Abstract
Introdução. O tratamento cirúrgico dos defeitos de infravermelhos é um procedimento invasivo, requerendo frequentemente o uso de material adjuvante, como enxertos ou produtos biológicos, o que consome muito tempo e está associado a gastos e morbidade para o paciente. Lasers em regeneração periodontal têm sido relatados na literatura, sendo que cada comprimento de onda tem benefícios potenciais através de diferentes interações laser-tissue. O objetivo desta série de casos foi avaliar a eficácia de um novo protocolo de duplo comprimento de onda no manejo de defeitos de infravermelho. Materiais e Métodos. 32 defeitos (um em cada paciente) foram tratados com desbridamento ultra-sônico, seguido de aplicação sem flapless de Erbium, Chromium:Yttrium, Scandium, Gallium, Garnet (Er,Cr:YSGG) laser (comprimento de onda 2780 nm), e aplicação final de laser de diodo (comprimento de onda 940 nm). As profundidades de bolso (PD) foram medidas após 6 meses e as radiografias repetidas após um ano. Resultados. A DP média basal foi de 8,8mm (variação 6-15mm) e 6 meses depois foi de 2,4mm (variação 2-4mm), sendo a redução média da DP de 6,4 ± 1,7mm (variação 3-12mm). Houve um ganho significativo na altura óssea linear relativa (extensão apical do osso), com média percentual de preenchimento ósseo de 39,7 ± 41,2% e 53% dos locais apresentando pelo menos 40% de preenchimento ósseo. Conclusão. Os resultados comparam favoravelmente com a cirurgia tradicional e requerem maior validação através de ensaios clínicos controlados aleatoriamente.
1. Introdução
O tratamento bem sucedido das bolsas periodontais associadas a defeitos de infravermelho através de tratamento não cirúrgico isolado é uma modalidade de tratamento imprevisível. O melhor resultado desse tratamento seria a resolução completa das bolsas e, idealmente, com a formação de novas fixações. Para conseguir isto de forma previsível, foram desenvolvidas várias técnicas cirúrgicas regenerativas, juntamente com a utilização de uma multiplicidade de materiais osteocondutores ou osteoindutores regenerativos. A nova formação de pinos é, de outra forma, um resultado inconsistente após o tratamento não cirúrgico sozinho, embora possa acontecer espontaneamente, particularmente nos casos em que os defeitos são profundos e estreitos.
Os lasers em terapia periodontal, tanto cirúrgica como não cirúrgica, estão se tornando mais comuns, mas a base de evidências ainda é altamente controversa. Geralmente, o padrão de pesquisa tem sido pobre e inconsistente, tornando um consenso geral difícil de ser alcançado. Os “lasers” têm sido agrupados na literatura, em vez de olhar para cada comprimento de onda e suas potenciais interações teciduais, de modo que os benefícios de certos comprimentos de onda são freqüentemente diluídos em revisões sistemáticas, e as conclusões devem ser tomadas com cautela, aceitando as limitações do baixo número de estudos e inconsistências nos protocolos e metodologia.
Diferentes tipos de lasers foram propostos como alternativas ou agregados à terapia periodontal cirúrgica convencional, Nd:YAG , Er:YAG , Er,Cr:YSGG , e lasers de diodo, e demonstraram uso efetivo na regeneração ou pelo menos alguma evidência radiográfica de preenchimento ósseo.
Cada tem diferentes mecanismos de acção, sendo que os lasers Erbium não penetram tão profundamente e são menos bactericidas, mas seguros para uso em superfícies radiculares e ósseas, enquanto que os diodos e os lasers Nd:YAG têm maior potencial para causar danos térmicos na superfície radicular e óssea, mas penetram mais profundamente com um efeito mais fotobiomodulador. A energia laser pode ser fornecida através de finas fibras flexíveis ou pontas, para locais na bolsa periodontal que a instrumentação convencional é menos capaz de alcançar .
Apesar de uma prática especializada, o autor já tinha relatado anteriormente os resultados do preenchimento ósseo usando um protocolo desenvolvido apenas com o laser Er,Cr:YSGG . Portanto, o objetivo desta série de casos retrospectivos foi avaliar a eficácia do uso de uma abordagem de duplo comprimento de onda com o laser Er,Cr:YSGG (2780 nm) e laser de diodo mais penetrante (940 nm) como coadjuvante da terapia não-cirúrgica convencional, na resolução de bolsas periodontais associadas a defeitos de infra-bono, que na maioria dos casos podem ter requerido cirurgia regenerativa ou óssea com retalhos para tratar efetivamente.
