe II-IV da New York Heart Association (NYHA), ou naqueles que recebem hemodiálise de manutenção devido à falta de um benefício de redução de risco ASCVD.

– As estatinas são seguras em indivíduos adequadamente selecionados quando adequadamente monitorados

As estatinas têm um excelente registro de segurança em TCR, e não há mais razão para monitorar transaminases hepáticas ou creatina-cinase, a menos que clinicamente indicado devido a sintomas. Em geral, as ETRs inscreveram indivíduos que não apresentavam condições cormórbidas graves. Os participantes do estudo foram monitorizados regularmente para segurança e eficácia (ver mais sobre monitorização na secção “Não titulem a terapia com medicamentos que reduzem o colesterol para metas de colesterol LDL ou não”). A intensidade da estatina (ver secção ‘Escolha a intensidade apropriada da terapia com estatina para reduzir o risco de ASCVD’) deve ser ajustada em indivíduos com risco aumentado de efeitos adversos da estatina (idade >75 anos, histórico de intolerância à estatina, ou outras características ou terapia medicamentosa que possam influenciar a segurança da estatina).

Os sintomas musculares são comuns, mas não necessariamente relacionados com o uso de estatina. A relação dos sintomas musculares ou outros com a terapia com estatina deve ser estabelecida através da descontinuação da estatina e, em seguida, rechaçando com a dose original ou inferior da mesma ou de uma estatina diferente. Miopatia grave relacionada à estatina (com elevação da creatina cinase), rabdomiólise e acidente vascular cerebral hemorrágico são raros.

As estatinas aumentam modestamente o risco de diabetes, mas o benefício da redução do risco ASCVD excede o risco de diabetes em todos os indivíduos, exceto os de menor risco. A triagem para diabetes deve ocorrer de acordo com as diretrizes atuais para diabetes. Hábitos de vida saudáveis devem ser encorajados em todos os pacientes.

– Uma discussão clínico-paciente antes do início da estatina é importante, especialmente na prevenção primária de baixo risco

A estimativa de risco de ASCVD a 10 anos é o primeiro passo para avaliar o potencial de um benefício de redução do risco de ASCVD com a terapia com estatina usada para a prevenção primária (2013 Prevention Guidelines Tools CV Risk Calculator using the Pooled Cohort Equations can be found at ). As Equações de Coorte Combinadas devem ser usadas para estimar o risco em mulheres e homens brancos e afro-americanos que não estão recebendo terapia com estatina e que têm um LDL-C <190 mg/dl. Nas pessoas com diabetes, o risco de ASCVD a 10 anos pode agora ser estimado usando as novas equações, e pode informar a escolha da intensidade da estatina. Não estime o risco de 10 anos naqueles com ASCVD clínica ou com colesterol LDL ≥190 mg/dl porque todos esses adultos ≥21 anos de idade devem receber terapia com estatina.

Após a estimativa do risco de 10 anos de ASCVD, o clínico e o paciente devem então iniciar uma discussão sobre o potencial para um benefício de redução do risco de ASCVD com base na estimativa do risco de 10 anos de ASCVD e outros fatores observados na seção “Use a terapia com estatina para reduzir o risco de ASCVD naqueles com maior probabilidade de benefício”, efeitos adversos, interações medicamentosas e preferências do paciente ao decidir se deve iniciar a terapia com estatina. A discussão também oferece a oportunidade de abordar hábitos de vida saudáveis e o controle de outros fatores de risco. Após 75 anos de idade, há menos evidências para prevenção primária e as decisões devem ser individualizadas nesta faixa etária.

– Escolha a intensidade apropriada da terapia com estatina para reduzir o risco de ASCVD

Estatinas de alta intensidade com LDL-C menor por ≥50% (atorvastatina 40-80 ou rosuvastatina 20-40 mg). As estatinas de intensidade moderada reduzem o colesterol LDL em 30-<50% (atorvastatina 10-20, fluvastatina 80, lovastatina 40, pitvastatina 2-4, pravastatina 40, rosuvastatina 5-10 ou sinvastatina 20-40 mg). Atorvastatina 80, rosuvastatina 20, atorvastatina 10, lovastatina 40, pravastatina 40 e sinvastatina 20-40 mg foram avaliados nos TCR com benefício de redução de evento ASCVD. Em um estudo, a atorvastatina 80 mg foi reduzida para 40 mg se os sintomas ocorressem. Na prevenção secundária, fortes evidências apóiam o uso de terapia com estatina de alta intensidade para indivíduos com ASCVD clínica que tenham ≤75 anos de idade, a menos que haja condições que influenciem a segurança. Evidências fortes também apóiam o uso de terapia com estatinas de intensidade moderada em indivíduos com diabetes com idade >75 anos, ou se houver preocupações de segurança para terapia com estatinas de alta intensidade.

