Descrevemos um novo esquema de classificação dimensional que pode ser usado como um complemento ao diagnóstico categórico convencional, a fim de fornecer uma descrição mais rica de algumas das características básicas da experiência de vida de um indivíduo em psicopatologia relevante para o espectro bipolar. O esquema usa as mesmas fontes de dados que o diagnóstico de vida convencional e é simples de usar ao mesmo tempo que o procedimento convencional. Ele retém várias peças-chave de informação que se perdem no processo de diagnóstico simples. Em particular, evita a perda hierárquica de informação; retém uma medida de severidade; acomoda casos subclínicos. Demonstramos que é simples aprender e incorporar dentro dos procedimentos diagnósticos habituais ao longo da vida para uso por uma série de pesquisadores, incluindo os de formação psiquiátrica e psicológica. Temos demonstrado excelentes níveis de concordância entre os médicos, mesmo com conjuntos de casos diagnósticos desafiadores. Além disso, temos demonstrado que as informações-chave necessárias para decisões diagnósticas corretas de acordo com o DSMIV e CID10 são mantidas dentro das classificações dimensionais.
Nosso grupo e nossos colaboradores têm ampla experiência no uso do BADDS como coadjuvante do diagnóstico operacional convencional e ele faz parte de nossa abordagem de avaliação padrão há mais de 5 anos. Descobrimos que é simples de usar e acrescenta pouco ao tempo necessário para completar o processo de diagnóstico consensual.
Para pesquisadores, como nós, que desejam estabelecer uma medida de “caseness” BADDS pode ser facilmente utilizado para definir limiares – por exemplo, um estudo de mania pode exigir que os casos sejam incluídos apenas para M > 64. Isto permitiria a inclusão de todos os casos com o equivalente a 3 ou mais episódios de mania, independentemente do diagnóstico. Em um estudo da doença psicótica de espectro bipolar pode ser importante distinguir entre os casos em que os traços psicóticos foram uma característica proeminente e recorrente da doença (ao invés de uma característica ocasional relativamente menor). Tais indivíduos poderiam ser selecionados usando o BADDS como tendo P > 50, juntamente com M > 60. O BADDS também pode ser facilmente usado em conjunto com diagnósticos categóricos para seleção de casos.
BADDS foi desenvolvido dentro do contexto de estudos familiares e se presta a fornecer uma descrição substancialmente mais útil da extremidade mais suave (“subclínica”) do espectro bipolar que é freqüentemente encontrada dentro de membros de famílias de probandos com doença bipolar completa. As abordagens categóricas convencionais muitas vezes levam a diagnósticos insatisfatórios, tais como “Nunca doente”, “Grande Desordem Depressiva” ou alguma forma de categoria “Não Especificada de Outra Forma” quando é claro que existe algum grau definido, embora suave, de bipolaridade. No contexto dos estudos familiares é extremamente desperdiçador descartar tais informações quantitativas sobre a presença e extensão das características bipolares e o BADDS fornece uma abordagem simples para fazer um uso simples, mas eficiente de tais dados.
Diretamente relacionado a esta questão, há atualmente um grande interesse em delinear a amplitude e freqüência de expressão do espectro da doença bipolar na população. Pesquisas recentes, defendidas por Akiskal e Angst, fornecem evidências de que muitos casos que têm sido considerados como sendo de “depressão unipolar maior” na verdade têm características e classificações bipolares sutis (ou não tão sutis) que reconhecem várias categorias de bipolaridade mais branda, além das categorias convencionais do DSMIV dos Transtornos Bipolares I e II ]. O BADDS fornece a capacidade de capturar informações sobre este grau mais leve de bipolaridade – uma parte substancial das dimensões M (a faixa de 0 a 39) está disponível para classificação de características hipomaníacas subclínicas.
A abordagem dimensional é particularmente benéfica para casos próximos aos limites diagnósticos. Como qualquer pesquisador ou clínico sabe quem realizou um diagnóstico formal usando classificações operacionais, tais casos podem estar associados a um investimento substancial de tempo, a fim de tomar uma decisão equilibrada entre dois (ou ocasionalmente mais) grupos diagnósticos discretos. É comum que diferentes avaliadores se encontrem em lados diferentes do processo de decisão finamente equilibrado, levando a uma divisão de diagnósticos com eventual acordo sobre um consenso, mas muitas vezes com mais acordo de que se trata de um “caso difícil” e que a única categoria escolhida não faz jus à complexidade do caso. Em contraste, a abordagem dimensional do BADDS fornece um esquema que pode refletir que as diferentes classificações de tais casos são relativamente próximas na escala quantitativa. Um exemplo é dado por um caso considerado no exercício formal de confiabilidade em que o sujeito experimentou vários episódios depressivos graves (mas não incapacitantes) e também episódios sub-hipomaníacos recorrentes leves. Dos 7 avaliadores, 4 fizeram um diagnóstico de Desordem Bipolar DSMIV, Não Especificada de Outra Forma (o consenso) e 3 um diagnóstico de Desordem Depressiva Maior Recorrente. Em contraste, as classificações dimensionais foram muito semelhantes em todos os avaliadores (meios para os avaliadores que fizeram o diagnóstico de Desordem Bipolar Não Especificada de Outra Forma: M 27,3; D 70,3; P 0; I em branco; médias para os avaliadores que fazem o diagnóstico de Depressão Maior Recorrente: M 23; D 74,7; P 0; I em branco).