2. Materiais e Métodos
Patientes foram diagnosticados na consulta com periodontia crônica ou periodontite agressiva, com base na Classificação Internacional de 1999 para Doenças e Condições Periodontais. Radiografias periapicais de boca inteira foram feitas nesse estágio e o planejamento de tratamento relacionado ao risco foi recomendado.
Todos os pacientes foram tratados pelo mesmo operador, com uma combinação de instrumentação convencional de superfície radicular, seguida por Er,Cr:YSGG e, em seguida, aplicação de laser de diodo. O procedimento é mostrado nas Figuras 1(a)-1(j). A anestesia local foi administrada em todos os locais afetados pela bolsa. O anestésico utilizado foi 2% de solução de cloridrato de lignocaína com 1 : 80000 adrenalina e foi administrado como uma combinação de infiltrações vestibulares e palatinas e/ou bloqueios dentários inferiores, para obter anestesia dentária completa e de tecidos moles. O desbridamento supra e subgengival foi então realizado usando pontas de escamação ultra-sônica de ângulos variados (Dentsply Cavitron, insertos FSI 100, FSI SLI 10 L, e 10 R). Em seguida, a energia do laser foi aplicada.
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Esta foi realizada pela primeira vez utilizando uma ponta periodontal de zircônia de queima radial de 14 mm, 500 mícrons (Biolase, Irvine California, RFPT5). As configurações utilizadas foram potência 1,5 W, freqüência 30 Hz, 50% de água, 40% de ar e modo H (pulso curto 60 μs). A ponta foi inserida na base da bolsa e mantida em um ângulo paralelo ao eixo longo da raiz e do revestimento epitelial, tanto quanto possível. Uma vez tocado o osso, foi retirado levemente e constantemente movido verticalmente (apicocoronal), para cima e para baixo da bolsa, e lado a lado (vestibulolingual ou mesiodistal, dependendo da localização da bolsa), com movimentos lentos e suaves de varredura. Isto foi continuado até que não se visse mais depósitos de tecido de granulação saindo da bolsa. Uma cureta periodontal foi então utilizada raspando-a ao longo das paredes ósseas do defeito, para remover quaisquer pedaços finais de tecido de granulação. A ponta laser foi então reinserida e movida lentamente e angulada desta vez primeiro paralelamente à superfície da raiz e depois em direcção a todo o osso que rodeava a raiz, agora que o tecido de granulação tinha sido removido, tendo como objectivo o contacto energético com todos os tecidos duros (osso e superfície da raiz). A ponta do laser foi passada suavemente ao longo do osso circundante, uma vez que com este tipo de laser e ponta existe um certo grau de tacto. Finalmente, a ponta foi executada fora da bolsa, paralelamente ao tecido, para perturbar o epitélio ao redor do dente, por uma distância da margem gengival equivalente à profundidade da bolsa.
Se o sangramento foi excessivo após o procedimento, foi aplicada pressão com gaze umedecida em água nos tecidos até que o sangramento parasse.
Próximo o laser de diodo 940 nm foi usado fora da bolsa, segurando a peça de mão de contorno na margem gengival por um período de 20 segundos, tanto bucal como lingual, a uma potência de 1,4 W. Isto foi equivalente a uma dose de 5 J/cm2.
Patientes foram aconselhados a começar a escovar normalmente no dia seguinte e a usar escovas interdentais de tamanho apropriado. Nenhum antibiótico ou ajuste oclusal foi realizado em nenhum desses casos.
Reavaliação periodontal consistindo de profundidade de bolsa, sangramento na sonda e mobilidade foi realizada aos 2 meses e 6 meses, e radiografias periapicais (técnica paralela com suportes) foram repetidas naqueles locais que estavam associados a defeitos de infrabônus, com um mínimo de 12 meses após o tratamento.