Na prevenção primária, evidências fortes apóiam o uso de estatinas de intensidade moderada em indivíduos com diabetes com idade entre 40-75 anos e naqueles com risco ASCVD de 10 anos ≥7.5%. Evidências moderadas suportam o uso de estatinas de alta intensidade apenas naqueles com ≥7,5% risco de ASCVD a 10 anos (com ou sem diabetes) e estatinas de intensidade moderada naqueles com 5 a <7,5% risco de ASCVD a 10 anos e LDL-C 70-189 mg/dl. As estatinas de alta intensidade devem ser utilizadas naqueles com colesterol LDL ≥190 mg/dl; a adição de terapia nãoestatística pode ser considerada quando os níveis de colesterol LDL permanecem inaceitavelmente elevados (ver secção “Monitorizar regularmente a aderência & segurança, incluindo a medição do colesterol LDL”).

– Não titule a terapia com medicamentos que reduzem o colesterol para metas específicas de colesterol LDL ou não-colesterol LDL

Porque os TCLE até o momento utilizaram doses fixas de estatina e/ou medicamentos nãoestatais, não há evidências suficientes para recomendar a titulação para metas específicas de colesterol LDL ou não-colesterol LDL. O uso de tais objetivos tem o potencial de resultar em terapia inadequada. Por exemplo, um paciente com DCVC clínica pode ter um colesterol LDL <100 mg/dl em pravastin 10 mg diários, mas esta intensidade de terapia com estatina fornece menos do que a terapia ideal para a prevenção de DCVC. Ou, um paciente pode ter um colesterol LDL de 105 mg/dl em uma estatina de alta intensidade. Não há evidências de que a adição de uma terapia com estatina de nãoestatina a uma terapia com alta (ou mesmo moderada) intensidade reduza ainda mais o risco de ASCVD, nem há evidências de que tal abordagem tenha uma margem aceitável de segurança.

– Monitorar regularmente a aderência & segurança, incluindo a medição do colesterol LDL-C

Todos os TCLE avaliaram regularmente a aderência e segurança do medicamento. Uma visita de acompanhamento deve ser realizada dentro de 4-12 semanas após o início da estatina ou mudanças na terapia, e deve incluir um painel lipídico de jejum e avaliação da aderência e segurança. A redução percentual do colesterol LDL consistente com a intensidade da estatina pode fornecer um guia para a resposta antecipada à terapia: cerca de ≥50% para uma estatina de alta intensidade, ou cerca de 30-50% para uma estatina de intensidade moderada. Quando o CLDL básico é desconhecido, nota-se que um CLDL <100 mg/dl foi alcançado pela maioria dos participantes que receberam uma estatina de alta intensidade. A redução percentual ou nível de colesterol LDL nunca deve ser usada como medida de desempenho.

Se ocorrer uma resposta menos esperada, deve ser encorajada uma melhor aderência ao estilo de vida e à terapia medicamentosa, e/ou a terapia com estatina pode ser aumentada. Excluir causas secundárias de hipercolesterolemia se indicadas (as causas mais comuns são ganho de peso ou obesidade, alta ingestão de gordura saturada ou trans, hipotireoidismo, obstrução biliar ou gravidez).

Naqueles que recebem a terapia com estatina maximamente tolerada, mas ainda têm uma resposta inaceitável à terapia, a adição de uma terapia semestatinas pode ser considerada em indivíduos de alto risco se os benefícios da redução do risco ASCVD forem considerados para superar o risco aumentado de efeitos adversos. Indivíduos de alto risco incluem aqueles com ASCVD clínica, LDL-C ≥190 mg/dl ou diabetes com 40-75 anos e LDL-C 70-189 mg/dl.

Após um estilo de vida estável e um regime de terapia medicamentosa ter sido estabelecido, o acompanhamento deve ocorrer em intervalos de 3-12 meses.

Sumário

A diretriz de colesterol ACC/AHA de 2013 fornece uma abordagem abrangente e baseada em evidências para reduzir o risco de ASCVD. Como em todas as orientações, estas recomendações requerem a consideração do potencial benefício líquido para cada paciente, com base nas suas características e preferências únicas.