O objectivo principal no desenvolvimento do BADDS foi usá-lo como um adjunto para melhor descrever algumas características chave dos casos e fornecer um mecanismo simples para a selecção de casos com base nestas características. O BADDS já foi utilizado em estudos familiares para investigar a semelhança intrafamiliar para a experiência de vida de mania e psicose, assim como para investigar a relação entre o tabagismo e a psicose na Desordem Bipolar. Atualmente estamos utilizando o BADDS para explorar correlações genótipo-fenótipo dentro do contexto de estudos genéticos clássicos e moleculares de grandes amostras de pacientes com psicose funcional e transtorno de humor.
Existem várias limitações no uso do BADDS, a maioria das quais são comuns a outros procedimentos diagnósticos ao longo da vida. Primeiro, e mais óbvio, é que as classificações são inteiramente dependentes da qualidade dos dados. Dados pobres levarão inevitavelmente a classificações dimensionais ruins, bem como a diagnósticos categóricos ruins. É essencial que sejam usadas múltiplas fontes de dados sempre que possível que forneçam uma descrição adequada da experiência de vida de um indivíduo em psicopatologia (não apenas um ou dois episódios representativos). Quanto a qualquer tipo de classificação, espera-se que dados pobres afetem tanto a validade quanto a confiabilidade das classificações. Em segundo lugar, as avaliações só podem refletir o que é conhecido da experiência de vida da psicopatologia até o momento em que as avaliações são feitas. À luz de novos episódios de doenças nas dimensões M e D podem aumentar; as dimensões P e I podem aumentar ou diminuir. Em terceiro lugar, são necessários julgamentos subjetivos na integração de múltiplas fontes de dados e na correspondência dos dados com os critérios dentro das diretrizes. No contexto das nossas actuais abordagens da classificação psiquiátrica, isto é inevitável. Os julgamentos ainda devem ser feitos sobre o intervalo para uma classificação – isto pode ser equivalente a fazer um julgamento categórico, exceto que as diferentes categorias são contíguas umas às outras em uma dimensão ordenada. Em quarto lugar, há características da doença do espectro bipolar que o BADDS não foi projetado para capturar – exemplos incluem a presença e a extensão do ciclismo rápido e a extensão dos episódios mistos (embora se todos os episódios maníacos forem mistos, isso é denotado no BADDS pela adição de um qualificador “m” à dimensão M – ver diretrizes de classificação no Apêndice A). É possível adicionar dimensões adicionais para capturar características adicionais. Em quinto lugar, o BADDS não foi desenvolvido para uso na população em geral. Ele foi projetado para uso em populações clínicas com probabilidade de conter pacientes com diagnóstico de espectro bipolar. As dimensões têm significado em fornecer uma medida ordenada de domínios específicos da psicopatologia. As distribuições continuam a ser testadas em populações não-clínicas, mas certamente não estarão de acordo com a distribuição normal. Em sexto lugar, para as dimensões M e D existe um efeito limite, na medida em que estas dimensões não permitem a discriminação entre indivíduos com mais de 11 episódios de mania incapacitante, ou depressão, respectivamente. Na prática, porém, para as populações de pacientes que temos estudado relativamente poucos pacientes pontuam M = 100 ou D = 100. Sétimo, a SDRAB é relativamente pobre na caracterização de casos onde a maioria dos episódios está em um nível de gravidade menor que o mais grave.