Antes e depois das radiografias de cada local da infravermelha foram colocados aleatoriamente lado a lado sobre um fundo negro de visão. As radiografias foram avaliadas quanto à altura óssea linear relativa por um examinador independente e cego (RW), medindo o comprimento radicular desde a CEJ até o ápice, a CEJ até a extensão coronal da altura óssea (COR) na superfície radicular, e a CEJ até a extensão mais apical do osso na superfície radicular (API) (como mostrado na Figura 2). As medidas do IFA e COR foram divididas pelo comprimento total da raiz para calcular a altura relativa apical e coronal linear do osso.
3. Resultados
Não foram relatados efeitos adversos após o tratamento e, embora não tenha sido utilizada escala análoga visual, houve relato anedótico de pouca ou nenhuma necessidade de analgésicos no pós-operatório na maioria dos casos e nenhuma infecção pós-operatória que necessitasse de antibióticos, e aqueles pacientes que tiveram cirurgia convencional previamente realizada relataram uma experiência muito mais “agradável”.
Trinta e dois locais associados a defeitos infrabólicos, de 32 pacientes, foram incluídos na análise. 22 eram do sexo feminino e 10 do masculino, com média de idade de 56,7 ± 10,7 anos (variação de 32-79 anos). Destes, 3 dos pacientes eram fumantes. A profundidade média da bolsa basal (DP) foi de 8,8 mm (variação de 6-15 mm). A profundidade média da bolsa 6 meses após o tratamento foi de 2,4mm (variação de 2-4mm), e a redução média da DP foi de 6,4 ± 1,7mm (variação de 3-12mm). A profundidade máxima da bolsa após 6 meses foi de 4 mm. Os resultados para cada local são mostrados com mais detalhes na Figura 3.
Não houve alteração significativa na altura do osso supracrestal. Entretanto, houve um ganho significativo na altura relativa do osso linear (extensão apical do osso) em todos os locais. A média percentual de preenchimento ósseo foi de 39,7 ± 41,2%, com 53% dos locais apresentando pelo menos 40% de preenchimento ósseo nos defeitos infraósseos. Esses resultados são mostrados na Figura 4. Alguns dos casos clínicos são mostrados na Figura 5.
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4. Discussão
Os resultados observados nesta série de casos comparam muito favoravelmente com outras terapias regenerativas cirúrgicas e sugerem que esta técnica minimamente invasiva com o uso adjunto de dois comprimentos de onda laser é uma modalidade de tratamento eficaz para o manejo dos defeitos de infravermelho. Cada comprimento de onda do laser tem uma interação tecidual diferente, e assim os benefícios potenciais do uso de dois comprimentos de onda do laser juntos podem ser maiores que um sozinho.
As pontas radiais de queima são ideais para o uso em bolsas periodontais devido à sua capacidade de disparar a energia do laser lateralmente sobre a superfície da raiz e também sobre o revestimento da bolsa. Ao fazê-lo, eles são eficazes na remoção do biofilme da superfície da raiz sem causar danos térmicos ou mecânicos e, ao mesmo tempo, são capazes de abloquear tecido mole e ter um efeito bactericida.
O comprimento de onda Er,Cr:YSGG (2780 nm) está próximo do pico do coeficiente de absorção de água; portanto, a absorção da energia ocorre rapidamente, resultando na evaporação da água, ablação microexplosiva, e redução da acumulação de calor. O elevado coeficiente de absorção da frequência da luz pelos lipopolissacáridos confere-lhe o seu efeito bactericida, tendo-se verificado um efeito bactericida significativo tanto em P. gingivalis como em A. actinomycetemcomitans, ambos agentes patogénicos periopatogénicos. Pode ser usado com segurança na terapia de bolsa periodontal e tem sido afirmado na literatura para proporcionar uma experiência mais confortável ao paciente, com menos complicações pós-operatórias, e uma cicatrização mais rápida da ferida . Alguns estudos chegaram ao ponto de concluir que o uso deste comprimento de onda do laser pode ser uma alternativa adequada ao desbridamento convencional de retalho aberto no manejo de bolsas profundas e pacientes com periodontite crônica avançada. Entretanto, a literatura ainda está na infância e a maioria das revisões sistemáticas que consideraram esse comprimento de onda concluiu que não existem estudos ou consistência suficientes entre eles para concluir que o tratamento a laser é de alguma forma superior à terapia periodontal convencional.
Besidas com efeito bactericida, remoção de biofilme, camada de esfregaço, endotoxina e cálculo, e capacidade de remover tecido de granulação, o Er,Cr:YSGG também modifica a superfície radicular de forma a ser mais favorável para a fixação de fibroblastos e componentes sanguíneos, em comparação com as superfícies radiculares escalonadas (ultra-sônicas ou instrumentadas à mão). A remoção do epitélio externo talvez esteja agindo de forma semelhante a uma membrana periodontal, retardando o crescimento das células epiteliais e permitindo mais tempo para a formação de uma fixação do tecido conjuntivo, o que leva cinco vezes mais tempo. De fato, alguns estudos com animais usando o laser de CO2 na remoção do epitélio externo demonstraram evidências histológicas de regeneração periodontal. A ação do laser sobre o osso, com consequente sangramento, também promove a liberação de citocinas estimuladoras e fatores de crescimento, que podem ter desempenhado um papel no crescimento ósseo resultante visto nestes casos.
Em recentes estudos de regeneração periodontal tem sido dada grande ênfase à importância da estabilidade da ferida e, de fato, o uso de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas tem mostrado resultar em resultados regenerativos equivalentes mesmo sem a aplicação de enxertos e outros materiais regenerativos . No uso do laser aqui descrito, o desbridamento e a remoção do tecido de granulação são realizados sem palha, o que pode resultar em equivalência às técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, assumindo o desbridamento adequado da ferida. Yukna et al. 2007 e Nevins et al. 2012 demonstraram evidências histológicas de regeneração usando lasers Nd:YAG, sendo uma parte importante do protocolo a obtenção de um coágulo de sangue e estabilidade da ferida.
Lasers de diodo são conhecidos por terem um efeito bactericida, particularmente em patógenos periodontais pigmentados . No entanto, o tempo, aplicação e dose utilizados nestes casos permitiram mais um potencial efeito bioestimulante devido à sua penetração mais profunda do que os lasers Erbium, com muito pouco, ou nenhum, aumento de temperatura . Possíveis mecanismos celulares estimulados pelo uso do laser de diodo desta forma e com esta dosagem incluem estimulação das células-tronco do ligamento periodontal; estimulação dos fibroblastos; e diferenciação das células osteoblastos. A estimulação e regulação da citocina auxilia na regeneração e reduz a inflamação. Sadighi 2012 mostrou que a terapia com laser de baixo nível resultou em benefícios adicionais para o enxerto ósseo sozinho em defeitos de infrabossomias de 2 e 3 paredes, com regeneração mais rápida, maior redução da profundidade da bolsa, e menos sangramento na sonda. Doğan et al. 2014 também encontraram maiores benefícios clínicos ao combinar GTR com terapia laser de baixo nível, em doses semelhantes às utilizadas neste estudo.
Por isso, a combinação dos dois comprimentos de onda do laser proporciona interacções laser-tissues diferentes, em comparação com a utilização de apenas um comprimento de onda sozinho, o que pode ter sido benéfico nestes casos. O laser Erbium é principalmente de benefício cirúrgico, em tecidos moles, superfície radicular e óssea, juntamente com um efeito bactericida e modificador da superfície radicular que pode desempenhar um papel na cicatrização da ferida; e o diodo tem potencialmente um efeito essencialmente bioestimulador, contribuindo para a regulação das citocinas e desempenhando um papel no processo de cicatrização da ferida. A técnica minimamente invasiva poupa tempo e despesas para o médico e poupa despesas para o paciente, em comparação com o tratamento cirúrgico com retalhos, e evita o uso de materiais de enxerto caros. Os resultados centrados no paciente são considerados como fatores de importância crescente e há uma necessidade significativa de que mais disso seja relatado na literatura. O protocolo produziu resultados previsíveis, como demonstrado pelos resultados observados em um grande número de casos tratados da mesma forma e justifica a incorporação em ensaios clínicos controlados duplamente cegos e randomizados para validação e investigação posterior.
Interesses Concorrentes
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Contribuições dos autores
Professor Francis Hughes, Departamento de Periodontologia, King’s College London Dental Institute, Universidade de Londres, Reino Unido, realizou cálculos de medidas radiográficas e análises estatísticas. A Dra. Reena Wadia, Departamento de Periodontologia, King’s College London Dental Institute, Universidade de Londres, Reino Unido, realizou medições cegas de radiografias.