Nossa justificativa para o desenvolvimento do SDRAB foi que já não havia uma escala dimensional disponível que abordasse adequadamente as questões (1) – (7) discutidas na seção de fundo. Entretanto, vários pesquisadores descreveram abordagens relevantes para as classificações dimensionais da psicopatologia, incluindo as características bipolares. Depue descreveu uma escala quantitativa para o rastreio de doenças bipolares e unipolares dentro de uma população universitária não-clínica. Isso derivou de uma dimensão bipolar e unipolar a partir de uma versão modificada do Inventário Geral do Comportamento e focalizou a triagem para psicopatologia afetiva no extremo mais brando do espectro. Brockington e colegas descreveram um procedimento complexo para avaliação psicopatológica vitalícia que inclui um cronograma detalhado de entrevistas e revisão de notas de caso (tomando 9 horas por paciente) e produz pontuação resumida vitalícia em 30 escalas cobrindo uma ampla gama de psicopatologias . Uma abordagem popular da avaliação psicopatológica vitalícia para psicose funcional é fornecida pelo OPCRIT, uma lista de verificação de 92 itens baseada em computador que inclui sintomas em vários domínios, incluindo sintomas psicóticos positivos, negativos e desorganizados, variáveis do curso, sintomas depressivos e sintomas maníacos . O OPCRIT pode ser usado de várias maneiras, mas foi desenvolvido principalmente como um sistema de diagnóstico. Ele tem melhor desempenho para distúrbios do espectro da esquizofrenia, embora possa ser usado satisfatoriamente no diagnóstico da Desordem Bipolar . Entretanto, o OPCRIT não fornece uma medida dimensional de gravidade ou freqüência/duração dos domínios da psicopatologia e, em sua forma não modificada, é muito menos satisfatório para uso com transtornos que tenham um curso predominantemente episódico. Entretanto, dentro destas restrições, o OPCRIT tem sido utilizado por vários grupos para investigar estruturas de fatores de conjuntos de pacientes com doenças psicóticas funcionais ]. Vários grupos que trabalham na genética da psicose têm descrito abordagens dimensionais que se concentram nos domínios psicóticos da psicopatologia. Maziade et al. examinaram as dimensões dos sintomas psicóticos em pacientes com esquizofrenia e transtorno bipolar. Não houve cobertura dos sintomas de humor e as avaliações se limitaram a sintomas predominantes em episódios agudos e sintomas predominantes “entre” episódios. Kendler et al utilizaram o julgamento clínico para fazer avaliações em uma escala de 4 pontos que refletiam a gravidade e a duração para cada uma das 9 variáveis de sintomas e 2 variáveis de curso que incluíam sintomas depressivos e sintomas maníacos. Levinson e colegas descreveram recentemente uma escala de dimensão vitalícia para uso em pesquisa de psicose, a Lifetime Dimensions of Psychosis Scale (LDPS). Esta foi desenvolvida no contexto dos estudos genéticos familiares da esquizofrenia e motivada por várias das mesmas preocupações e objectivos que nos motivaram no desenvolvimento da BADDS. As classificações são feitas em uma escala de 39 itens que refletem severidade (em uma escala de 5 pontos) e duração (em uma escala de 5 pontos) para a ocorrência ao longo da vida de uma gama de características psicóticas abrangendo domínios positivos, bizarros, negativos e desorganizados mais síndromes depressivas e maníacas. Assim como na abordagem de Maziade e Kendler, o foco do LDPS são os distúrbios do espectro da esquizofrenia e um curso crônico. Há relativamente pouca atenção à psicopatologia do humor mais ameno, ao curso episódico e à relação entre o humor e a psicomatologia dos sintomas psicóticos. Todas estas são questões de importância fundamental para o estudo das doenças do espectro bipolar e são um foco do BADDS.
Uma outra abordagem útil na caracterização de distúrbios episódicos como o Distúrbio Bipolar é o método do gráfico de vida que fornece uma representação esquemática visual da doença usando uma linha de tempo sobre a qual são marcados eventos-chave, episódios de doença e tratamentos durante a vida de um indivíduo. Consideramos este um componente inestimável de nossas próprias avaliações, mas em geral é necessário que informações quantitativas e qualitativas sobre o tipo, freqüência e gravidade da doença sejam abstraídas da carta de vida para uso em pesquisas ou ambientes clínicos. O BADDS claramente não fornece a riqueza total da descrição individual do método da carta de vida, mas é projetado para capturar algumas das características importantes da experiência de vida de um indivíduo com uma doença.
Finalmente, é importante enfatizar que o BADDS é um sistema dimensional desenvolvido com base em dados existentes sobre a nosologia das doenças do espectro bipolar, a fim de fornecer uma descrição dos domínios reconhecidos como importantes na classificação. Esta é uma abordagem totalmente distinta da dos pesquisadores que realizaram análises fatorial dos sintomas durante episódios agudos de doenças psicóticas funcionais – geralmente identificando fatores ou grupos que representam as características dos episódios (mania, depressão, etc.) ].